产房医院感染管理质量考核评分标准
产房院感质量考核标准
未做到不 得分
7、传染病的产妇或其他需要隔离患者在隔离产 房，术毕对产房的环境、物品和仪器等进行终末消 毒。急诊产妇按隔离病人处理。
方法：查看记录及询问。
3
一项不符 合扣1分
&凡重复使用的手术器械统送供应室集中处 理。
2
一项不符 合扣1分
9、每日对产房各种设备、仪器等物体表面及地面 采用湿式清洁、消毒。
2
未做到不 得分，提 问回答不 上不得分
无 菌 物 品 管 理
1、无菌物品专柜存放，与非无菌物品分开放置。 包布清洁。一次性使用无菌医疗用品存放、使用后 处理符合要求。（必须拆除外包装后方可移入无菌 间）。
方法：实地查看及询问。
3
未做到不 得分
2、各种无菌物品包装标识清晰，包外有火菌日 期、失效日期、灭菌人、锅号、锅次、灭菌物品名 称等，按灭菌日期先后顺序摆放。
方法：实地查看及询问。
2
未做到不 得分
4、流量表用消毒，干燥保存，吸氧装置人 一用。
方法：实地查看及询问。
3
一项不符 合扣1分
5、接产后病人铺的手术巾等用物以及医务人员脱 下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后， 方可离开产房。
方法：实地查看及询问。
3
一项不符 合扣1分
6、外出时更换外出衣、外出鞋。
产房院感质量考核标
准
产房医院感染质量考核评分标准
检查时间：检查人员：得分:
项目
考核内容及考核方法
分 值
评分标准
扣 分
科 室 管 理 培 训
1、科室成立医院感染管理监测小组，有医院感染 计划、总结，有消毒隔离制度，医院感染管理手册 项目填写齐全、规范。
方法：查看《医院感染管理手册》
妇产科医院感染质量控制考核标准
查看资料 未制定、未开展不得 分，不完善酌情扣分
5、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感 4 相关制度、规定及操作流程（流程图要求上墙），并 有效执行。
查看资料及 无制度不得分，不完 现场 善酌情扣分，不合要 求一项扣1分
6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。
3
二、布局要求及入室管理
8
1、产房布局合理，严格划分限制区、半限制区、非 4
6、地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料 去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部 处理后再用拖布拖净。病室内每日定时通风，必要时 空气消毒。
3 查看现场及 不合要求一项扣1分 资料
2
查看现场 一项执行缺陷酌情扣
0.5-1分
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扣分理由
质量考核内容
标准分
七、医疗废物管理
5
医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分类、 5 收集、储存、转运等符合要求，并有记录。胎盘处置 符合要求，有记录。
现场抽查及 一人不合格扣2分， 提问 执行有缺陷，酌情扣 分
查看现场及 执行缺陷一项扣1分 资料
八、将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡 3 葬管理条例》的规定，进行妥善处置。
13、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定进行 3 处置。
检查方法
扣分标准
扣分
查看现场 一项执行缺陷酌情扣 0.5-1分
查看现场 一项执行缺陷酌情扣 0.5-1分
查看现场 一项执行缺陷扣1分
查看现场 一项执行缺陷扣0.5 分
查看现场 一项执行缺陷扣0.5 分
查看现场及 科室违反规定自行处 资料 理不得分，执行缺陷 一项扣1分
10、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室 2 的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。压脉带一人一 用一消毒。 11、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器 2 具必须一人一用一灭菌。各种治疗、护理及换药操作 应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。
产房医院感染管理检查标准
1.查看医疗废物处置。
2.查看交接记录。
1.不符合要求扣1分/项。
质控人员：总分：实得分:落实率：
项目
标准要求
分值
检查方法
扣分标准
组织制度
1.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施，有符合医院感染预防与控制的工作流程。
10
查资料
现场考核工作流程
无制度不得分
流程不符合要求扣1分
科室
布局
1.按照国家颁布的科室建设规范分区合理，标识清楚。
3.一次性医疗用品一人一用，不得重复使用。
4.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性使用的小包装碘酒、酒精，注明开启时间，开启后使用有效期为7天；可复用碘酒、酒精盛装容器每周更换消毒2次；醇类速干手消毒剂30天更换一次。
5.静脉用开启药液有效期≤2h,其他无菌用水开启有效期≤24h。
10
1.现场提问。
2.查看执行情况。
1. 回答不完善扣2 分/人次。
2.不符合要求扣1分/人次。
无菌技术操作
1.操作时衣帽整洁，操作前要洗手、戴口罩。
2.严格遵守无菌操作技术规范。
3.无菌物品严格一人一用一灭菌。
4.使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。
15
现场查看。
不符合要求扣1分/项。
15
1.查看检测结果与记录
2.现场测试浓度
3.查看监测、分析资料
1.无监测资料不得分。
2.结果缺一项或不合格扣1分。
3.无总结分析扣2分。
消毒
隔离
1.工作人员进入分娩区更衣，换鞋，戴工作帽及口罩，出产房穿外出衣及换鞋。医护人员面、颈、手部感染者不得进入分娩室。
某医院各科室医院感染管理质量考核标准
丰镇市医院临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、科室医院感染管理小组成员职责明确51、一人职责不明确扣1分2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
2、无培训考核记录扣2分3、建立科室院感文档①医院相关部门发布与院感有关的文件②院感管理质量分析、持续改进措施等。
3、一项不健全扣1分手卫生4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格104、一项不合格扣1分5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。
连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。
（洗手、手消毒按六步洗手法）5、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
56、一项不符合扣1分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。
7、一人次考核不合格扣1分8、掌握并执行“标准预防”。
8、一项不符合扣1分物品器械消毒管理9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。
一次性医疗用品严禁复用。
259、发现一件过期物品扣3分10、消毒剂的浓度、配制方法正确。
10、不符合要求扣1分11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。
11、未监测，未记录各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
12、一项不符合要求扣1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
13、一项不符合要求扣1分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。
湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。
体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。
17、一项不符合要求扣1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。
产科产房医院感染质量考核评分标准
1.实地查看、随机抽考。 2.设施一项不符合要求扣2分； 3.操作一人不符合要求扣3分;
3.分娩区：无菌毛巾、免洗快速手消毒
剂配备、使用符合要求。
3
1.发现医院感染病例及时上报。
2.加强多重耐药菌监测和报告。
医院感染 监测（5 分）
3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并 按规定时间上报，配合相关部门调查、 控制。 4.积极开展或参与各项监测。
5.严格分级管理合理应用抗菌药物，并
进行必要的病原学检查。
1.漏报1例扣5分，迟报1例扣2 分；多例漏报者扣完本项分为 止。 2.出现医院感染暴发流行未按 时报告扣10分； 3.未积极参与各项监测扣5分。 4.不合理用药每例扣2分；未进 行必要的病原学检查每例扣2 分.
1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监
1.分类明确，标识规范
9
医疗废物 管理（10 分）
2.包装物与容器符合规定； 3.交接内容完善，登记资料齐全。 4、按规范要求做好胎盘管理，登记资料
1.实地查看、随机抽考。 2.每项不合格扣2分
齐全。
10
持续改进 （5分）
对上级部门及医院感染管理科检查出的 问题，在规定时间内进行书面反馈并及 时整改。
医院感染质量考核评分标准
使用科室：产科产房
（标准分100分，合格分≥90分）
序号 检查项目
检查内容
评分标准
1.科室成立院感监控小组并制定各成员
职责。
2.按院感管理的要求开展工作。
3.按时完成院感手册记录，有院感管理
1
组织管理 、消毒隔离等制度及符合医院感染预防 及培训 与控制的工作流程。 （10分） 4.按时参加院感、防保管理知识培训；
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
2024年医院感染管理质量控制与考评制度（4篇）
2024年医院感染管理质量控制与考评制度依据____部门颁布的《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染管理实施细则》规定，为确保我院医院感染管理工作的有效执行，院感办参照《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》，结合我院实际状况，制定了内科、外科、手术室、输液室、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉科等科室的医院感染质量考核评分标准。
一、考核方式：1. 医院感染管理考核包括日常、月度和季度考核。
医院感染管理办公室进行日常考核，每月进行一次综合考核。
季度考核由院长、护理部、医务科共同参与，所有考核应及时记录，经科室负责人签字确认。
2. 考核采用____分制，每个科室满分为____分，实际得分将从满分中减去扣分。
二、考核内容：1. 严格执行医院感染管理相关法律法规。
2. 完善科室医院感染管理规章制度及执行情况。
3. 制定并实施科室医院感染管理流程。
4. 监测临床科室医院感染发病率、上报与登记情况，以及住院病人监控和医院感染调查表填写质量。
5. 定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在高危科室（如手术室、产科、内镜室等）的执行情况。
6. 每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。
7. 定期或不定期评估监控小组活动，包括消毒灭菌效果、环境卫生学监测等。
8. 每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9. 每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。
10. 定期或不定期检查医务人员手卫生依从性。
11. 定期检查医务人员职业防护措施的执行情况及职业暴露后的报告和登记。
12. 定期检查耐药菌监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
13. 定期提问医院感染相关知识，每半年评估一次科室内部培训制度的执行情况。
三、反馈与整改：1. 对检查中发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。
2. 提出整改建议，设定整改期限，科室需书面提交整改措施。
3. 根据科室整改措施和时限，定期复查，如未整改或整改不达标，报告给分管院长。
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临床科室医院感染管理质量考核评分标准（2013年）
科室：产房时间： 2013 年 4 月 1 日下午总分： 110 分得分： 91.5 分
项目检查标准分值检查结果扣分组织与制度建设： 1、科室医院感染管理小组（人员名单） 5 分《隔离产房管理制度》需更新。
-1（一）2、科室医院感染管理小组职责及履行情况
制度3、科室医院感染管理制度、核心制度落实情况、针对科室制定医院感染预防与控制制度
4、参加院感知识培训人数＞2/35 、医院感染控制基本知识掌握情况
5、重点部门及相应科室对本
建设部门、本岗位职责应知应会掌握情况
建立完善的科室院感管理文档：1、医院相关部门发布的与院感相关的文件2、消毒效果检测报 5 分院感管理质量自查缺 2013年3月，-1 10 分告整洁、齐全3、定期进行院感管理质量自查有分析，有持续质量改进措施，有记录4、科室培训、且每月自查存在问题雷同，未真正进
会议、整改反馈记录及上级主管部门检查中发现问题是否及时整改。
5、医院感染手册完成情况行自查。
1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、15 分无菌持物钳及容器无使用时间。
-4（二）外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期无菌柜有灰尘。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
无3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时间
菌4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间
原 5.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 6.
进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
则7. 灭菌器械及物品由消毒供应室统一进行消毒灭菌
8. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
9.一次性灭15
菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。
分10、抽查 ICU、手术室等重点部门使用中医用耗材、消毒隔离产品 3-5 件，查物资供应部门对其登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况
11、查设备科对消毒供应中心、手术室、腔镜室、血透室等相关设备、设施定期检测资料。
（三）消毒隔离 20分
（四）标准防护与手卫生10分
（五）抗菌药
物
使用10分1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒 1 次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录20 分手消毒剂全年消耗量无记录。
-2
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录洗手池无干手巾。
3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
5. 连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒 2 次。
6.呼吸机螺纹管、湿化瓶、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净
保存 7. 氧气湿化瓶、吸氧管一人一用一消毒，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清
洁 8. 雾化器一人一用一消毒，用前加药液。
9. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人
物品 10. 晨/ 晚间护理湿式扫床，病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
13、重点科室手消毒剂全年消耗量（计算每床日消耗量），有记录。
15、各科配备非手触式水龙头、洗手设施、设备齐全。
（尤其重点部门）
15、查消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范：包括清洗消毒灭菌效果监测SOP、规范及合格标
准；并抽查提问消毒供应中心人员对清洗消毒及灭菌技术规范掌握执行情况。
1.工作人员了解标准防护的主要内容10 分标准防护内容了解较少。
-4
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品防护用品配备不全。
3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法洗手指征回答不全。
4、手卫生依从性重点部门要求达到95%以上。
消毒隔离掌握不好、防护用品使用不
5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒规范。
6.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
7、抽考医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。
1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%10 分
以下、抗菌药物合理使用管理组织、分级管理制度、及具体措施落实情况、抗菌药物培训考核资料，
存在问题缺陷及改进建议。
2.经验性用药不超过 3 天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识，（外科医师对 I 类手术预防性抗菌药物使用执行情况。
包括
选择、用药时机、术后用药时间等）
6、查看科室对抗菌药物存在问题的改进措施资料。
（六） 1. 建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责10 分
2.散发医院感染病例填卡 24 小时内报防预科，暴发病例及时报告，
感染病
3.医院感染发病率≤ 8 %
例管理 4.医院感染漏报率≤ 20%
10 分 5.医院感染病原学检测送检率＞60%
（七）各项检测达标： 5 分空气检测2012年不规范（无位置）。
-2
消毒1.空气检测（每季度一次） 2.物体表面检测 3.医务人员手卫生检测 4. 使用中消毒剂检测、 5.物表检测2013年 2 月份监测不规范
紫外线灯管照射强度监测每季度或半年一次有记录6、抽查临床科室定期对消毒剂的浓度、有（不能采内面）。
效果检效性等监测资料。
7、查物资设备部门对感染管理科质量验证、监督检查问题的整发改资料。
测 5 分
（八）医疗废物 10分（九）耐药菌监测以及抗感染药物合理应用（ 7分）（十）医院感感染暴发预警及处置（3 分）1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用10 分
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、交接、存放、运送等环节规范
4. 登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.各垃圾桶加盖、清洁， 3/4 满及时封口留存待收。
6. 生活垃圾不得混入医疗废物
1、检验科针对临床科室不同特点开展耐药菌监测工作，并及时将有关信息通报职能部门反馈相应7 分
科室。
监测内容应包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、泛耐药
鲍曼不动杆菌、耐药铜绿假单胞菌、产超广谱β- 内酰胺酶、肺炎克雷伯菌 / 大肠埃希菌等。
2、临
床医师发现多重耐药菌及时报告感染管理科，并按要求执行多重耐药菌的感染预防与控制措施。
3、临床医师正确使用围手术期抗菌药物。
4、抽查重点部门对多重耐药菌控制措施落实情况（手卫
生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境保洁）
5、查看 ICU、新生儿室等对（ MRSA）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌（VRE）的
控制措施及落实情况。
6、查看微生物实验室检验报告、环境、实验设备等是否满足检测需要。
7、抽考医师了解前五位病原微生物名称及耐药率。
1、医务人员掌握医院感染流行、暴发的定义和报告时限、处置流程。
3 分医院感染流行、暴发的定义和报告时-2
2、对科室预警的医院感染高危人群进行时干预、防止院感暴发。
限、处置流程未掌握。
应知应会10 分-2.5（十
一）。