小儿腹泻的治疗与护理

小儿腹泻一、定义腹泻病是由多病原、多因素引起的，以腹泻、呕吐为主要症状，并造成水和电解质及酸碱平衡失调的临床综合征。

6个月～2岁婴幼儿的发病率较高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍及死亡的重要原因之一。

腹泻病可分为感染性及非感染性两大类。

二、病因与发病机制1．病因（1）感染因素分肠道内和肠道外感染。

①肠道内感染：常见的有致泻性大肠埃希菌、志贺菌、沙门菌等。

细菌感染以大肠埃希菌为主，能引起腹泻的大肠埃希菌分为四型：致病性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌、肠产毒性大肠埃希菌及肠侵袭性大肠埃希菌。

空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、耶尔森菌等均可引起感染性腹泻。

病毒感染主要有轮状病毒，是婴幼儿秋季腹泻的主要病因；其次有肠道病毒，如柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、小圆形病毒中的诺瓦克病毒、冠状病毒、星状及杆状病毒等。

②肠道外感染：婴幼儿在消化道外感染（如中耳炎、咽炎、肺炎）时也可并发腹泻。

过去认为是肠外感染引起的腹泻，现在很多情况下发现肠道内也有该病原感染的存在。

（2）饮食因素如饮食过量、加辅食过快、突然改变食物的性质等。

（3）其他因素如牛奶过敏引起的过敏性腹泻、由于双糖酶缺乏引起的糖原性腹泻、药物过敏引起的腹泻及气候突变不适应所致的腹泻等。

2．发病机制（1）细菌及病毒的致病作用①细菌黏附在肠黏膜上繁殖，如大肠埃希菌有含丝状膜蛋白的纤毛，可附着在肠黏膜上，并可通过其运动穿透覆盖在肠黏膜上的黏液胶层，而损伤肠黏膜的微绒毛，影响其吸收功能。

②某些细菌如肠产毒性大肠埃希菌可产生耐热及不耐热的毒素，分别激活腺苷酸及鸟苷酸环化酶，通过一系列作用兴奋细胞膜上的蛋白激酶，而促进Cl-分泌，抑制Na+吸收。

另一些细胞毒素则可直接损伤肠黏膜细胞，影响其功能。

③微生物的侵袭性：轮状病毒、肠侵袭性大肠埃希菌可侵袭肠黏膜，引起其结构破坏、功能不全。

（2）婴幼儿胃肠道抵抗力差，代谢旺盛，消化系统负荷重，而消化系统发育不完善，消化酶活力差，神经体液调节功能较差。

三、临床表现①轻型腹泻：表现为食欲不振、恶心、呕吐。

大便次数增多及性状改变，大便次数可达1天10次左右，每次大便量少、呈黄色黏液或黄绿色、有酸味、粪质不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫，可混有少量黏液。

排便前患者有腹痛、哭闹不安。

一般无脱水及全身中毒症状。

②重型腹泻：多为肠道内感染所致。

起病常比较急，除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状，如发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。

四、实验室及其他检查1．实验室检查（1）粪便检查粪便性状呈糊状、稀便或水样，量多或具恶臭，粪便中不含黏液、脓血或仅含脂肪时，常提示为小肠性腹泻或肝、胆、胰腺功能低下性腹泻；如粪便量少，含黏液、脓血时则多提示为结肠性腹泻；粪便中发现原虫、寄生虫或虫卵，又能排除其他原因时，可提示为原虫、寄生虫性腹泻；粪便培养可分离出多种致病菌，对诊断有重要价值，但应强调粪便取材要新鲜，送检应及时，否则会影响诊断。

此外，如一次培养阴性时，不能轻易否定感染性腹泻，还应多次送粪便培养，有时会获得阳性结果。

（2）胰腺外分泌功能试验如怀疑腹泻是胰腺疾病所致时，应进行胰腺外分泌功能试验，如试餐试验（Lundh试验）、苯甲酰-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验（PABA试验）及促胰泌素试验等。

（3）小肠吸收功能试验①粪便中脂肪球、氮含量、肌纤维和糜蛋白酶含量测定：显微镜高倍视野下，脂肪球高达100个以上时（苏丹Ⅲ染色法），可考虑脂肪吸收不良；粪便中含氮量增加时，考虑系糖类吸收不良；粪便中肌纤维增多，糜蛋白酶含量降低时，都提示小肠吸收不良。

②右旋木糖试验：小肠吸收功能不良者，尿中D-木糖排出量常减少。

③放射性核素标记维生素B12吸收试验（Schilling试验）：小肠吸收功能障碍者，尿内放射性核素含量显著低于正常。

（4）呼气试验多为14C-三酰甘油呼气试验。

脂肪吸收不良者口服14C标记的三酰甘油后，由肺内呼出的14C标记的CO2减少，而粪中14C标记的CO2排出量增多。

近年来开展较多的13C呼气试验可观察糖类的吸收情况，对乳糖吸收不良亦有重要的诊断价值。

此外还有14C甘氨酸呼气试验等方法。

2．其他辅助检查① X线检查：钡餐或钡剂灌肠检查可了解胃肠道的功能状态、蠕动情况等，对小肠吸收不良、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、淋巴瘤、结肠癌等有重要诊断价值。

② B超、CT或MRI检查：可观察肝、胆管及胰腺等脏器有无与腹泻有关的病变，对肠道肿瘤性病变也可提供依据。

因此，B超、CT 及MRI检查对消化吸收不良性腹泻及肿瘤性腹泻等均有辅助诊断价值。

③结肠镜检查：结肠镜检查对回肠末端病变，如肠结核、克罗恩病，其他溃疡性病变以及大肠病变，如溃疡性结肠炎、结肠、直肠息肉及癌肿、慢性血吸虫肠病等均有重要诊断价值。

④逆行胰胆管造影检查：对胆道及胰腺的病变有重要诊断价值。

⑤小肠镜检查：虽然小肠镜检查未能普遍开展，但其对小肠吸收不良及Whipple病等有较重要诊断意义。

小肠镜直视下可观察小肠黏膜的情况，活组织病理检查可判断微绒毛及腺体的变化等。

五、治疗腹泻的治疗原则为调整饮食；合理用药，控制感染；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；预防并发症的发生。

六、观察要点①监测体温变化：体温过高应给予患儿多喝水、擦干汗液、减少衣服、头枕冰袋等物理措施，控制患儿体温在37.5℃以下，以减少消耗。

腹泻患儿往往易脱水，加之饮食控制，易畏寒，若出现四肢厥冷，体温不升，可用热水袋保暖，但使用时注意不要烫伤。

做好口腔及皮肤护理。

②监测代谢性酸中毒表现：当患儿出现呼吸深快、精神萎靡、口唇樱红，血pH及CO2CP下降时，应及时报告医生及使用碱性药物纠正。

③观察低血钾表现：常发生于输液后脱水纠正时，当发现患儿全身乏力、不哭或哭声低下、吃奶无力、肌张力低下、反应迟钝、恶心呕吐、腹胀，听诊发现肠鸣音减弱或消失，心音低钝；心电图显示T波平坦或倒置、U波明显、ST段下移和（或）心律失常，提示有低血钾存在，应及时补充钾盐。

④判断脱水程度：通过观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囟、眼眶有无凹陷、末梢循环情况、机体温度及尿量等临床表现，估计患儿脱水的程度，同时要动态观察经过补充液体后脱水症状是否得到改善。

⑤注意大便的变化：观察记录大便次数、颜色、性状、量，做好动态比较，若发现大便黏冻、腥臭、脓样或含血丝时，应立即留取标本送检。

⑥观察患儿呕吐和排尿情况：若呕吐频繁、呕吐物为棕黄色黏液，且伴有腹胀，可能为麻痹性肠梗阻，与毒血症或低血钾有关；尿量减少，甚至无尿，且面色苍白或发绀、四肢发凉、血压下降，提示为休克，须立即给予抗休克处理。

七、护理要点（一）常规护理腹泻患儿存在消化功能紊乱，根据患儿病情，合理安排饮食，达到减轻胃肠道负担，恢复消化功能目的。

轮状病毒感染使小肠双糖酶尤其是乳糖酶活性降低，导致乳糖不耐受，所以首先应从饮食中除去乳糖，采用去乳糖奶粉、豆奶粉、发酵酸奶、豆浆、米汤。

有些患儿是由于对牛奶中蛋白质过敏而腹泻，可选用豆类婴儿配方乳粉。

开始出现腹泻后，应给消化道以适当的休息，轻、中型腹泻患儿，停止喂养不易消化的脂肪类食物并减食至平时半量左右4～6小时；重型腹泻患儿6～13h。

呕吐、腹泻严重时暂禁食，以利肠道休息。

一般在补充累积损失阶段可暂禁食4～6小时，母乳喂养者可适当限制哺乳次数或缩短每次哺乳时间。

腹泻次数减少后，给予清淡少渣、少纤维素、易消化、低脂肪流质或半流质如粥、面条、脱脂牛奶、米汤等。

禁食生、冷、硬、粗纤维含量高的饮食，可食大蒜、葱，鼓励喝乳酸杆菌多的饮料。

少量多餐，随着病情稳定和好转，逐渐增加食量，如能适应，不必过分限制饮食，对食欲差的患者应鼓励进食，逐步过渡到正常饮食。

（二）专科护理1．根据病情补充液体（1）口服补液用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐。

（2）静脉补液①建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快（30min内）补充血容量。

新生儿合并肺炎、重度营养不良、先天性心脏病的脱水患儿，应严格掌握输液速度，及时调整滴速，以防输液过快导致心力衰竭或肺水肿等并发症。

②每日补钾：总量静脉滴注时间不应短于6～8小时，补钾浓度应小于0.3％，严禁直接静脉推注。

③每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时间，以估计疗效。

④观察有无发冷、发热等输液反应，并及时给予处理。

应严格实行无菌技术操作。

输液部位定时更换，不能过久，以免静脉炎发生。

（3）正确记录24小时出入量。

2．严格消毒隔离，防止感染按肠道传染病隔离，无分室条件时应做好床边隔离，对患儿餐具、奶具及时消毒，护理患儿前后要认真洗手，防止交叉感染。

3．臀部护理选用柔软布类尿布，勤更换，每次便后用温水清洗臀部及会阴部（女孩应自前向后冲洗），然后用柔软毛巾吸干水分，不宜擦拭，防止皮肤擦伤。

局部皮肤发红，涂植物油、消毒鱼肝油、5％鞣酸软膏或40％氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环。

出现臀红用烤灯照射每天2次，每次15～20min，烤灯距照射部位25cm，防止烫伤。

肛门处皮肤潮红、水肿或溃疡，在积极治疗腹泻同时配合用蜂蜡治疗肛门溃烂。

若已发生糜烂，可先用3%温硼酸水或1∶5000高锰酸钾溶液轻轻擦洗，然后用消毒软纱布吸干，涂氧化锌鱼肝油或氧化锌糊剂，以减少大便对局部的刺激，利于愈合。

避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。

保持床单位、尿布清洁，防止上行性泌尿道感染及臀部感染。

感染性腹泻应注意消毒隔离。