【学习】激光在牙周治疗中的应用及注意事项——王左敏教授

【学习】激光在牙周治疗中的应用及注意事项——王左敏教授激光在牙周治疗领域的应用现状 1.激光在牙周基础治疗中的应用激光在牙周基础治疗中应用最为广泛，最常用的三种激光分别是Er:YAG激光、Nd:YAG激光和半导体激光。

在进行洁治前，可先用激光处理牙周袋袋内壁，以实现汽化感染组织、杀灭菌斑生物膜中的细菌、凝血、消毒、促进组织愈合等。

在国外，口腔卫生士行洁治前先用激光进行处理已较普遍，但在国内的公立医院中尚未得以完全推广。

目前，激光在牙周基础治疗中主要用在刮治和根面平整治疗中，上述三种激光均可选用。

其中，最早使用的是Nd:YAG激光，一开始是在刮治后使用Nd:YAG激光烧灼处理袋内壁并实现凝血，但后续发现辅助使用激光与仅行刮治疗效并无区别，所以后来改在刮治前使用Nd:YAG激光进行预处理。

预处理后，龈下牙石因含血红素较多而吸收Nd:YAG激光，进而变得较为疏散，易于医师进行刮治，优化治疗过程，Nd:YAG激光一般不会伤及硬组织。

随着Er:YAG激光被引入口腔治疗，医师们发现在刮治过程中使用Er:YAG激光处理效果会更好，因牙石中含有水份，Er:YAG激光可将牙石直接清理掉。

半导体激光可配合Nd:YAG激光，主要用于软组织处理，以及在术后进行区域照射，有良好的理疗作用，促进组织恢复。

由此可见，三种激光各有其特色和应用范围。

这时会出现一个问题，我们一般在进行龈下刮治时同时行根面平整，而使用Er:YAG激光逐步磨削去除龈下牙石后，牙根表面较为粗糙。

因此，有人认为Er:YAG激光处理根面后无法进行根面平整，还需要医师手动进行根面平整，因此不推荐使用；而另一方观点认为，因现代观念认为根面平整不再强求形成镜面样光滑根面，只要求尽最大可能去除感染组织即可，并不希望把根面牙骨质全部刮掉。

有文献报告称，用手动刮治器几乎会把根面牙骨质全部刮掉，且会在牙根表面形成划痕，反而不利于后期牙周新附着形成；而使用Er:YAG激光处理，一方面可把感染物质、细菌内毒素等去掉，另一方面还可活化牙根表面成纤维细胞、暴露胶原等，因而利于后期牙周新附着形成。

亦有病例报告称，使用Er:YAG激光处理后，患牙牙周新附着形成较好。

但据个人临床经验，尚未发现辅助使用激光较单纯手工刮治后牙周新附着形成更好，而只是优化了治疗进程，缩短了治疗时间，利于炎症控制和术后维护。

牙周基础治疗中，辅助使用Er:YAG激光配合Nd:YAG激光或半导体激光，已成常规手段。

2.激光在牙周急症处理中的应用激光另一点较能显示出其优势的地方，是用于牙周急症的治疗和根分叉病变的治疗。

牙周急症主要指牙周脓肿。

牙周脓肿患者来诊时一般较为痛苦，常规的急症处理方式是初步去除大块牙石，以便形成通畅的引流。

对于脓肿，可行切开引流，但为防止引起炎症扩散而不会实施局部麻醉，一般为手动切开，这会进一步加剧患者的痛苦，此时若使用激光，因激光在烧灼时可能会麻醉神经末梢，在刺破脓腔时，患者一般无疼痛感觉，层层切开后还可对脓腔进行烧灼、杀菌，这对后期的愈合大有裨益。

激光也可用于根分叉病变的治疗，因光纤可以被折成各种角度，较易进入根分叉进行处理。

3.激光在牙周手术治疗中的应用激光在牙周手术治疗中，最常被用在龈切术、冠延长中，也可用在翻瓣术、植骨术、牙半切术、截根术、引导骨再生术（GBR）等术中。

在上述几个方面，现已基本均会用到激光。

例如牙周翻瓣术，主要采用不同的手术切口，将牙龈与下方的组织分离，形成牙龈组织瓣，暴露病变区的根面和牙槽骨，提供清创入路和在可视环境下刮除病变组织和菌斑牙石，达到消除牙周袋或使牙周袋变浅的目的。

此过程若辅助使用Er:YAG激光，可在直视下更好地将骨内袋的肉芽组织和龈下牙石清理干净，例如去除龈下牙石时可选用硬组织功率，去除肉芽组织时可选用软组织功率，操作较为简单且相对安全，不会对骨组织造成过度损害。

再者，辅助使用激光处理，牙龈复位缝合后对去上皮化控制亦较好，例如翻瓣术、GBR手术中，常常需要植骨并覆盖一层屏障膜，以阻止来自周围软组织的成纤维细胞向下生长形成长上皮结合，最终保障骨面处的成骨细胞有足够的时间增殖，最终实现组织再生、定向修复。

此时，使用激光处理后，上皮向下生长较慢，则利于骨的生长。

我个人在进行牙周植骨手术时，术中完成所有清理工作后，均会使用激光将骨面再处理一遍，以控制炎症，此后再行植骨，近几年已完成近200例病例，临床观察植骨效果在3年内均较佳。

在牙周手术中，应用激光最多的是冠延长术及龈切术。

对于龈切术，若不去骨，当然也可选电刀，但电刀处理后会有碳化创面，不易于后期愈合，激光处理后则无碳化表面。

对于冠延长术及龈切术，上述三种激光均可用，但我个人较常使用Er:YAG激光。

在传统的龈切术、冠延长术中，我们需要实施局部麻醉、切开、翻瓣、去骨、修整牙槽骨、去掉多余肉芽、缝合等，但激光引入后，医师可按预先设计的欲去除的牙龈量，采用执笔式将牙龈一层层精确去除；如果需要去骨，只需要稍进行牙龈分离以暴露牙槽骨，医师只要嘱助手将其调成硬组织功率即可，可实现精确去骨和对骨进行修整或形成扇贝状，此后行牙龈复位，上塞制剂即可。

值得一提的是，患者在行冠延长术后一般会有常规的牙龈退缩，因此，一般冠延长术后6周后才可进行修复；而据我们的临床观察，激光处理后4周即可行修复治疗，未见牙龈进一步退缩，甚至也可能更早，因为激光辅助处理的冠延长术后2~4周牙龈位置基本无变化，但尚需要进一步的随机对照研究（RCT）予以证实。

因此，我们设想，如果使用激光进行冠延长术，患者由术后6周缩减至4周、甚至2周即可行修复治疗，对患者来说是无疑是一个福音。

4.激光在种植治疗中的应用随着种植技术的发展，种植治疗越来越普遍，相应的并发症也越来越多，尤其是种植体周围炎的发生。

种植体周围炎也是广义上的牙周炎，分为种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。

一旦发生种植体周围炎，可使用碳纤维刮治器和激光进行处理、维护，但禁用金属刮治器，因为金属刮治器处理后电镜下可见种植体表面出现明显划痕，而种植体螺纹表面是不能破坏的，穿龈部分也应是高度光滑的。

此时，激光独一无二的优势便体现出来。

种植体周围炎发生的生物学基础是其周围骨组织吸收，被肉芽组织取代，最终导致种植体松动、脱落。

种植体周围炎应怎么治疗？基础治疗有龈下喷砂、碳纤维刮治器刮治等，均为破坏菌斑生物膜，但骨组织已经丧失，任何基础治疗均不可使骨组织再恢复，因此只能通过切除性、再生性（GBR）手术进行治疗。

对于再生性手术，一般是翻瓣后，将种植体周围肉芽组织清理干净，暴露骨下袋骨面，然后行植骨、覆盖屏障膜，希望获得牙槽骨的再生。

关键问题是肉芽组织如何去除？可使用碳纤维刮治器刮治，但种植体螺纹内的肉芽能否去除干净？再者，刮治是否会对种植体表面造成损伤？喷砂亦难以去净。

因此，在治疗种植体周围炎时，我们在临床一般较多使用Er:YAG激光，可将肉芽组织去除得非常干净，骨袋内的骨面处理得亦很好，目前从短期看效果尚可，但长期效果还需要进一步观察。

也有报告称，使用半导体激光辅助处理，效果亦佳。

激光的优势所在基于个人的临床经验和文献回顾，激光的优势主要有以下3点。

①激光对炎症有卓越的控制作用，主要是Nd:YAG激光，其穿透性较强，1000μm以下，去除细菌率达87%，可用于牙龈炎、口腔溃疡等黏膜炎症的处理，加速愈合。

②激光对去除感染物和肉芽组织效果较佳，主要是Er:YAG激光。

Er:YAG激光穿透性较弱，可广泛用在牙周手术和种植手术中，尤其在龈切术、冠延长术和种植Ⅱ期手术中，可完全替代常规手术，正因为此，种植手术Ⅱ期也将不能称其为手术，使用激光操作简便、无出血，在门诊即可实施。

③激光有良好的理疗、热凝结和促进组织修复作用，这方面主要以半导体激光为主。

半导体激光波长较短，有调节神经末梢的作用，也可以透过组织，产生理疗作用，促进组织修复。

例如，皮肤科就使用半导体激光用于带状疱疹神经痛的治疗，口腔科则可借鉴用于三叉神经痛的理疗。

上述即为激光的优势所在及其在牙周治疗中的应用现状，但目前国内激光应用还较为混乱，缺乏统一的实施标准或指南。

文献可查证的激光的优势亦大多为理论研究、病例报告，尚缺乏循证医学依据。

因此，激光治疗领域急需大样本的RCT研究，需要权威组织制定出实施标准或指南，以更好地发挥其优势、避免其缺点。

激光在牙周治疗应用中的特别注意事项目前在国内，激光的在口腔治疗领域的应用尚缺乏统一的实施标准或指南。

很多医师虽青睐和使用激光，但尚不明白其中的原理。

因此，我认为有以下几点需要临床医师特别注意。

一是激光种类的选择。

这首先建立在对激光的了解上。

每种激光均各有其优势、特点和适用范围，医师应根据需要进行选择。

选错，一定会带来副作用。

例如，在种植体周围炎的治疗中，一般用Er:YAG 激光和半导体激光，而Nd:YAG激光对种植体表面涂层有影响；即使Er:YAG激光的使用也一定有一个功率（例如，28mJ）限制，超过该功率则会损伤种植体，半导体激光一般尚可。

再如，龋坏去腐时一般使用Er:YAG激光，若选半导体激光，则硬组织不吸收，能量则会穿透硬组织到达牙髓，造成牙髓损伤。

二是激光波长的选择。

每一种激光有其不同波长，不同波长对应不同的组织对其吸收。

例如Er:YAG激光波长为2940nm，适于对含水的硬组织或软组织进行切割；Nd:YAG激光波长为1064nm，适于对含血色素较多的炎症组织的去除，色素较少者，亦可先用Nd:YAG激光进行表面标记。

三是激光功率的选择。

大多数医师使用的激光是其推荐功率，但激光功率并不是一成不变的，临床上可进行适当调试至合适功率。

且激光在传导过程中还有部分损耗，有时按推荐功率，临床上并不能达到所要的效果。

激光相对安全，一般来说使用软组织功率不会对硬组织造成损伤，但也不要认为使用软组织功率便不会伤害硬组织，如果使用软组织功率长时间照射亦会造成硬组织伤害，这均是有临床实例和教训的。

四是要了解激光峰值功率与脉宽。

激光脉宽即时间，在总功率不变的情况下，脉宽很短时，瞬间峰值功率则很高；脉宽长，则瞬间峰值功率较低。

因此，我们要明白用激光来做什么，如果用在切割、爆破时，我们希望获得较高的瞬间峰值功率；如果处理软组织，不需要切割，但需要热效应长一些时，则需要的瞬间峰值功率较低。

五是激光的安全性。

激光虽说是安全的，但没有绝对安全。

激光的危害包括直接危害、间接危害。

直接危害，譬如打在视网膜上，即可瞬间击穿视网膜；间接危害，激光可通过折射对周围产生影响。

且操作过程中，很多时候激光器处于“ready”状态，万一不小心进行了误操作，则造成的危害是不可想象的。

因此，在临床操作中，切记给医护人员及患者戴防护镜，一定要牢记规范操作，确保安全。