临床决策分析_基本内容 - 一次课
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《预防医学》第八章 临床决策分析
第四节 Meta分析
一、Meta分析概述
（一）Meta分析与系统评价的定义
1.Meta分析（Meta-Analysis） 广义的Meta分析定义为：Meta分析是运用定量统计学方法汇总多 个研究结果的系统评价。狭义的Meta分析定义为：Meta分析是系统评 价中将若干个同类研究的结果合并为一个量化指标的统计学方法。 2.系统评价（systematic review，SR） 是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已 发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原 则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出 综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新。
一、Meta分析概述
（三）Meta分析的注意事项
1. 应遵循系统评价的原则、程序和方法。 2. 应系统、全面收集所有相关资料。 3. 应确保采用的数据是客观真实的，在语言和表达上注意用词准确，真 实记录和报告研究的所有相关信息。 4. 事先应进行异质性检验，根据检验结果，选择不同分析方法。 5.Meta分析的结果在推广应用时，应注意干预对象特征及生物学或文化 变异、干预场所、干预措施及依从性、有无辅助治疗等。 6.Meta分析的结论不是一成不变的，它只是对现有资料综合分析的结果 ，随着新的研究资料不断的收集，其结论应加以更新。
四、临床决策分析的程序
1.提出决策的目标；
2.收集和筛选信息资料；
3.拟订决策备选方案； 4.评估备选方案与选择较满意的决策方案； 5.拟定实施步骤予以实施； 6.通过信息反馈予以必要的调整。
五、临床决策分析的常用方法
贝叶斯分析
模型分析（如决策树分析、Markov决策模型等）
相应事件（结局），其上标明事件或结局出现的概率。
《临床决策分析》PPT课件 (2)
目前对该患者是否应该进行抗结核 治疗?
（假如该患者患粟粒性肺结核的可能性P(TB)为70％， 肺结节病的可能性P(SA)则为30％左右 ）
精品医学
29
决策树1——
精品医学
30
计算结果与结论
根据P(TB)＝0.70计算的结果：
不抗结核的期望生存率＝ (0.50×0.70)+(0.92×0.30)＝0.626
①仅需要更换人工髋臼的可能性为25％，该手术取得较好的效 果如自由行走的可能性为80％，较差的结果如仍需乘坐轮椅 的可能性为20％。由于心血管疾患，在围手术期死亡的可能 性为5％。
②仅需要更换人工股骨头的可能性为65％，该手术成功的可能 性为60％，失败的可能性为40％，围手术期死亡的可能性为 10％。
敏感分析要回答的问题是：当结局的概率及 效用值在一个合理的范围内变动时，决策分 析的结论会改变吗?
精品医学
15
决策树分析举例之一
全髋关节置换术后人造股骨头 假体松动的治疗决策
精品医学
16
背景材料
63岁家庭主妇，10年心绞痛史，因为原发性骨关节 炎行全髋关节置换术后8年。术后可自由活动，没 有疼痛症状。
有时也可以用寿命年、质量调整寿命年等表 示。
精品医学
13
第五步：计算每种备选方案的期望值, 选择期望值最高的备选方案作为决策方案
计算期望值的方法是从“树尖”开始向“树根”的 方向进行计算，将每一个机会结所有的不同状态的 效用值与其发生概率分别相乘，其总和为该机会结 的期望效用值。
在每一个决策臂中，各机会结的期望效用值分别与 其发生概率相乘，其总和为该决策方案的期望效用 值。
粟粒性肺结核如不治疗其病死率(P1)达50％ 进行有效的抗结核治疗后病死率(P2)可降为
（假如该患者患粟粒性肺结核的可能性P(TB)为70％， 肺结节病的可能性P(SA)则为30％左右 ）
精品医学
29
决策树1——
精品医学
30
计算结果与结论
根据P(TB)＝0.70计算的结果：
不抗结核的期望生存率＝ (0.50×0.70)+(0.92×0.30)＝0.626
①仅需要更换人工髋臼的可能性为25％，该手术取得较好的效 果如自由行走的可能性为80％，较差的结果如仍需乘坐轮椅 的可能性为20％。由于心血管疾患，在围手术期死亡的可能 性为5％。
②仅需要更换人工股骨头的可能性为65％，该手术成功的可能 性为60％，失败的可能性为40％，围手术期死亡的可能性为 10％。
敏感分析要回答的问题是：当结局的概率及 效用值在一个合理的范围内变动时，决策分 析的结论会改变吗?
精品医学
15
决策树分析举例之一
全髋关节置换术后人造股骨头 假体松动的治疗决策
精品医学
16
背景材料
63岁家庭主妇，10年心绞痛史，因为原发性骨关节 炎行全髋关节置换术后8年。术后可自由活动，没 有疼痛症状。
有时也可以用寿命年、质量调整寿命年等表 示。
精品医学
13
第五步：计算每种备选方案的期望值, 选择期望值最高的备选方案作为决策方案
计算期望值的方法是从“树尖”开始向“树根”的 方向进行计算，将每一个机会结所有的不同状态的 效用值与其发生概率分别相乘，其总和为该机会结 的期望效用值。
在每一个决策臂中，各机会结的期望效用值分别与 其发生概率相乘，其总和为该决策方案的期望效用 值。
粟粒性肺结核如不治疗其病死率(P1)达50％ 进行有效的抗结核治疗后病死率(P2)可降为
2019临床决策分析教育精品.ppt
? Chen ZM,et al.Hospital management of acute ischemic stroke in China.J Stroke Cerebrovas Dis,1997,6:361-367
问题
☺ 不同地区、医院、卫生 工作者之间的医疗实践 存在巨大差异，这些差 异超出了临床学、人口 学及地域上的差异所能 解释的范围，医生们的 治疗措施的科学性会受 到质疑。
☺ 对此病例的决策是应该进行探查手术，或进行胃镜检查， 还是进行内科治疗，既不进行胃镜检查也不作探查手术？
阈值分析法
☺ 假定：
◙ 单个疾病，有明确有效的治疗方法，在证实患有 某病的情况下，接受治疗利大于弊，未患该病接 受治疗则有一定风险；
◙ 另外一种诊断方法可以提供是否有病的新的信息， 从而可以进一步确定处理方案，但可能出现假阴 性以及假阳性结果，并且进行这种诊断试验时可 能具有某种风险。
决策分析的时间框架
☺ 在用决策分析比较不同的方案时，必须根据具体的分析内 容和临床疾病的特征设定时间框架（time frame）或分析 期。
☺ 慢性疾病的预防或治疗方案分析时，应设定较长分析期。
☺ 急性病或短期疗效的方案分析时，可设定较短分析期。
☺ 大多数临床试验的研究期较短，甚至对慢性疾病的临床研 究也很少超过5年。那么，决策分析时将这些结果用于分 析期较长的决策模型是否合适，对分析结果有什么影响， 应进行相应的敏感性分析。
决策分析
☺ 决策是指为实现一定目的而制定多个行动方案，并从中选 择一个“最优的”或“最有利的”或“最满意的”或“最 合理的”行动的过程，其本质是利用知识预测行动的可能 后果。
☺ 按照决策问题具备的条件和决策结果的确定性程度分类：
2011临床决策分析2012
为了病人本人的利益，我将采取一切必要的诊断和治疗的措施，同 时，我一定要避免两种不正当的倾向：即过度治疗或无作用的治 疗。
我将牢记尽管医学是一门（严谨的）科学，但是医生本人对病人的 爱心，同情心， 及理解有时比外科的手术刀和药物还重要。 我不知道的时候就要说“我不知道”， 我不应该为此感到羞愧。 如果其它的专业人士能帮上我的病人的忙，我会请求他们的帮 助。
我将尊重病人的隐私。我知道病人告诉我的有关他们疾病的情况别人不应 该知道。极为重要的是我的工作常常与病人生死有关。 如果经我治疗救了一条命，我会感谢所有帮助过我的人。如果病人经我治疗 无效而死，这个非常重大的责任应当促使我虚心检讨我自己的不足。 同时，我要记住，我是医生但不是上帝，（我不能因为一个病人的罪恶而耽 误他的治疗。） 我要让自己记住，我不是在治疗一张病人发烧的记录纸也不是恶性肿瘤本 身, 而是一个活生生的人。他的病可能会影响到他的家人以及造成沉重的家 庭经济负担。我的责任是要考虑到所有的这些事。 这样做，才是真正替病 人着想。 我将尽可能的参与预防疾病工作。 因为预防永远胜过治疗。 我将记住我永远是社会的一员。 我对社会也负有一定责任。我知道组成这 个社会的成员可以是心身健康的也可能是不健康的。 我会遵循我的誓言，这样我会生活和行医愉快。我活着的时候希望得到大家 的尊重，我离开人世以后希望大家记住我为他们做过的有益的事。对于来求 助于我的病人，我一定要拿出我最精湛的医术，当看到他们身体康复的时候 我会倍感愉快。
根据国内外医学研究的 最新进展，对医疗卫生工作 中亟待解决的重大疑难问题 提出解决方案，在与传统方 案进行全面比较和系统评价 的基础上，取其最优者作为 决策方案付诸实施，以提高 临床诊治水平。
临床决策分析(clinical decision analysis,CDA ) ：是采用 定量分析的方法在充分评价不同方案的风险和利益 之后选取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限 资源取得最大效益的一种思维方式,包括诊断决策、 治疗(康复) 决策、决策树分析等。 （根据国内外医学研究的最新进展，对医疗卫 生工作中亟待解决的重大疑难问题提出解决方案， 在与传统方案进行全面比较和系统评价的基础上， 取其最优者作为决策方案付诸实施，以提高临床诊 治水平。）
临床决策分析课件
结合临床实际考虑，有如下可能，临床观察虽然避免了手 术相关的短期危险因素（围手术期死亡、手术中发生脑卒 中），可以维持无症状性颈动脉硬化状态，但是不可避免 面临将来更高的脑卒中的风险。
如果选择手术，虽然有益于解决问题，减少发生脑卒中的 可能性，但是却有围手术期间发生脑卒中和死亡的风险
（二）确定各种备择方案，构建决策分析框架
决策目的是进行决策分析的前提要素；
例如： ① 确定疑难疾病的最佳诊断或治疗措施 ② 决定是否要进一步检查以明确诊断 ③ 为某一个体病例选取最佳的诊治方案。
（二）决策变量
决策变量即为决策依据，也就是最佳临床研究证 据。
最佳临床研究证据是指应用临床流行病学有关原 理和方法，并参照医学研究的质量评价标准，确 定为真实可靠、当前最新、且有重要临床应用价 值的成果或证据。
复杂的临床问题数量化，并选出最佳行动方案的过程。 实质是临床医生利用流行病学和临床研究等的信息资料来选
择最优临床诊疗方案的过程。 临床决策分析的常见方法有决策树分析法、阈值分析法等。
二、临床决策分析的基本要素
决策目的 决策变量 决策主体 决策环境
（一）决策目的
决策目的是指需要通过临床决策分析来帮 助临床医生解决的具体问题。
确立解决该临床问题的各种决策备选方案、可能出现的各 种健康状态，如“检查和不检查”、“手术治疗和保守治 疗”、“显效和无效”等。
通过了解与决策有关的各种客观情况，如病人的具体病情、 家庭经济状况、副作用、疾病的可能转归等，构建决策分 析的框架，如构建决策树。
在决策框架中，还要勾画出各个备选方案的中间状况及可 能的结局情况。
（三）决策主体
临床医生几乎要参与所有的过程，因而高 素质的临床医生是临床决策的主体。
如果选择手术，虽然有益于解决问题，减少发生脑卒中的 可能性，但是却有围手术期间发生脑卒中和死亡的风险
（二）确定各种备择方案，构建决策分析框架
决策目的是进行决策分析的前提要素；
例如： ① 确定疑难疾病的最佳诊断或治疗措施 ② 决定是否要进一步检查以明确诊断 ③ 为某一个体病例选取最佳的诊治方案。
（二）决策变量
决策变量即为决策依据，也就是最佳临床研究证 据。
最佳临床研究证据是指应用临床流行病学有关原 理和方法，并参照医学研究的质量评价标准，确 定为真实可靠、当前最新、且有重要临床应用价 值的成果或证据。
复杂的临床问题数量化，并选出最佳行动方案的过程。 实质是临床医生利用流行病学和临床研究等的信息资料来选
择最优临床诊疗方案的过程。 临床决策分析的常见方法有决策树分析法、阈值分析法等。
二、临床决策分析的基本要素
决策目的 决策变量 决策主体 决策环境
（一）决策目的
决策目的是指需要通过临床决策分析来帮 助临床医生解决的具体问题。
确立解决该临床问题的各种决策备选方案、可能出现的各 种健康状态，如“检查和不检查”、“手术治疗和保守治 疗”、“显效和无效”等。
通过了解与决策有关的各种客观情况，如病人的具体病情、 家庭经济状况、副作用、疾病的可能转归等，构建决策分 析的框架，如构建决策树。
在决策框架中，还要勾画出各个备选方案的中间状况及可 能的结局情况。
（三）决策主体
临床医生几乎要参与所有的过程，因而高 素质的临床医生是临床决策的主体。
临床决策分析的应用培训课件
诊断结果的可靠性产生影响
1/10/2021
临床决策分析的应用
3
患者面临多种选择和多个结局
① 接受检查：A 排队诊断，顺利生下正常婴儿， 或引起流产或胎儿损伤；B 发现异常，终止妊 娠。
② 不接受检查：A 自然流产; B 生产正常婴儿；C 生产畸形婴儿。 医生在面临这种多个选择方法，且有多个不 确定性结果的决策时，甚为困难，如何为患者 提出建议？
学习目的
熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问 题检索临床决策分析
掌握评价临床决策分析质量的方法 掌握如何运用临床决策解决具体临床问题
1/10/2021
临床决策分析的应用
1
病案
39岁孕妇，G1P015+2 ,宫内孕活胎 曾因不育治疗5年，产科检查正常 孕妇及家人对即将出生的婴儿非常期盼，
但担心胎儿是否正常
策证据
3、决策分析研究结果是否真实？ （1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结
局？
（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确 的、敏感的方法？
（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用 值？
（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？
1/10/2021
临床决策分析的应用
10
1/10/2021
临床决策分析的应用
11
1/10/2021
临床决策分析的应用
12
1/10/2021
临床决策分析的应用
13
Cost utility of diagnosis and the
risk-based threshold
▪ Background
Prenatal testing guidelines recommend offering amniocentesis or chorionic villus sampling to women aged 35 years or older, or who have been found by screening to be at a similarly high risk of giving birth to an infant with Down's syndrome or another chromosomal abnormality. This threshold was chosen, in part, because 35 was the approximate age at which amniocentesis was cost beneficial when testing guidelines were developed in the USA in the 1970s. We aimed to assess the economic validity of thresholds based on age or risk for offering invasive prenatal diagnosis
1/10/2021
临床决策分析的应用
3
患者面临多种选择和多个结局
① 接受检查：A 排队诊断，顺利生下正常婴儿， 或引起流产或胎儿损伤；B 发现异常，终止妊 娠。
② 不接受检查：A 自然流产; B 生产正常婴儿；C 生产畸形婴儿。 医生在面临这种多个选择方法，且有多个不 确定性结果的决策时，甚为困难，如何为患者 提出建议？
学习目的
熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问 题检索临床决策分析
掌握评价临床决策分析质量的方法 掌握如何运用临床决策解决具体临床问题
1/10/2021
临床决策分析的应用
1
病案
39岁孕妇，G1P015+2 ,宫内孕活胎 曾因不育治疗5年，产科检查正常 孕妇及家人对即将出生的婴儿非常期盼，
但担心胎儿是否正常
策证据
3、决策分析研究结果是否真实？ （1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结
局？
（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确 的、敏感的方法？
（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用 值？
（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？
1/10/2021
临床决策分析的应用
10
1/10/2021
临床决策分析的应用
11
1/10/2021
临床决策分析的应用
12
1/10/2021
临床决策分析的应用
13
Cost utility of diagnosis and the
risk-based threshold
▪ Background
Prenatal testing guidelines recommend offering amniocentesis or chorionic villus sampling to women aged 35 years or older, or who have been found by screening to be at a similarly high risk of giving birth to an infant with Down's syndrome or another chromosomal abnormality. This threshold was chosen, in part, because 35 was the approximate age at which amniocentesis was cost beneficial when testing guidelines were developed in the USA in the 1970s. We aimed to assess the economic validity of thresholds based on age or risk for offering invasive prenatal diagnosis
临床决策分析
图2 人工髋关节再手术决策分析
3.明确各种结局可能出现的概率
可以从文献中类似的病人去查找相关的概率，也可以从临 床经验凭直觉进行推测。 在本例中，如果保守治疗，则可能迅速治愈，也可能迁延， 假如加重的可能性是80％，则未变的可能性是20％。 如果手术治疗，3种手术方案只能选择其一。如更换髋臼 的概率25％，此时，围手术期死亡、效果差和效果好的概 率分别为5%、20%和80%，则该组中效果差的概率=（1－5%） ×20%=19%，效果好的概率= （1－5%）×80%=76%。同理， 可求其他各结局臂的概率（图2） 。
表3 疾病不同最终结局的效用值 最终结局 围手术期死亡 病情加重 效果差 未变 效果好 效用值 0.00 0.20 0.25 0.40 1.00
5.计算每一种备选方案的期望值；选择期望值最 高的备选方案为决策方案(图2)。 计算期望值的方法是从“根梢”开始向“根干” 的方向进行计算；将每一个机会结所有的不同状 态效用值与其发生概率分别相乘，其总和为该机 会结的期望效用值。在每一个决策臂中，各机会 结的期望效用值分别与其发生概率相乘，其总和 为该决策方案的期望效用值。 图2显示手术治疗的期望效用值是0.661，保守治 疗的期望效用值是0.240，根据优选最大效益方案 的决策原则。本例最佳备选方案为手术治疗。
临床决策分析
福建医科大学公共卫生学院 许能锋 副教授
提 纲
一、概述 二、决策树分析法 三、阈值决策法 四、临床决策分析评价
一、概述
（一）临床决策分析定义 （二）临床决策分析应遵循的原则 （三）临床决策分析程序 （四）临床决策分析方法 （五）临床决策分析用途
（一）临床决策分析定义
临床决策分析_基本内容 - 一次课
病人A 1 药物
7
8
2
无效（0.4）
5
5.2
7×0.6+2.5×0.4
参数的确定
决策分析中包含有两类参数：
概率（probability）参数，反映方案 实施后各结局发生的可能性。 结果（payoff）参数，反映方案最终 结局的价值。
参数的确定
估计参数的方法主要是广泛查阅资料、专家 咨询、凭个人经验判断以及开展必要的调查 等。
循证医学——终极目标
发现问题 寻找证据 “筛选”证据 综合评判 ——做出好的决策
临床决策分析
(clinical decision analysis)
定义 基本特征 步骤
基本方法
举例
决策（decision making）？
目标
时间 风险 勇气 ……
决策（decision making）？
1.
问题：
有一种治疗方案若成功可以避免截肢手术造 成残疾，但该方案有一定风险，若失败会导 致死亡。该方案成功的可能性是多大时你愿 意接受？70%？80%？还是其他？
2.
你愿意用多少年完全健康的生命换取20年需 半卧床处于患病状态的生命？10年？12年？ 还是其他？
效用（utility）？
效用就是决策者对具体事物的满意度或主观 价值判断。它是决策者对当前处境的体会、 对未来的预期、对风险所抱的态度、以及个 人性格特征等多种因素的综合反映。 效用虽然是主观的价值判断，但这种判断是 基于客观实际做出的，只不过同时加载了个 人的心理因素。 用效用作为评价指标，更符合决策本身的内 在特征，使决策分析结果更具说服力。
Probability of disease/outcome
7
8
2
无效（0.4）
5
5.2
7×0.6+2.5×0.4
参数的确定
决策分析中包含有两类参数：
概率（probability）参数，反映方案 实施后各结局发生的可能性。 结果（payoff）参数，反映方案最终 结局的价值。
参数的确定
估计参数的方法主要是广泛查阅资料、专家 咨询、凭个人经验判断以及开展必要的调查 等。
循证医学——终极目标
发现问题 寻找证据 “筛选”证据 综合评判 ——做出好的决策
临床决策分析
(clinical decision analysis)
定义 基本特征 步骤
基本方法
举例
决策（decision making）？
目标
时间 风险 勇气 ……
决策（decision making）？
1.
问题：
有一种治疗方案若成功可以避免截肢手术造 成残疾，但该方案有一定风险，若失败会导 致死亡。该方案成功的可能性是多大时你愿 意接受？70%？80%？还是其他？
2.
你愿意用多少年完全健康的生命换取20年需 半卧床处于患病状态的生命？10年？12年？ 还是其他？
效用（utility）？
效用就是决策者对具体事物的满意度或主观 价值判断。它是决策者对当前处境的体会、 对未来的预期、对风险所抱的态度、以及个 人性格特征等多种因素的综合反映。 效用虽然是主观的价值判断，但这种判断是 基于客观实际做出的，只不过同时加载了个 人的心理因素。 用效用作为评价指标，更符合决策本身的内 在特征，使决策分析结果更具说服力。
Probability of disease/outcome
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Probability of disease/outcome
Certain not to occur Equal chance of occurring or not occurring Certain to occur
0
0.5 P(disease)=0.33
1
机遇与风险并存
临床医生决策时依据
基于 医生 备选方案 书本知识 自己的经验 同事的意见 决策
质量调整寿命年
（quality adjusted life year，QALY）
QALY将生命长短即期望寿命（life expectancy）和生活质量（quality of life） 有机地整合在一起，能够全面反映诊治方案 对患者的终身影响。 1个QALY表示一个身心完全健康的人生存一 年 QALY实际就是一个适合于医学领域易于理 解的效用指标
2
某癌病人
1
2.8年
2年 好转（0.5） 4年
3年
Markov模型（Markov model）
0.4
Markov
患病
0.5 0.1 0.1
好转
0.85
0.05
死亡
1.0
癌 症 患 模者 型保 示守 意治 疗 图 方 案
Markov 循环长度：1 年 初始概率分布：患病为 1、好转为 0、死亡为 0 终止条件：全人群平均期望寿命－患者年龄
决策的基本框架
面对
方案A 方案B 方案C ┇
选择
最佳 方案
实现
目标
决策者
现有条件或环境
有一个明确具体的目标（objective） 有两个及以上可选方案（project） 由谁做出决策即决策者（decision maker） 现有条件或环境（condition）
什么是最佳诊、治方案？（目标）
哪一种诊断或治疗方案更符合成本效益原则？ 是否需要增大投入以获得更好的效果？
决策问题往往比较复杂
各备选方案均有利弊，需要权衡、折中 后方可确定最佳方案。 实施某方案后其结局往往是不确定的
每项诊断技术并非百分之百准确，均会产 生假阳性和假阴性。
采用手术疗法可能彻底治愈，也可能手术 失败病情无改变、病情加重、甚至导致死 亡。
第 1 个循环
患病 1.0 0.1 0.4 0.5 0.1
好转 0 0.05 0.85
死亡 0
QALY 0.5
累积 QALY 0.5
1.0
第 2 个循环
患病 0.4 0.15 0.4 0.45 0.1
好转 0.5 0.1 0.8
死亡 0.1 0.6 1.1
1.0
第 3 个循环
患病 0.21
好转 0.58
受现有条件或环境的影响
决策分析的基本步骤
I II III IV 提出问题 建立模型 最优化 解的评价 提出需要解决的问题，确定目标，并分析问题 所处的环境和约束条件。
用数学语言描述问题，建立模型，并确定各有 关参数。 选择求解方法，求出最优解。
通过灵敏性分析，对求得的解进行分析和评价。
V
决 策
最后，确定最佳方案。
死亡
评价指标
临床上评价治疗效果的指标很多： 有效率、治愈率、病死率、生存率、期望寿 命等 具体选用哪个指标，取决于决策所确定的目 标。 决策目标应考虑全面和长远，治疗效果既应 包含对寿命的影响，也应包含对生活质量（ 包括精神心理因素）的影响，故应注意选用 与之相适应的评价指标。
效用（utility）？
决策分析（decision analysis）
充分利用收集到的信息或证据，通过建 立数学模型，将各备选方案的利弊和不 确定性有机地整合在一起加以比较，定 量地确定优劣，以实现科学决策。 决策分析是一门综合技术 20世纪70年代决策分析方法被引入医学 领域
临床决策分析
是指在临床诊断和治疗实践中，为实现 预定目标，在充分收集和认识现有信息 的基础上，通过建立数学模型，对各种 备选方案及其可能产生的各种结局做出 定性的分析和定量的计算，依此选择和 决定最佳诊、治方案的过程。
Quality of Life
Quality of life encompasses – in addition to physical, mental, and social functioning – environmental quality, subjective well-being, and life satisfaction. (McDowell and Newell 1996)
决策分析的基本方法
对现有信息的充分收集和认识是基础 基本理论是运筹学和概率论
建立模型是核心
相关计算机软件应用是手段
卫生经济学评价是重要内容
运筹学（Operations Research）
是一门用数学方法研究各种系统最优化 问题的学科，它着重发挥已有系统的功 能，应用数学模型来求得合理运用人力、 物力和财力的最优方案，为决策者提供 科学决策依据。
病人A 1 药物
7
8
2
无效（0.4）
5
5.2
7×0.6+2.5×0.4
参数的确定
决策分析中包含有两类参数：
概率（probability）参数，反映方案 实施后各结局发生的可能性。 结果（payoff）参数，反映方案最终 结局的价值。
参数的确定
估计参数的方法主要是广泛查阅资料、专家 咨询、凭个人经验判断以及开展必要的调查 等。
效用——确定方法
效用是一个无计量单位的指标 习惯上，常常赋予各种结局中最好的一 个效用值为1，最坏的一个为0，居于中 间的按其好坏依次赋予1到0之间的值。 在医学领域，身心完全健康和死亡常被 看作最好和最坏的结局，分别取效用值 为1和0。
感染乙型肝炎病毒后各种结局的 效用标尺（模拟）
效用 1 结局 1 最好结局（完全健康） 0.98（无症状病毒携带） 0.90 （慢性肝炎） 最好结局 （无症状一过性感 0.8 最好结局 （无症状一过性感 染） 0.75（肝炎肝硬化） 染） 最好结局 （无症状一过性感 0.6 染） 0.52（肝癌） 最好结局 （无症状一过性感 0.4 染）
准确的诊断 好的治疗效果 时间短 病人痛苦少 花费低
准确的诊断是为了获得好的治疗效果；治疗 效果既包含对寿命的影响，也包含对生活质 量（包括精神心理因素）的影响，应考虑全 面和长远。
决策的基本特征
是基于已知进行的理论推断，而非真实 的实验研究。
受决策者的影响。在临床决策中，诊治 方案的好坏应取得患者的认同，患者是 重要的决策者。
模型是由与分析问题有关的主要因素所构成。
2.
3.
模型既能反映各有关因素之间的逻辑关系，也能 反映它们之间的定量关系。
决策树模型（decision tree）
00.2+20.4+50.4 20.5+40.5
手术治疗
1
平均存活时间 死亡（0.2） 0年 无效（0.4） 2年 好转（0.4） 5年 无效（0.5） 保守治疗
决策分析中应注意的问题
好的决策不等于一定有好的结果 从概率角度出发 参数的估计是基础 灵敏度分析是补充 注重患者的意见 注重追踪决策
什么是好的决策？
Considers both positives and negatives of alternatives, and allows positives to compensate for negatives (is "compensatory"). Considers present and future outcomes. Considers the objective/values/outlook of decision makers. Makes appropriate use of all available relevant information.
死亡 0.21 0.569 1.669
型癌 循症 环患 过者 程保 示守 意治 图疗 方 案 Markov
第 n 个循环
患病 0
好转 0
死亡 1.0 0 x
模
癌症患者治疗方案Markov循环决策树简图
手术治疗
省略 患病 存活 患病 1 死亡 好转 患病 好转
手术还是 保守治疗？
保守治疗 好转 死亡 同1
为实现预定目标，在现有条件（环境） 下，从若干可选方案中选择最佳方案的 过程。 在临床实践中，医生随时会面对诊断和 治疗决策问题。
临床决策问题举例
是否需要使用昂贵的或对患者有损害的诊断技 术以进一步明确诊断？ 手术摘除？放射疗法？还是保守的药物治疗？ 立即手术？还是进一步观察，待明确诊断后再 安排治疗？
运筹学的基本内容
＊线性规划 ＊整数规划 ＊非线性规划 ＊动态规划 ＊图论和网络分析 ＊决策论 ＊存贮论… ＊排队论 ＊对策论
运筹学方法在医学领域应用举例
存储论 血库、药房等应该存贮多少血量或药品，每 种数量多少，才能满足常规需要，又不造成 浪费。
排队论
决策论
解决医院门诊和住院医生的合理分配，提高 工作效率，减少病人就诊时间。 病人手术治疗，还是保守治疗的决策。
1.
问题：
有一种治疗方案若成功可以避免截肢手术造 成残疾，但该方案有一定风险，若失败会导 致死亡。该方案成功的可能性是多大时你愿 意接受？70%？80%？还是其他？