高磷血症及药物治疗(新)
高磷血症的预防和治疗
通过弥散、对流等方式清除体内 多余的磷，是治疗高磷血症的重
要手段之一。
腹膜透析
利用腹膜作为半透膜，通过灌入腹 腔的透析液与血液之间的溶质交换 来清除磷，适用于轻中度高磷血症 患者。
血液灌流
将血液引入装有固态吸附剂的灌流 器中，通过吸附作用清除血中的磷 ，是一种有效的降磷方法。
手术治疗适应证及效果评估
如动物内脏、海鲜、坚果等。
增加低磷食物摄入
02
如蔬菜、水果等。
控制蛋白质摄入
03
适量摄入优质蛋白质，减少磷的摄入。
药物干预方法
1 2
磷结合剂应用
如碳酸钙、醋酸钙等，与食物中的磷结合，减少 磷的吸收。
活性维生素D及其类似物使用
抑制甲状旁腺激素分泌，减少磷的肠道吸收。
3
拟钙剂应用
模拟钙的作用，降低血磷浓度。
定期检查肾功能
定期进行肾功能检查，及时发现并处 理肾脏问题。
04
药物治疗选择及注意事项
常用药物介绍及作用机制
磷酸盐结合剂
如碳酸钙、醋酸钙等，通过与肠道中的磷酸盐结合，减少磷的吸 收，从而降低血磷水平。
活性维生素D及其类似物
如骨化三醇、帕立骨化醇等，通过抑制甲状旁腺激素（PTH）的分 泌，间接减少磷的吸收，同时促进钙的吸收和利用。
肾功能检查
监测肾功能指标，及时发现并 处理潜在的肾功能不全问题。
骨密度检测
对于长期高磷血症患者，定期 进行骨密度检测以评估骨质疏
松风险。
药物副作用监测
关注患者服用药物后可能出现 的副作用，如胃肠道不适、软 组织钙化等，并及时处理。
THANKS。
高磷血症的发生与磷摄入过多、 排泄减少或细胞内外磷分布异常 有关。常见于肾功能不全、甲状 旁腺功能亢进等疾病。
血液透析病人高磷血症的治疗[指南]
![血液透析病人高磷血症的治疗[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/7c0426836aec0975f46527d3240c844769eaa00c.png)
血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。
血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。
铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。
钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。
因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。
本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。
一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。
血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。
在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。
PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。
当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。
二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。
研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。
血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。
1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。
2023年高磷血症的治疗与管理解析
0.5
0 实验组 对照组
限制磷摄入的措施
6个月后实验组和对照组的 磷摄入量和血磷下降程度3
一项实验性研究，纳入了80例之前3个月平均血磷>5.5 mg/dL的患者分配为强化饮食干预（实验组，n=41）或普通饮食建议（对照组，n=39），研究为期6个月。旨在评估饮食 干预对血透患者减少磷摄入和改善钙磷代谢的有效性，
4.0-4.9 5.0-5.9 6.0-6.9 7.0-7.9 8.0-8.9
≥9.0
血磷水平
（mg/dL）
血钙、磷和iPTH水平对生存率的影响
CKD患者血磷升高易引发SHPT、血管钙化等不良事件
发生高磷血症的OR （血磷≥5.5 mg/dl）
PTH是高磷血症的显著、独立预测因素2，长期高磷血症可诱发SHPT，并能引起心脑血管病变和严重心脑血管事件，是ESRD 患者心脑血管疾病发生率和死亡率增高的重要因素2
磷结合剂与安慰剂比较降磷效果的网状Meta分析
铝剂 醋酸/碳酸钙 钙剂+镁剂
镧剂 柠檬酸铁 司维拉姆
疗效 有 有 有 有 有 有
多效性 无 无 无 无 无 有
蓄积 有 有 有 部分 有 无
不同磷结合剂的疗效与安全性比较
注：OR>1表示与安慰剂相比，磷结合剂更容易达到降磷效果
一项网状Meta分析1，纳入77项研究12,562例CKD患者，亚组分析纳入21项研究2,382例患者，主要研究终点是全因死亡率 一项系统性回顾研究2，综述了近年来有关CKD患者非药物降磷措施及其存在的问题，以及磷结合剂对CKD患者发病率及死亡率的影响
2023年高磷血症的治疗与管理解析
目录
CONTENTS
1 磷是CKD-MBD临床管理的核心 2 新降磷时代下高磷血症患者的管理策略:3D原则 3 司维拉姆在透析患者高磷血症管理中的应用价值
高磷血症
醋酸钙与碳酸钙比较
• 元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg 钙尔奇D(复合制剂）=每1g含元素钙 400mg • 结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg
• • • •
福斯利诺(碳酸镧)新一代不含钙的 降磷药物
广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2 不受胃肠道PH值影响 不影响其他药物吸收
1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.
福斯利诺®使65岁以上患者生存率提高32%
100 80
生存率(%)
60
生存率增加 32% P=0.04 标准治疗
高磷血症临床表现
• 内分泌系统
– 继发甲状旁腺功能亢进 – 活性维生素D生成减少 纤维性囊性骨炎 骨密度减低
高磷血症病例分享
问题二
怎样治疗高磷血症？
高磷血症旳治疗策略
临床上常用旳三种治疗策略涉及1 ：
控制饮食磷摄入（800-1000mg/天） 透析清除体内蓄积旳磷 磷结合剂治疗（降低磷经胃肠道吸收）
1.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2023;12:355–365.
死亡风险下
降38%
死亡相对危险(RR)
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
12/12个月
血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL旳时间
纳入22937例血液透析患者旳队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者试验室检验 指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险旳影响。
Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;3(5):1423-1429.
Shigematsu T, Lanthanum Carbonate Research G. Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate without affecting serum calcium levels in patients undergoing hemodialysis. Ther Apher Dial, 2023, 12(1):55-61.
脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹膨隆，移动性浊音（+）， 双肾区叩击痛（－），双下肢轻度凹陷性水肿。
器械检验
心电图（2023-10-22，本院）：窦性心律，HR86次/分，T波低平，左心室肥厚； 胸部CT（2023-10-22，本院）：左肺少许感染；两肺多发纤维索条影；两肺胸膜
2023年规范透析患者高磷血症的药物治疗
持续优化，力争达标
“第二曲”
我国临床中对透析患者血磷水平 缺乏严密监测2，部分治疗中心 用药剂量不规范3
充分考量，长期依从
“第三曲”
中国透析患者服用磷结合剂的 依从性不佳4
临床实际1：中国透析患者磷结合剂使用率低于发达国家
含钙磷结合剂
84%
含钙磷结合剂+司维拉姆
司维拉姆
79%
66%
其他磷结合剂
59%
剂量（g/天）
12 3
血磷水平（mg/dL）
安慰剂组
碳酸司维拉姆组 Genz644470
基线到第3周血磷水平随时间变化情况
注：1 mg/dL=0.3229 mmol/L
一项随机、双盲、剂量范围研究，纳入349例高磷血症（血磷 >5.5 mg/dL）血液透析患者，随机分配到七个固定剂量组之一：安慰剂、Genz-644470 、司维拉姆2.4 g/天、4.8 g/ 天、7.2 g/天。每日总剂量以固定的分次剂量给药，每天3次，随餐服用，持续3周。旨在评估治疗期间血磷的变化及其剂量反应情况
血磷、血钙、iPTH均达标
血透患者遵循指南管理前后的生化指标达标率
注：*量化管理是以数字为基础，对关键的决策点及操作流程实行标准化操作的管理模式 按照KDOQI指南标准，血磷控制目标：1.13-1.78mmol/L；血钙控制目标：2.1-2.37 mmol/L；iPTH控制目标：150-300 pg/dL
消弭“指南推荐”与“临床实际”的差距， 对于改善我国透析患者的高磷血症管理至关重要
目前我国透析患者高磷血症临床治疗 与指南推荐存在较大差距
消弭“指南推荐”与“临床实际” 的差距，对于改善我国透析患者的 高磷血症管理至关重要
高磷血症及治疗预防
——蒋红霞
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什么是高磷血症？
• 高磷血症是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症, 是引起继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷沉 积变化、维生素D代谢障碍、肾性骨病的重 要因素,与冠状动脉、心瓣膜钙化等严重心 血管并发症密切相关。
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• 我国CKD透析患者的高磷血症患病率高达
80％，而国外仅为40％~60％。大量
证据表明，维持性血透患者长期处于高磷 血症状态
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引起高磷的主要原因
• 我们的日常饮食含大量的磷，一般每日摄 入1000~1500 mg。正常情况下，摄入的磷 60％~80％由小肠近端吸收，主要经肾脏排 出，仅1/3摄入的磷经粪便排出。肾功能衰 竭严重时，排出的磷急剧减少，导致高磷 血症发生。
高磷血症
继发性甲旁亢
矿物质和骨代谢异常
各种钙化
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高磷血症
甲旁亢
钙磷代谢异常
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高磷沉积
心肌、心脏瓣膜
血管
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软组织Leabharlann 血磷和血钙相互间有什么关系？
• 磷从肠道代偿排出而与钙结合，限制了钙 的吸收，加上厌食和肾病时的低蛋白血症， 以及肾脏患病后的生成障碍等，都会使血 钙减少。
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高磷低钙 继发性甲旁亢 尿毒症性骨病
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骨硬化症
纤维性骨炎
尿毒症性骨病
骨质疏松
骨软化症 精品PPT
纤维性骨炎
骨硬化症
尿毒症性骨病
骨软化症
自发性骨折、 骨骼变形
骨质疏松
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治疗
• 高磷血症的治疗包括饮食控制、降磷药物、 调整透析方案等。
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“高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点
高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点磷存在于人体所有细胞中，是维持骨骼和牙齿的必要物质，同时还是使心脏有规律地跳动、维持肾脏正常机能和传达神经刺激的重要物质。
高磷血症是因肾功能受损时磷排泄障碍、分布异常或摄入过多，引起血磷超过正常值上限时出现的一种病理状态，是维持性血液透析（MHD）患者主要的并发症之一。
高磷血症引发危害目前对于透析患者，建议将血磷水平维持在0.83-1.45mmo1∕1o 高磷血症会对机体产生一系列的危害，如血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管病变、骨痛骨折等，尿毒症患者血磷升高（大于178mmo1∕1）会导致死亡风险增加，血清磷每升高1mg∕d1,全因死亡率增加18%,心血管死亡风险增加10%。
维持性血液透析“磷”管理1、血磷监测①建议每1~3个月监测血磷水平。
对于接受CKD-MBD治疗或已经出现血生化指标异常的患者，建议合理增加测量频率，进而监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。
②根据血磷结果，评估患者血磷控制情况及相关原因（如饮食、药物、甲状旁腺功能亢进、透析充分性等）。
2、充分透析①MHD患者应充分透析，持续性高磷血症的患者应考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷；与低通量血液透析相比,高通量血液透析和血液透析滤过可以更好地控制血磷。
②透析期间进行有氧运动有利于增加血磷的去除，对于未能达到临床血磷目标的患者可能是一种有效的辅助疗法。
③血液灌流基于吸附原理，相较于其它血液净化方式，血液灌流能更有效的清除血液中的中大分子和蛋白结合类毒素。
在常规透析的基础上每月增加一次血液灌流，能有效降低血液中的甲状旁腺激素（PTH）、B2-微球蛋白（B2-MG）、肌酎（Cr）和血尿素氮（BUN）。
血液灌流和血液透析联合使用能显著缓解患者的瘙痒症状。
3、饮食管控①应由肾脏专科营养师对MHD患者进行饮食评估，并根据患者的学习需求和偏好提供个体化饮食管控建议。