美国早期管理指南解读--静脉溶栓治疗
解读2013年美国卒中学会《急性缺血性卒中患者早期处理指南》.
神经病学与神经康复学杂志２０１３年３月第１０卷第１期ＪＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｒｅｈａｂｉｌ，Ｍａｒｃｈ２０１３，Ｖｏｌ．１０，Ｎｏ．１・１・・专论・解读２０１３年美国卒中学会枟急性缺血性卒中患者早期处理指南枠李焰生（上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海２００１２７）美国卒中学会（ＡＳＡ）继２００７年发表枟缺血性卒中患者早期处理指南枠和２００９年发表的有关静脉重组型纤溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ）溶栓扩大时间窗治疗更新后［１，２］大量患者被送到不愿或不能开展溶栓治疗的医院，使患者丧失了有效治疗的机会。
２卒中照料系统ＡＳＡ的卒中系统建立工作组早已确立了区域性，２０１３年３月又发表了枟急性缺血性卒中患［３］者早期处理指南枠。
指南的读者对象是参与急性缺血性卒中的识别、评估、转运和处理的各级医务人员，包括院前照料提供者、急诊医师和护士、卒中团队成员、住院护士、神经科医师、内科医师、医院管理人员及辅助医疗人员。
指南涉及急性缺血性卒中的早期诊断和稳定、急性期药物和手术治疗、早期住院处理、二级预防和并发症的处理。
对比新指南和２００７年或２００９年的更新指南，新指南并没有革命性的改变，而突出地体现了一种不断改良和不断进步的渐进过程。
但是，新指南最重要的特点就是对几个重要的认识再次予以充分的肯定和更为积极的推荐。
１卒中的大众宣教和急救应用新指南继续强调对大众进行卒中知晓宣教的重要，尤其是为了提高静脉用ｒｔ－ＰＡ溶栓的比例，要推ｓｐｅｅｃｈ、ｔｉｍｅ）信息活动取得重要成果，因为面瘫、上广卒中突发症状的宣传。
推广ＦＡＳＴ（ｆａｃｅ、ａｒｍ、卒中照料系统（ｓｔｒｏｋｅｃａｒｅｓｙｓｔｅｍ）的关键内容并推荐了卒中系统的实施方法。
卒中照料系统整合了区域的卒中设施，包括４个层面：①高级卒中中心（ＣＳＣ），能提供对不同卒中的每周７ｄ每天２４ｈ的诊治。
指南推荐在不同地区建立ＣＳＣ，成为地区的枢纽，联系若干临近医院，可以显著地提高溶栓率。
美国ACCP-10抗栓指南
长期和延长的抗凝选择
对于VTE
近端深静脉血栓形成（DVT） 肺栓塞（PE）
推荐长期（3个月）抗凝治疗 （1B级）
长期和延长的抗凝选择
腿部DVT或PE且无癌症的患者
长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙 班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）
（均为2B级）
上肢深静脉血栓患者的溶栓治疗
急性上肢深静脉血栓，累及腋静脉或更近端静脉时
建议单纯抗凝治疗 优于溶栓（2C级）
备注：
(i)最有可能从溶栓治疗中获益的患者 (ii)有机会接受CDT (iii)注重预防PTS (iv)不在意溶栓治疗初始复杂性、成本以及出血风险的患者
很可能会选择溶栓治疗而不是单纯抗凝治疗。
抗凝治疗时间
对于因手术或一过性非手术风险因素所引起的腿部孤 立性远端DVT或PE患者 推荐抗凝3个月，优于
治疗时间短于3个月（2C级） 优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级） 优于延长治疗（1B级）
备注： 对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受 抗凝治疗的患者 然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远 端DVT的患者都处方了抗凝药物
建议全身性溶栓治疗 优于不给予全身性溶栓（2C级）
备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障 碍，应密切监测病情是否加重。
经导管血栓清除用于肺栓塞的 初始治疗
对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者
建议通过外周静脉给予溶栓治疗
优于导管直接溶栓（CDT）
欧美指南关于溶栓的内容-脑梗
可以用于选择性患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引 起的严重卒中，病程<6小时，某些方面不适合静脉rt-PA溶栓(I 类建议，证据水平B） 治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心，中心能够立即进行脑血 管造影并有训练有素的介入医师。（I类，证据水平C) 动脉溶栓治疗适合有静脉溶栓禁忌的患者（如近期手术）（IIa类， 证据水平C) 如果患者适合静脉rt-PA溶栓治疗，动脉溶栓一般不应妨碍其进行 （ III类，证据水平C)
仅作内部培训使用
抗凝治疗和抗血小板治疗
不建议在静脉给予rt-PA后24小时内开始抗凝治疗(III类， 证据水平B） 阿司匹林不应被视为其他卒中急性治疗的替代，包括 静脉rt-PA（ III类，证据水平B) 不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24小时内的辅助治疗 （ III类，证据水平A) 不推荐在临床试验之外静脉给予血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（ III类，证据水平B)
from the stroke council of the American Stroke Association(ASA). Stroke. 2003;34:1056-1083
美国缺血性卒中的治疗指南 (2003ASA) － rt-PA溶栓治疗病人选择(续)
发病时间不超过3小时
3个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史
神经学评估-rtPA输注期间需要24小时:每15min、接下来 的6小时内每30min并在余下的时间内每1小时进行一次
停止治疗-病人出现严重的头痛、突发血压升高、恶心、 呕吐症状时，立即停药，并在有急救设施的环境下进行 CT检查
美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读
美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians，ACCP）一直致力于制定和发布深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的治疗指南。
目前该指南已成为国际上公认的最权威的血栓栓塞性疾病治疗指南。
2016年1月，美国胸科医师学会在《CHEST》杂志发表了第十版的静脉血栓栓塞症治疗指南（Antithrombotic Therapy for VTE Disease, AT－10）[1]，相对上一版治疗指南（AT－9），更新了12条推荐意见，新增了3条推荐意见[2]。
通过共计30条推荐意见，重点介绍了VTE治疗领域的新进展和存在的争议。
本文根据指南更新的循证医学证据，结合临床中的实际问题，对指南给出的推荐意见作一解读，以期临床工作者更好的理解和遵循指南。
1. AT－10治疗指南主要更新点及证据级别AT－10依据循证医学的原则将证据级别分为3个等级：强度证据（A 级）指无严重局限性的随机化研究；中度证据（B级）指存在严重局限性的随机化研究，如结果不一致或方法学有缺陷；低度证据（C级）指多来自于观察性研究。
根据不同证据级别又给予不同的推荐等级（1：强力推荐；2：选择性推荐）。
AT－10主要更新点如下：①针对VTE的非肿瘤患者，建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于使用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）（2B级）；更优于使用低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）（2C级）。
②针对VTE 的肿瘤患者，建议使用LMWH，优于使用VKA（2B级）或是达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（2C级）。
③对于VTE患者进行抗凝治疗，不推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。
解读ACCP 溶栓指南
解读ACCP（美国胸科医师学会）-7抗栓和溶栓治疗指南美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
与以往指南不同，ＡＣＣＰ－７在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用戊聚糖钠预防血栓。
ＡＣＣＰ－７修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中为一线治疗）。
此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷加阿司匹林。
2018美国心脏协会和美国卒中协会 急性缺血性卒中早期管理指南解读
LOE
新推荐、修改或未改动
B-NR
新推荐
将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用 性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间
推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医 院
分类系统
对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够 真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益 的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患 者获得最佳预后为目标。
改写自2013版指 南 IIb C-EO
静脉溶栓
阿替普酶静脉溶栓治疗
COR
LOE
新推荐、修改或未改动
推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg, 最大剂量90 mg， 1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注> 60 分钟）
新推荐
• 两项荟萃分析：sICH 中基线CMBs更为常见 (OR, 2.18; 95% CI, 1.12-4.22; 和OR, 2.36; 95% CI, 1.21-4.61)。但是， 基线CMBs患者的sICH率(6.1%, 6.5%)却不会较NINDS rtPA研究(6.4%)中更常见
• 在>10个CMB的患者中，sICH 率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件
IIb B-NR
新推荐
一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小 板或抗凝治疗(<24小时)与较晚开始(>24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是， 该研究结果可能受选择偏倚的影响
开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定
美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读
美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读美国医师学会和美国家庭医师委员会近期公布静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism, VTE)的诊断和治疗的临床指南。
该指南的目的是总结现有的证据，主要是针对初级医疗保健人员提供治疗深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT) and肺栓塞(pulmonary embolism , PE)的合理建议，帮助临床医师理解和应用不同的诊断工具，如D-Dimer和超声，以及识别高危的临床特征。
VTE包括下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
根据美国的资料，每年发生的VTE约60万例，因漏诊没有得到治疗的患者中，26%将发生致命性血栓事件，还有26%的患者再次发生非致命性血栓事件而最终致死。
存在于膝以上的血栓易合并PE，小腿部的血栓发生PE的风险较低，但有可能发生血栓后综合征。
因此，应重视早期诊断，做好预防工作非常重要。
一、临床诊断1．临床预测VTE可能性的方法由于单纯应用个体的临床特征诊断VTE的准确性较差，指南推荐应用有效的预测方法估计VTE的危险性，并以此作为进一步采用其他实验室和影像学方法的根据，或解释其他检查结果的基础。
迄今为止，多个临床研究证实了Wells预测法的有效性（见表1和表2）。
但应注意，没有并发疾病年龄较小者和有VTE病史的患者应用Wells 预测法的预测价值较高。
老年人或合并疾病较多的患者最好结合临床判断。
临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。
若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
表1 WELLS深静脉血栓的临床评分临床特征分值肿瘤 1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定 11 近期卧床>3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术沿深静脉走行的局部疼痛 1全下肢的水肿 11 与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）局限于有症状腿部的指凹性水肿 1浅静脉的侧支循环（无静脉曲张的情况下） 1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大-2表2 WELLS肺栓塞的临床评分临床特征分值既往PE或DVT病史 1.5心率>100次/分 1.5近期外科手术或制动 1 DVT的临床表现 1诊断为其他疾病的可能性小于PE 1喀血 1肿瘤 1临床可能性：低度，0～1；中度，2～6分；高度，≥7。
2013美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南解读
明血管内治疗的疗效尚未肯定，而静脉 rtPA 溶栓 治疗仍是首选一线治疗。血管内治疗包括动脉内溶 栓、机械取栓、急性血管成形和支架术等。
脑卒中教育，更有效地应用院 前急救、急性期和亚急 性期的治疗和康复。新指南 将具备处理急性脑卒中资
1656 家医院参加该项目，超过 200 万病人信息登 记入数据库 [2]。大量发表的研究显示该项目的实施
质的医院分为 3 级，在原有的 初级脑卒中中心和高级 显著提高了医疗质量的关键指标，改善病人临床结
脑 卒中中 心基 础上， 新增 ASRHs，这 类医 院可以 及 局。
时有效地评估、诊断和治疗 急性脑卒中患者，但往往 2 静脉溶栓适应证和流程
不具备脑卒中单元条件（Ⅱa/C，新推荐）。ASRHs 与
静脉 rtPA 治疗仍是 FDA 唯一批准的急性缺血
区域内的初级脑卒中中心和 高级脑卒中中心建立了良 性脑卒中的药物治疗。尽管 FDA 拒绝将静脉 rtPA
中学会（AHA/ASA）联合在线发布了最新的急性 并获得初始治疗后，即可转运至区域内的初 级脑卒中
缺血性脑卒中早期管理指南（以下简称指南），并 在 3 月份 Stroke 杂志正式发表 [1]。指南面向的读者
中心 和高 级脑 卒中 中心。 因此，ASRHs 的建 立将 极 大地有助于脑卒中医疗体制覆盖更广阔的区域，尤其
对于发病超过 4.5 小时的缺血性脑卒中患者实施静 凝血酶时间（TT）或恰当的直接 Xa 因子活性测定
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
溶栓及取栓治疗——2018年AHAASA急性缺血性卒中患者早期管理指南解读
溶栓及取栓治疗——2018年AHAASA急性缺血性卒中患者早期管理指南解读新媒体管家作者｜水如烟来源｜医学界神经病学频道2018年1月24日，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布了《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，为急性动脉性缺血性卒中的成年患者提供了最新、最全面的建议。
指南内容涉及院前卒中管理和护理；急诊评估与治疗；一般支持治疗和急诊处理；急性缺血性卒中患者的院内管理：一般治疗、急性并发症的治疗；院内二级预防措施。
由于没有新的证据表明脑静脉窦血栓形成的结论发生变化，因此新的指南中，未更新这些患者的管理意见。
下面为大家解读急性缺血性卒中患者的溶栓及取栓治疗的指南。
1 阿替普酶静脉溶栓治疗1、对于缺血性卒中症状发作或已知最后正常状态在3小时内的患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量为0.9mg/kg，60分钟内最大剂量为90mg，总剂量的10%先静脉推入）。
临床医生应对患者相应的适应证标准进行筛查。
（推荐级别：I，证据水平：A）2、对于缺血性卒中症状发作或已知最后正常状态在3～4.5小时的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量为0.9mg/kg，60分钟内最大剂量为90mg，总剂量的10%先静脉推入)也是合理的。
临床医生应对患者相应的适应证标准进行筛查。
（推荐级别：I，证据水平：B-R）3、对于发病3～4.5小时的轻型卒中患者，使用阿替普酶治疗或许是合理的，但应权衡获益和风险。
（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）4、对于既往MRI显示少量（1～10个）脑微出血的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的。
（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）5、既往MRI显示大量（＞10）脑微出血的患者，阿替普酶静脉溶栓治疗可能会增加症状性颅内出血的风险，治疗的获益情况不明确。
如果潜在益处很大，应用阿替普酶治疗也许是合理的。
（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）6、对于已知患有镰状细胞病的急性缺血性卒中的成年患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗可能是有益的。