2018ICU后综合征
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2018
• 推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措 施减少ICU患者谵妄的发生（强推荐，中级证据 质量）。 • 推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵妄的发 生（弱推荐，中级证据质量）。 • 推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物 、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（ 弱推荐，中级证据质量）。
• 2．循环功能抑制： • 对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患 者，镇痛镇静治疗容易引发低血压。α2受体激动剂右美托 咪定具有抗交感作用，可导致心动过缓和（或）低血压。 因此镇痛镇静治疗期间应进行循环功能监测，根据患者的 血流动力学变化调整给药剂量及速度，并适当进行液体复 苏，必要时给予血管活性药物，力求维持血流动力学平稳 • 3．呼吸功能抑制： • 多种镇痛镇静药物都可以产生呼吸抑制，深度镇静还可以 导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道 分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此实施镇痛镇静过 程中要密切监测呼吸频率、节律及幅度，并在病情允许的 情况下尽可能及时调整为浅镇静。
• 问题15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因 素吗？ • 推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳的危 险因素，推荐密切关注并早期发现ICU患者 的谵妄（强推荐，中级证据质量）。
• 问题16：谵妄的相关危险因素包括哪些？ • 年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、 APACHE Ⅱ评分、机械通气、代谢性酸中 毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭， 而右美托咪定应用为谵妄的保护因素。
• 问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用 指征与时机是什么？ • 推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须 在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（ BPS）。 • 推荐意见16：对于重度ARDS早期患者， 在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使 用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质 量）。
带你认识ICU
带你认识 ICUICU的基本知识普通大众对于医院ICU的感觉是神秘的，对ICU了解甚少。
ICU病房中集中的病人都是病情较为严重的，医护人员对重症病人进行统一治疗、护理，ICU病房患者处于死亡的边缘，如果不能及时进行有效的干预治疗，会导致病情的持续恶化，严重的还会丧失生命，因此医护人员应该高度注意ICU患者的生命健康状况。
另外，患者的接受严密监护和科学治疗后，身体的各项生理指标会有不同程度的好转，ICU患者通常器官均有严重的损伤，患者经过大型手术后虽然身体情况达不到危重水平，但是一段时间后，有一定的概率身体器官会衰竭。
医护人员应该时刻评估患者的身体状况，减少病情持续恶化的概率，医护人员记录当前患者的各项生理指标，在监护过程中如果发现指标恶化，患者的器官也可能受到损伤，医护人员应根据患者目前的状态制定相应的治疗方案[1]。
另外，邀请医院内、外相应领域的专家对医护人员进行细致的培训，建立一套抢救的治疗体系，进一步巩固医护人员的抢救知识。
护士对患者进行全面的监护，重症病房中的医疗器械及其精密，因此价格也十分高，普通病房中医疗器械达不到ICU病房中的水平，ICU患者经过高精密医疗器械的治疗，患者的生命得到了较大程度的保障，有更高的几率保证生命健康[2]。
很多人对ICU病房存在一定的误解，他们认为ICU病房中的病人没有家人陪护会阻碍病人病情的发展，并且他们认为限制探望病人的次数也并不符合情理，而ICU病房中禁止家人陪护及限制探望次数的原因是重症患者的身体十分的虚弱，患者免疫能力此时是极其低下的，家属会将病菌带到ICU病房中，大大增加了患者感染的概率，因此应该减少家属探望的次数，并且应该缩短探望时间，尽最大可能降低患者感染概率[3]。
此外，对大多数患者的心电监护是必不可少的，大部分患者需要插入引流管，病人的情绪会因此变得起伏较大，希望去除掉各种引流管，如果患者肢体动作较多也会干扰监测数据的不准确，不利于患者生命健康安全，合理的约束治疗会提高患者的恢复速度。
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
再喂养综合征
再喂养综合征的治疗
• 《2018欧洲临床营养与代谢学会：ICU临床营养指南》
– 推荐意见：对于存在再喂养低磷血症（<0.65mmol/L或下降 >0.16mmol/L）的患者，需每日监测2~3次电解质，必要时予以 补充。
– 推荐意见：对于存在再喂养低磷血症的患者，能量供应需限制 48h，然后再逐渐增减剂量。
第一阶段
第二阶段 第三阶段
葡萄糖的有氧氧化
反应 葡萄糖→葡糖-6-磷酸 果糖-6-磷酸→果糖-1,6-二磷酸 2×3-磷酸甘油醛→2×1,3-二磷酸甘油酸 2×1,3-二磷酸甘油酸→2×3-磷酸甘油酸 2×磷酸烯醇式丙酮酸→2×丙酮酸 2×丙酮酸→2×乙酰CoA 2×丙酮酸→2×α -酮戊二酸 2×α 酮戊二酸→2×琥珀酰CoA 2×琥珀酰CoA→2×琥珀酸 2×琥珀酸→2×延胡索酸 2×苹果酸→2×草酰乙酸 由1分子葡萄糖总共获得
• 营养物质快速补充，尤其是大量葡萄糖的补充，血糖升高， 胰岛素分泌恢复，细胞合成糖原、ATP合成增加，钾、磷、 镁被迅速消耗，同样维生素B1在糖和蛋白质合成中被迅速 消耗，导致Wernicke脑病和（或）心肌病，还可引起糖代 谢紊乱，乳酸酸中毒等。
• 长期饥饿病人肠粘膜萎缩，胰腺功能受损，给予肠内营养 可能发生严重腹泻，进一步加重水、电解质紊乱。
常和共济失调）
再喂养综合征的临床表现
• 营养支持3天内，出现低磷、低钾、低镁等离子内环境紊乱 （以低磷血症为主）。
神经肌肉 系统异常
血液系统 异常
长期低磷
酸碱平衡 失调
肾小管功 能减退
葡萄糖代 谢异常
横纹肌溶解、 膈肌收缩力降 低、心肌病， 表现为头晕、 厌食、四肢无 力、感觉异常 （麻木）等， 严重可抽搐、 精神错乱、昏
中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南(2018)(1)
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图1
诊断标准
诊断
推荐意见1:对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不 显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行 微生物培养(至少包括两组血培养)(BPS)。
在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。 如果能及时采样,则先采集血样进行培养;如果不能马上获得标本, 尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、 尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液,一般不包括有创操作的 标本来源。如果临床检查明确提示感染部位,则不需要对其他部 位进行采样(除血样外)。对于留置静脉导管超过48h且感染部位 不明的患者,建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀 疑导管感染的患者,建议一组血标本经皮肤穿刺抽取,一组血标本 由每个血管通路装置分别抽取。
推荐意见6:不推荐使用羟乙基淀粉进行容 量替代治疗(强推荐,高证据质量)。
目前已有多项研究对羟乙基淀粉(HES)在脓毒症患者中的安全 性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分 析结果显示,HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT(CRRT) 的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒症液体复苏的患者,使 用HES的90d死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较,均显著增加。
对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关 序贯器官衰竭[Sequential(Sepsisrelated)OrganFailureAssessment,SOFA]评 分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症
诊断标准
诊断标准
诊断标准
脓毒性休克为在脓毒症的基础上,出现持续 性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性 药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以及血乳酸浓>2mmol/L。
多脏器功能障碍综合征
RDW是心脏瓣膜手术患者 MODS的预测因子
* 评价红细胞分布宽度(RDW)对瓣膜置换术或修复手术患者术后早 期MODS )的预后价值 * ROC分析确定了RDW在预测围手术期MODS发生的截断值为14.3% * RDW(或1.448;95%可信区间1.057 - -1.984;P=0.02)及年龄(或 1.057;95%可信区间1.007 - -1.117;P=0.04)与围手术期MODS患者死亡 风险增加有关。在心脏瓣膜手术后，RDW升高与MODS的风险和死 亡有关
Sadighi M, et al. Iran J Immunol. 2018; 15(2):156-164.
骨科患者血浆白介素-6水平、 MODS与死亡率
图2。高ISS与创伤后第1、2天IL- 6水平显著相关(敏感性= 100% &特异性= 79.1%)(P = 0.0001)。创伤后第3、4、7、10、14天IL-6水平分别为P=0.634、 P=0.953、P=0.071、P=0.921、P=0.213
SCiENtifiC REPOrTs | (2018) 8:17515 | DOI:10.1038/s41598-018-35796-4
DNI预测MODS的发展
图3.德尔塔中性粒细胞指数(DNI)作为30天死亡率的预测指标。入院后12小时(A) 和24小时(B) DNI值较高，与入住ICU的创伤患者30天死亡率增加显著相关。
MODS诊断要点（二）
* 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不一致 *单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是 可逆的。 *病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死 亡率高。 *发生功能障碍的器官缺乏病理特异性，30％以上尸检无病理改变 *休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2018
对于非神经性疼痛，近年来逐渐有研究表明氯胺酮、非甾体 类抗炎药、奈福泮和加巴喷丁等非阿片类镇痛药物能有效减 轻重症患者的非神经性疼痛。而对神经性疼痛，加巴喷丁和 卡马西平具有较好的镇痛作用。
问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进 行密切评估吗？ 推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇 痛效果进行密切评估，并根据评估结果进 一步调整治疗方案（BPS）。
4．消化功能影响： 阿片类镇痛药物可抑制肠道蠕动导致便秘和腹胀。配合应 用促胃肠动力药物，联合应用非阿片类镇痛药物和新型阿 片类制剂等措施能减少上述不良反应。 5．其他： 镇痛镇静后患者自主活动减少，加之疼痛感觉变弱，会引 起患者较长时间维持于某一体位，继而容易造成压疮、深 静脉血栓等并发症，因此对于接受镇痛镇静治疗的重症患 者应采取加强体疗、变换体位、早期活动等方式以减少上 述并发症的发生。
图1：数字疼痛评分尺
问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的 基础？ 推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前 给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。
理论依据：大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感， 故重症患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础。 研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率， 降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率，减少气管插 管时间及缩短住院时间。
问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇 静中断吗？ 推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随 时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施 每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。
每日镇静中断（daily sedation interruption，DSI）指的是 在连续性使用镇静药物的过程中，每日进行短时间的停用 镇静药物，待患者恢复出现基本的遵嘱反应和神经肌肉动 作后再重新给予镇静治疗。具体标准为满足以下4项中的3 项：遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾。DSI 的目的是限制镇静药物的过量使用，通过对患者每日短时 间中断镇静药物输注以减少其体内的镇静药物蓄积，进而 缩短机械通气时间，改善临床结局。 对无需深镇静的患者，更需要强调的是随时调整镇静深度， 而不仅仅是DSI，但对于深镇静的患者，仍需实施DSI以 减少镇静药物的过量使用。
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4课题组
目前基于神经生理学的监测镇静的工具，暂时处 于试验和概念验证阶段，均不能满足ICU患者的镇 静工作 基于目前的镇静策略，镇静药物的选择已由苯二 氮卓类更多地转为短小、易于滴定的丙泊酚和右 美托咪啶。
但在一些特殊情况下，如程序性镇静带来的遗忘 作用，癫痫发作、酒精戒断症状、难以控制的烦 躁、严重脑外伤，苯二氮卓类仍是可选择的药物
4课题组
eCASH策略强调以患者为中心。改善睡眠、早期 活动、增加患者与医护人员和家属之间的交流等 措施，有助于降低患者躁动、谵妄和ICU获得性无 力的发生率，并增加eCASH的依从性。 因此，eCASH的成功实施关键在于改变医疗护理 行为和文化，必须基于多模式的干预，包括贯彻 计划、文书记录和任务报告，注意避免可能的干 预对患者造成伤害，并不断改善医护服务质量
肝脏
肾脏 13.3 240 260 易于胃壁和肺储 存，90min后第二 次血峰
排泄半衰期 （min）
4h持续输注半 衰期（min） 蓄积率
1iPAD指南
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩 短机械通气时间及ICU住院日）(B)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维 持轻度而非深度镇静(+1B)。 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓 类镇静药物（丙泊酚[propofol]或右美托咪定 [dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑 [midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]），以改善临床预后 (+1A)。 对于接受机械通气的ICU患者镇痛优先于镇静，SAT。
1iPAD指南
改善患者睡眠促使，包括优化环境、控制光线和噪音、集 中治疗保护患者的睡眠结构完整。 提倡多学科合作，包括针对医务人员的教育、ICU质量核 对表等，以促进各项措施的实施。 强调个体化镇静——最终获得较好预后的重症患者往往可 依靠“浅”镇静维持器官功能，较快脱离镇静而转出ICU； 但对于病情更危重或器官储备功能更差的患者，多需“深” 镇静降低机体代谢，节约和保护器官的储备功能
contents
iPAD
ABCDE eCASH
Balas M, Buckingham R, Braloy T, et al. Gerontol Nurs,2013,39(8):39-51
2ABCDE bundle
Awaking——由护士评估机械通气患者进行觉醒试验的安全 性 Breathing——由呼吸治疗师评估患者进行自主呼吸实验的 安全性 Coordinated effort——在减少或停止镇静剂、患者恢复自 主意识后，由护士和呼吸治疗师共同进行SBT，医师重新 评估是否改换镇痛镇静或减少剂量，并决定拔管时机
1iPAD指南
1iPAD指南
需要快速苏醒（B级）；短期镇静（A级） 对预期不超过7d的镇静（B级）
中国实用外科杂志，2016 German medical Science 2010
对接受机械通气的成年ICU患者，建议丙泊 Crit Care Mes 2013 酚或右美托咪啶，而非苯二氮卓类（B级）
3eCASH
咪达唑仑 单用能否达深镇静 是 镇静时长 起效速度 全程 快 右美托咪定 否 主要用于短期镇静 慢 丙泊酚 是 主要用于短期镇静 快
苏醒速度
循环影响 呼吸影响
差异大
小 大
随时唤醒
大 小
快
大 大
谵妄
相对特有不良反应 整体费用
多
无 低
少
心动过缓 高
多
注射痛，过敏，高TG血症， 胰腺炎，PRIS 高
1iPAD指南
应激源
疼痛
应激反应
内 脏 缺 血 全反 身应 炎 症
原发疾病
直接损伤
器官损伤
直 接 毒 性
特 异 质 反 应
MOF
死亡风险增加
其他药物
1iPAD指南
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。
5
1iPAD指南
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。
4课题组
从iPAD指南，到ABCDE bundle，再到eCASH策略， 体现了以患者为中心的镇痛镇静理念的转变，镇 痛镇静措施逐步规范化，有“每日镇静中断”转 变为“频繁监测与滴定治疗”，这一过程中，规 律的疼痛、谵妄和镇静程度评估至关重要。 PICS的预防需要多学科的紧密协作，并作为日常 规范来整体实施。
6
1iPAD指南
患者接受有创或可能引起疼痛的操作前，建议预先镇痛和 /或非药物性干预以减轻疼痛(B)。
1iPAD指南
推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者 非神经病性疼痛的一线药物。(+1C) 根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV 阿片类药物疗效相同。不再优先推荐芬太尼，而应根据病 情和药物PK/PD选择 (C)。 可考虑使用非阿片类镇痛药物，以减轻阿片类药物用量及 药物相关副作用(+2C)。
疾病因素、临床治疗因素（麻醉、镇痛镇静药物等）和长时间卧床、制动、 呼吸机辅助呼吸、灯光和噪音、频繁的护理操作等其他相关因素
contents
iPAD
ABCDE eCASH
Barr J, Fraser GL, Puntilo K, et al.Crit Care Med,2013,41(1):263-306
1iPAD指南
Dexmedetomidine ① 作用于脑干蓝斑核 ② 自然非动眼睡眠 ③ 唤醒系统功能存在 ④ 抗交感稳定循环系统 ⑤ 镇痛作用 拟GABA药物 ① 作用于下丘脑 ② 非自然睡眠
1iPAD指南
推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)
1iPAD指南
对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者， 与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵 妄的罹患率(B)。 对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄 发生，缩短谵妄持续时间(+1B) 没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续 时间(No Evidence)。反对使用氟哌啶醇或非典型抗精神 病药物预防谵妄。
3eCASH
3eCASH
研究药物 镇静药物与谵妄相关性 一般质量研究：关系密切 没有显著关系
苯二氮卓类
参考文献
288 318, 363, 396,397
无关
222，新文献
丙泊酚
右美托嘧啶/丙 泊酚/咪达唑仑 咪达唑仑和右 美托咪定
高质量研究: 有一定的联系
丙泊酚和咪达唑仑的谵妄发生率相似，而右美托嘧啶 较低 咪达唑仑和右美托咪定均能降低谵妄的发生，但右美 较咪达唑仑能更好的抑制高危群体患者的谵妄发生率
2ABCDE bundle
Delirium assement——可综合应用Glasgow昏迷评分量表， RASS评分和CAM-ICU量表来评估，谵妄的管理措施包括 ① 识别和干预潜在危险因素 ② 改善环境 ③ 撤除不必要的监测和导管 ④ 频繁提供时间和地点的定向、评估和治疗疼痛、早期活 动 Early mobilization and ambulation——早期活动包括物理锻 炼和职业治疗 Family——增加亲情交流，鼓励家庭成员的早期介入帮助， 参与到ICU的日常治疗护理工作中
328
285，286
220
患者机械通气
镇静评估
疼痛评估
临床选择阿片类， 其他
早期目标导型镇静流程图
持续镇静
镇痛完善 输注右美托咪定：1 μg/kg/hr. ( 无负荷剂量)
RASS ≤ -3 首先暂停丙泊酚 右美托咪定每30分钟减少 0.2 μg/kg/hr
RASS ≥2
RASS -2 to +1 不再需要镇静，停止给药
3eCASH
3eCASH
பைடு நூலகம்
3eCASH
3eCASH
镇痛是前提，阿片是首选，提倡多模式镇痛 Calm， Comfortable and Cooperative （the 3C rule） eCASH的镇静理念：监测、滴定、最小化。Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)中的 -1/0 已经被明确与较 好的临床预后相关。 尽量减少苯二氮卓类药物的用量。 查明引起患者躁动的原因 ，而不仅仅是处理症状，以避免 不必要的镇静。 可使用CAM-ICU等量表评估谵妄。
ICU后综合征——指南干预建议
中华重症医学电子杂志，2017,3（4）：250-253
background
躯体障碍——ICU获得性衰弱（ICU-AW）、废用性肌萎缩（sarcopenia）、日 常活动不能、睡眠剥夺 认知障碍——ICU期间谵妄（机械通气80%），出院后记忆力减退、注意力不 集中、执行功能障碍 心理障碍——ICU转出患者PTSD、焦虑、抑郁（55%）
1iPAD指南
作用部位 起效时间 （min） 吗啡 µ ，κ 芬太尼 µ 2-3 5-8 25-30 0.1 277 舒芬太尼 µ 1.3-3 3-5 25-50 0.01 25211 瑞芬太尼® µ 1 1-2 3-6 0.1 -
最大效应时间 （min）
持续时间 （min） 等效剂量 治疗窗 (LD50/ED50)
改善夜间睡眠； 早期活动； 精神鼓励； 认知功能训练；
家庭成员参与
contents
iPAD
ABCDE eCASH
郭晓夏，安友仲.中华重症医学电子杂志,2017,3(4):250-253
4课题组
以最低镇静剂量维持舒适的镇静水平，其核心基 础是保证危重患者的重要生命器官能够以尽可能 小的做功满足肌体的基本生命（循环灌注氧合） 功能，从而节约和保持器官储备功能，改善患者 远期生存质量 这需要医护团队频繁监测主要生命器官功能，评 估和调整镇静药物的剂量