等级医院评审持续改进细则
等级医院评审推进会
一、评审专家分组评审流程：
1、综合管理组
2、医疗1组
3、医疗2组
4、护理感控组
5、社会评价组（安排6名非医务人员完成门诊100份、住院部100份满意度调查，本院20-30名职工满意度调查）
二、评审流程：
1、 30%查阅资料，70%现场检查。
2、开展个案追踪、系统追踪。
3、人员访谈（重点：科主任、护士长）
4、现场检查，包括病历质量、交接班内容、专科诊疗指南急危重症处置流程，专科技术操作规范、手术安全核查内容、医疗质量控制内容及患者十大安全目标等。
二、迎接评审注意事项、策略：
1、通过宣传栏、标语、电子大屏等宣传方式营造创建等级医院氛围。
2、全院职工仪容仪表整齐、简洁、大方、干净，文明礼貌用语
3、科室主任、护士长及信息员全程陪同专家检查
4、任何人不得打断专家点评
5、积极现场整改
6、有意向性引导专家进行检查
7、科主任、护士长做好访谈准备工作
8、其他人员帮助补充
三、临床科室检查内容
1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班开始-护士交班-医师交班-护士长讲话-科主任讲话总结)（必须普通话交班）;(2)交班要完整，交本班有无危急值、有无医疗安全（不良）事件、有无多重耐药菌病例、有无死亡病例、有无非计划再次手术、有无住院超30天、有无投诉、有无输血、有无急会诊、急救仪器是否完好等（科主任、护士长要注意重点病人的重点治疗及护理要点）;(3)交班结束时科主任组织段时间业务学习或结合目前病区患者情况学习;
2.抽查与专科有关的疾病诊疗指南：常见疾病概念、病因、诊断、辅助检查及治疗、并发症等(按诊疗指南回答)；
3.临床路径、单病种登记：入组率、符合率、临床路径效果评价表
4.手术安全核查表的签名：三次签名应有主次麻醉开始前---麻醉师为主手术开始前---手术医师为主患者离开手术室前---手术室护士为主。
5.危急值定义、报告、处置流程、时限，范围要动态管理，适当加减。危急值报告单要具体到分钟，加盖危急值红色印章。无论复查几次只要是危急值必须每次都报告、记录，
危急值记录要规范。
6.出院病人随访记录、预约登记完成情况。出院病人随访：医院随访，由行风纪检办公室随机抽查出院病人做相关医德医风、医疗服务、患者满意度等调查。科室随访，由科室抽查出院病人做相关医疗技术、服务质量、满意度等调查，同时可以提供预约诊疗服务等。
7.7.非计划重返入院（管理分析、讨论）
8.出院小结要详细记录住院经过、手术经过包括非计划二次手术经过，治疗经过，出院医嘱要具体（如异烟肼片0.3 Qd）
9.病案首页填写完整无漏项，（身份证号码必须填写）。
10.医院内会诊单要详细写明。
11.授权委托书上委托人与受委托人必须一致，原受委托人不在时重新下委托书。
12.手术同意书中要有手术替代方案
13..病程记录要详细，重要时间位点、关键环节的的病程要详细、沟通记录要详细、重要辅助检查要详细分析、可能出现的并发症及重要治疗手段要详细记录。
14.不识字病人直接按手印，医师注明xxx x手指印（如：李XX，右手大拇指手印）
四、医务人员重点掌握内容：
（1）基本急救技能如：心肺复苏培训，急救设备使用培训；
（2）患者十大安全目标及十五项核心制度；
（3）掌握应知应会手册内容，（院训、宗旨、三重一大、三好一满意、各类应急预案等内容）；
（4）手卫生概念、内容及正确率；
（5）各类人员岗位职责；
（6）急诊绿色通道患者处理流程；
（7）临床科室加强处方、病历书写规范；科室加大病历质控力度，（重点是输血病历、死亡病历、临床路径及单病种、非计划二次手术、预防性使用抗生素、手术病历、超30天病历、危重病历），关注上级医师查房记录和病程记录、出院小结和各种知情同意制度落实和医患沟通记录的落实（时间位点要高度关注）。
（8）各科室医师熟练掌握相应急危重症及八大重点疾病急救处置流程，排前五位疾病诊疗指南。
（9）危急值内容、报告制度与处置流程；
（10）多重耐药菌管理、防控措施；
（11）手术科室重点：落实手术安全核查、手术部位标识、手术风险评估及院感风险评估、手术前准备、术前小结、术前讨论、手术记录、术后首次病程记录、术后病情观察、非计划二次手术、手术知情同意书（特别是手术替代方案）、委托授权书、医患沟通记录、术后并发症预防措施。
（13）医务人员掌握各科室疾病诊疗指南及技术操作规范的
规范使用（科室内要统一、同病同治）
（14）临床医生掌握抗菌药物专项整治内容（如：抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率、抗菌药物分级管理制度、术前预防用药及特殊类抗菌药物的申请、审批，激素的管理等），杜绝超说明书用药。
（15）要规范使用：病情告知书、住院告知书、特别声明书、授权委托书、医患沟通记录等
（16）医技人员每月一次大型设备阳性率分析结果。
（17）医疗废物处置流程。
五、病历检查
选择20份归档病历，涵盖：疑难危重病历、死亡病历、输血病历、临床路径、单病种病历、非计划再次手术病历、住院超30天病历等。
1、手术患者病历：部位标识、手术安全核查、术前准备、术后2小时必须有病程记录、手术授权委托书、术后医嘱要详细写明观察项目及注意事项，手术同意书中要有替代方案并交代可能发生的并发症。
2、输血患者病历：（1）要有输血前评估、输血后评价、输血病程记录、无指征输血要特别注明；（2）输血同意书每次输血必须签；（3）输血前检查必须做（4）要及时填写不良反应回报单。
3、非计划再次手术的，填报非计划再次手术上报表，必须
有科室或医务部对原因的分析、讨论、评价，明确是否为医源性或非医源性所导致，做好总结及下一步整改措施等，分析原因及内容不附在病历中，非计划二次手术患者，必须上报医疗安全（不良）事件、再次签手术知情同意书。
4、住院超30天的患者，科室必须有大查房记录或阶段小结，全科查房记录及讨论（分析客观原因），评价分析表上交（分析主观原因）。
5、死亡病历必须有（1）抢救记录（2）死亡讨论（另立专页）（3）死亡记录（4）死亡证明（死亡证明必须盖医务部章）（5）尸检建议书，死亡原因不能填写：XX呼吸循环衰竭，要填写导致患者死亡的诊断，如感染中毒性休克、急性坏死性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死等。
4、临床路径、单病种病历管理
六、新生儿科、ICU建设
1、流程布局要按标准设置
2、要有相关科室制度、岗位职责，发展规划等
3、设备配置：无创呼吸机等
4、科室发展规划和人才培养规划
七、要求临床科室使用各类知情同意书
1、内科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血前评估表及输血后评价
表、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、转科或转院知情同意书）、授权委托书或特别声明书
2、外科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、手术同意书、转科或转院知情同意书）、手术安全核查表、手术部位标识、手术风险评估、院感风险评估、授权委托书或特别声明书
八、科主任、护士长科室管理工作要点
（1）科室质量与安全指标：每月统计并进行分析，在科室质量与安全小组活动记录本中详细记录（医护一起），对存在问题进行分析，并制定出整改措施，落到实处。
（2）科室各种登记本要每月进行检查，督促医师及时记录。（3）认真组织科室内学习，并做好学习记录，培训要有签到、照片。
（4）科主任要掌握科室内重点病人，并认真组织查房。（5）组织好科室内例会，认真传达医院会议精神，将工作落到实处。
（6）科室内制定出内部管理办法，规范科室内管理。
（7）及时上报工作质控数据。
（8）加强科室内诊疗指南的培训，以指南为准，规范科室内疾病的治疗。
（9）与护士长一起做好科室内安全隐患的排查并做好记
录。
（10）与护士长一起做好科室内感染控制工作，并做好感控工作记录。
八、各职能部门
1.定期对相关部门进行督导检查，并进行质控分析，提出整改。
2.对医疗技术实行动态管理（分级、准入、终止）、分级分类管理。
3.建立医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，进行应用追踪管理
4.做好各类医疗技术的相应授权，要有培训、有考核、有授权（包括：所有辅助检查、有创诊疗技术开展，各类医疗技术、抗菌药物、毒麻药品使用等）。
5.医疗队医务人员、有资质进修人员或临时到我院依法执业的医务人员，必须有我院的审核、授权、备案。
九、总务科
1、加强院内设备、水电、消防、安保等日常巡查，并做好记录
2、监控区域警示标示张贴
3、应急储备物资存放、管理等
沧源县人民医院
2013年10月15日
二级医院评审基本标准
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
创建等级医院工作实施方案
创建等级医院工作方案
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楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等 专科医院实施方案 为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。 一、指导思想 以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。 二、总体要求 （一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。 （二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。 （三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。 三、工作目标 对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、
二级综合医院等级评审工作实施方案 (1)
二级医院等级评审工作实施方案 为促进医院建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，特制订本工作方案。 医院等级是医院功能、任务、规模、和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生行政主管部门提出等级医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、做好。现结合我院实际情况，制定如下实施方案。 一、目标任务 1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风良好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争通过一年以上的准备工作，顺利通过第三周期的医院等级评审。 二、组织领导 （一）、成立二级甲等医院评审领导小组 组长：
副组长： 成员： （二）评审领导小组下设评审办公室，主任： 副主任： 成员：各职能科室负责人（三）、领导小组下设五个迎评小组1、管理组 （1）、管理组一组（行政管理组）组长： 成员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组长: 成员：各临床科室主任 （3）、管理组三组（院感管理组）组长： 成员：各临床科室护士长 2、临床组 （1）、临床组一组 组长： 副组长： 成员：
（3）、临床三组（护理管理组） 组长： 成员：各临床科室护士长 3、药事、医技、门诊组 组长： 成员： 4、财务组 组长： 成员： 5、综合组 组长： 成员： 评审工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。评审领导小组及评审办公室全面负责评审工作的组织协调工作。 各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成迎评工作。 三、实施步骤与要求
等级医院评审工作总结
等级医院评审工作总结 篇一：医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等
先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组
三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
迎接三级医院评审工作实施方案
医学院附属医院 三甲医院评建工作推进方案 根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下： 一、指导思想 认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、组织保证 ㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。 组长： 常务副组长： 成员： ㈡领导小组下设评建办公室，成员如下： 分管领导：
主任： 副主任： 成员： 职责： ⑴制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组 织实施； ⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查； ⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达； ⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料； ⑸负责对全院评建工作进行督导检查。 ⑹负责做好院自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。 （三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。 1、医、护、药、技、院感组： 分管领导： 组长： 成员： 主要职责: （1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、
二级甲等综合医院评审标准实施细则
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
医院等级评审标准解读(4)
医院等级评审标准解读(4)
医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备： （1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 （2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 （3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。 （4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。 （5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度： （1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 （2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 （3）建立血液透析患者登记及病历管理。
无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制： （1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 （2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 （4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进 第五部分医院管理 员工培训 1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工
作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。 2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。 3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。 4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。 5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。 6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。 7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传
三级医院等级评审迎评工作实施方案
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室
设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任： 副主任： 成员： 秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。 （四）医院评审督查专家组 组长： 副组长： 成员： 秘书： 四、实施步骤 （一）准备阶段
等级医院评审实施具体方案
医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次地医疗服务需求，卫生部于年月开始了新一轮医院评审地有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔〕号）、《三级综合医院评审标准实施细则（版）》及《省医院评审工作实施办法》（卫生计生通〔〕号）要求，根据省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门地评审，结合我院实际，制定本实施方案. 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量.通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次地医疗服务需求.b5E2R。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作地抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终.通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平地持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部
门地评审. （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理地长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展.p1Ean。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长： 副组长： 领导小组下设执行小组： 组长： 副组长： 成员： 办公室设在评审办，办公室主任，办公室副主任 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室地评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组 、全面负责评审三甲医院地工作指导及组织；
医院等级评审标准解读
(2011-11-09 19:16:46) ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、有住院预约中心，有住院服务告知。 8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。 3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 7、开展导医服务，提供咨询服务。 8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。 9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目：
2018年度医院等级医院评审考核奖惩l办法
*- 2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
*- 分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
等级医院评审实施方案
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
等级医院评审实施方案
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达
到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
三级甲等医院评定标准
三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
等级医院评审标准及实施细则
等级医院评审标准及实施细则 ——物资供应科要求明细 一、执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标 法》及政府采购相关规定。 1.按照规定建立高值耗材采购制度和流程。 2.所有招标高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、 透明。 3.对高值耗材采购有严格管理和审批程序。 二、有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 1.物流手续完善，有专职部门负责。 2.有明确的物资申购、采购、验收入库、保管、出库、供应使用 等相关制度与流程记录完整。 3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 4.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 5.有物资下送科室相关制度并严格执行。 6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价、并持续改进。 三、加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械 和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制 度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档 案管理、销毁记录等）。
2.采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型 号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。 3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用 程序与记录。 4.有不良事件监测与报告的制度和程序。 5.主管部门职责明确，对高值（包括植入类）和一次性使用无菌 器械采购与使用情况、监督检查。 6.有相关不良事件监测与报告措施和报告记录，对监管情况与不 良事件的分析报告有改进措施并得到落实。 四、具体保障措施： 1.每月下送各科室物资一次，急需物品、耗材随时下送。 2.保证各种供应物资的质量、数量。 3.定期与临床科室沟通，征求意见，进行持续改进。
XX医院迎接医院等级评审工作方案
大埔县人民医院“二甲“复审工作实施方案根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》（粤卫函〔2014〕315号）的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评（复）审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定本方案： 一、指导思想 深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。 二、工作目标 1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。坚持“以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。 2、力争2017年2月（复审时间暂定2017年2月中下旬）以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。
三、组织机构 1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。 2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。 组长：黄裕坚 副组长：黄晓斌 成员：陈诗权叶聪黄裕平黄伟胜张志明廖安庆 张迁华邓广宁 职责：全面负责“二甲”复审的领导、组织、督查工作，做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。 3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的具体工作。 主任：曾令先 副主任：傅冬梅 成员：邓远亮胡丽玲陈有全蓝海妮刘筱梅 黄永昌管瑞莲李巧珍黄轶红杨佐钦 饶伟华陈信良饶光明 职责： （一）负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及具体组织实施。 （二）负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。 （三）负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。
医院等级评审标准解读(1)
医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 (2011-11-09 19:16:46) ――组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通 门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可 通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、 门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、 有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流 程图。 3、 每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、 各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、 6、 有医技检查预约中心，中心有预约流程图。 7、 有住院预约中心，有住院服务告知。 8、
9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂 号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 缩短候诊时间：挂号排队不超过 20分钟，取药不超过15分钟。 开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展 活动。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下 社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服 务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务 人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目: 门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知； 住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材） 3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。 4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门 诊（查询电脑，1、 门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、 3、 候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、 开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、 提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、 7、 开展导医服务，提供咨询服务。 8、 9、 对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。