医院等级评审工作实施方案

*******人民医院

二级综合医院等级评审工作实施方案

医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。为进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，规范医疗行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，确保医院顺利通过二级综合医院复核评价，特制定如下工作实施方案。

一、指导思想

以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以医院等级评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过二级综合医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、工作目标

坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。

力争2013年12月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的评审。

三、组织机构

1、成立医院等级评审工作领导小组，成员如下：

组长： ***

副组长：**、***、***

成员：各职能、临床及医技科室的负责人

职责：全面负责医院评审工作的组织领导及指挥工作；做好评审过程中的协调运作工作；指导院内根据评审实施细则要求开展自查和整改。定期召开医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。将医院等级评审工作纳入考核管理体系之中，将检查的结果与综合目标考核挂钩，奖优罚劣。

2、成立医院迎接等级评审办公室（主任：***），在医院等级评审工作领导小组的领导下，组织医院等级评审日常工作的开展。负责制定全院评审工作实施方案，组织评审标准和实施细则的学习；将评审工作任务进行分解，责任到职能科室（责任科室）；负责迎评各阶段工作安排及工作要求，指导各责任科室做好迎评工作；收集汇总、整理分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。

成立医院迎接等级评审质控办公室（主任：***），负责迎评各阶段具体工作落实情况的检查、考核，做好各种台账资料、技术达标病历质量的审核工作，对各阶段的自评开展进行把关。

成立医院迎接等级评审督查办公室（主任：***），负责对迎评过程中各科室参加培训、业务学习的情况进行督导，对全院人员工作状态以及“应知应会”掌握情况进行督查。

3、全院各科室在迎评办的统一部署下，成立科室工作小组，确定一名评审联络员。在科主任的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。

四、实施步骤

（一）宣传动员阶段（2013年8月）

1、制定评审实施方案，组建医院评审工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。

2、召开全院二级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。

3、认真学习、深刻领会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的精神实质及目的要求，同时积极参加“医院等级评审培训班”等学习，理解评审标准内涵。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、迎评办将评审标准实施细则拆分、细化，进行任务分解，落实责任科室。

5、邀请院外专家开展专题讲座，对全院医护人员进行有关评审知识的培训，促进全院职工对医院等级评审工作深化理解

5、组织迎评办成员、责任科室的负责人到外院学习先进的经验和做法。

（二）组织实施阶段（2013年8月－10月）

1、对照评审标准实施细则和责任分工要求，责任人对所负责的章节、条款内容逐一对比，确认目前此项工作的“C、 B、 A”级水平，

落实标准中要求的工作并完善相关资料。迎评办、责任科室及各承办科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。

2、各责任科室、承办科室必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点。

3、迎评办、责任科室按照职能职责，抓好制度、职责、流程、预案修订完善工作并汇编成册、人口一册，同时做好迎评“应知应会”培训工作，进一步加强检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

4、医院评审领导小组定期（每月一次或每两周一次）组织进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

（三）自查自纠阶段（ 2013年10月－11月）

1、各责任科室和承办科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。责任科室对急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血透室等重点科室要进行重点督导和检查。

2、医院评审领导小组组织进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。针对存在的问题，认真整改，努力提升各条款等级。

3、邀请部分医院评审专家来院进行模拟检查，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善。

4、迎评办收集、整理全套备查资料，上报医院评审工作领导小组审阅。

（四）迎评阶段（2013年11月－12月）

1、召开迎评工作专题会，对迎接医院等级评审工作做具体安排。

2、将经审核的评审资料目录、医院宣传画册、迎评手册等资料印制成册。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接医院等级评审。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院一项长期工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，各科室要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保二甲医院评审顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实。各责任科室要按照评审工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。

（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“迎评在我心，落实在我行”的浓厚创建氛围，编印《医院等级评审工作简报》，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。

（四）定期督查，严肃纪律。“迎评”工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、质控办、督查办要定期督查各项工作落实情况。医院将创建二级甲等医院工作纳入年度综合目标管理，落实考核及奖惩措施。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的个人及集体给予表彰，评审工作也将作为各级干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

（五）建立“迎评”工作会议制度。不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决“迎评”工作中存在的问题，督促指导各部门、科室“迎评”工作的开展。

（六）适时向上级卫生主管部门汇报迎评工作进展情况，获得支持和帮助。

二〇一三年八月六日