护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
省第一人民医院护理文书质量电子体温单考核标准
3
绘制及时，不提前或滞后绘制
4
满页后及时打印
2
总分
100分
应得总分：
实得总分：
得分：
备注
1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；
2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；
3.未涉及的项目，用△表示；
4.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和
1
出入量：出入量、尿量、引流量记入前一日
2
不足24小时在记录栏中记录小时，如15h:xx
2
不足整点在记录栏中精确到分钟，如15h30min:xx
2
各项出入量记录应规范、连续
1
打印10分
转科时将满页的体温记录核对后打印出来，随病历送往转入科室
5
出院时将所有体温记录再次核对并打印出来，放入病历
5
结果9分
得分=实得总分/应得总分×100；
5.合格分为90分。
省第一人民医院护理文书质量电子体温单考核标准（100分）
项目考核Leabharlann 容分值结构1分
有符合医院实际的《护理文书书写规范》
1
过程
90分
体温脉搏呼吸绘制栏
50分
入院、转入、死亡、出院时间精确到x时x分，采用24小时制
5
转科患者由转入科室填写入院时间
3
出院时间、患者实际离院时间、出院医嘱下达时间三者应一致，
5
一般患者每日测1次
3
新入院、转入和手术后患者每日测量4次，连测3天
4
体温37.5℃以上者每日测4次，39℃以上者每4小时测1次,待体温正常3天后改为每日1次
护理文书书写质量评价标准表
2.1患者信息填写完整、准确
2.2 医嘱处理及时
2.3 医嘱执行正确
2.4 签名符合病历要求
2.5 药敏试验结果标记及时、正确
3.护理记录单
3.1 患者入院2小时内行自理能力（Barthel指数）评估并记录
3.2 对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤痛、VIE、跌倒、非计划拨管、感染等风险）评估并记录
3.10 转科／转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录
3.11 提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
3.12 依据患者需求制定个体化的出院计划
3.13 转科、转院或出院时有护理小结
3.14 护记录规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范，无错字
落实率：
接受检查者签名：
检查人签名：
1.5体温正常患者每日监测1-2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量
1.6 高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识
1.7入院时测量患者身高有记录
1.8入院时测量患者血压有记录
1.9 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录
1.10入院时测量患者体重有记录
1.11 住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录
1.12根据病情或医嘱记录出入量
3.3 根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录
3.4 危重症患者有护理计划
3.5患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VIE、非计划拔管、感染等风险时有预防措施
3.6 患者特殊检查、特殊治疗（化疗、放疗）时有护理措施与观察记录
3.7 有效落实各项预防措施
3.8 预防措施有效果评价并记录
3.9 观察患者治疗及用药反应并记录
护理文书书写质量评价标准表
检查部门： 受检科室： 检查日期： 年 月 日
护理文件书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准护理文件书写质量考核标准在护理文件书写方面，我们有以下质量标准：1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码。
2.相应栏内填写准确：包括入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。
同时准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。
当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。
3.体温记录要求：新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。
体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。
绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印。
医嘱单1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间。
2.要求画红线：转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名。
3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范。
住院患者首次护理评估单1.个人信息填写正确、完整：包括科别、床号、住院病历号、姓名、性别。
2.各“口”填写准确：资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。
在“其他”栏内填写：意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏。
3.在4小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签注明关系，写清评估具体时间。
护理记录单1.正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术语；按要求改错，每面护理记录不能>3处，签改错者姓名；成页及时打印并签名，不能代签名。
以上是我们护理文件书写的质量标准，希望每位护士都能严格遵守，提高护理质量。
3.生命体征观察记录必须及时、准确，次数应与医嘱相符。
护理文件书写质量标准
护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。
内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。
为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。
一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。
2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。
3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。
4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。
护理文件书写合格率为90％～95％。
计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。
（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。
2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。
3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。
（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。
（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。
4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。
（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。
（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。
（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。
护理体温单书写规范
PART 2
体温的测量与记录
测量方法
单击添加标题
测量工具：水银体温计或电子体温计
单击添加标题
测量部位：腋下、口腔、肛门等
单击添加标题
测量时间：每日早晚各一次，每次测量3次取平均值
单击添加标题
注意事项：测量前避免剧烈运动，保持安静状态；测量时保持体温计清洁 干燥；记录测量结果时要准确记录日期、时间、测量部位和温度值。
PART 3
脉搏的测量与记录
测量方法
测量工具：使 用电子血压计
或听诊器
测量部位：通 常选择在患者 的上臂，也可 以选择在手腕
或脚踝
测量姿势：患 者应保持坐位 或卧位，手臂 放在身体一侧，
放松
测量频率：根 据护理需要， 定时记录脉搏 情况，如每小 时一次或每两
小时一次
正常脉搏范围
测量方法：用食指、中指和无名指的指腹按压桡动脉，测量1分钟内的脉搏次数 正常范围：60-100次/分钟 注意事项：测量时应保持安静，不要紧张，如有异常及时就医 记录方式：在体温单上记录脉搏次数，并注明测量时间
皮肤情况
皮肤颜色 皮肤湿度 皮肤温度 皮肤有无破损或压疮
江元学院
THANK YOU
汇报人：雪
汇报时间：20XX/01/01
饮食类型：记录患者所摄入 的食物种类和营养价值
食欲状况：评估患者的食欲 是否正常，是否有厌食、暴
食等异常情况
饮食相关症状：记录患者是 否有与饮食相关的症状，如
恶心、呕吐、腹泻等
排泄情况
记录内容：排便的次数、颜 色、性状、量等
记录时间：每次排便后及时 记录
异常情况：记录异常情况， 如便秘、腹泻等
备注：如有特殊情况，需在 备注栏注明
护理文书评价标准
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
护理文书书写质量考核评价标准
护理文书书写质量考核评价标准枣矿集团中心医院护理文书书写质量考核评价标准基本要求分值检查方法扣分标准检查得记录分（一) 体温单 30分现场抽查2份病历 1。
体温、脉搏测试 1。
各楣栏项目齐全，用蓝黑色笔填写，体温单绘制要整洁，字迹清晰, 不符合要求1处扣不得使用简化字,无涂改。
1分。
2. 在40?,42？之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、 2.体温、脉搏1处转入、出院、死亡及其时间(具体到时、分，如九时五分），竖破折记录、绘制不符合号占两个小格，时间按24小时制书写，手术不写时间，转入时间由要求扣1分。
转入科室填写. 3。
体温单项目栏内3。
每页第一日填写年、月、日,其余6天只写日，跨年填写年、月、日，漏记1项扣1分.跨月填写月、日. 记录不规范1项扣4。
新入院的病人,入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁 1分。
以下小儿只测体温、体重。
4 。
体温单涂改1处5。
新入院患者,即时测体温1次，记录在相应的时间栏内，常规体温每扣1分.日15:00测试1次，当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手 5。
体温骤升术后3天内每天常规测试2次（7:00、15：00)。
（1。
5？。
以上)或6. 病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相突然下降(2？以应栏内,病人如特殊情况必须外出者,须经医生批准并签署“劝阻住下),无复试符号扣院病人外出告知书”，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸、 1分,体温39?以返院后的体温、脉搏与外出前的不相连. 上无降温标示扣17. 手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天，如在14天内又做分.手术,则第二次手术日数做分子,第一次手术日数作为分母填写.例： 6。
各楣栏项目不第一次手术1天后又做第二次手术即写1(2），1/2，2/3，3/4……10/11，全1处扣1分。
连续填写至次日手术的第14天。
7. 其它1处不符8。
发热患者(体温？37。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。（3分）
3.尿量：
⑴记前一日24小时的尿液总量，从入院第2天开始填写，每天记录1次；（2分）
⑵小便符号：导尿以“c”表示；小便失禁以“*”表示。例如：“1500/c”表示导尿患者排尿量。（2分）
4.出入量：记前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（4分）
5.体重：以kg为单位填入。一般新入院患者应记录体重（入院时因病情不能测量体重时，用“卧床”表示），住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（2分）
30分
现场查阅
标准分：100分
得分：
18分
现场查阅
脉搏
心率
绘制
1.脉搏、心率符合：脉率用红点“●”表示，心率以红圈“○”表示。（1分）
2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。（2分）
3.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。（2分）
⑵如果医嘱开具的血压监测＜3次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测＞3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。（3分）
8.“空格”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验、管道引流量、基础代谢率等。（3分）
9.入院当天应有血压、体重的记录。（3分）
HLZL-07 H)
制度名称：HIS护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-07
项 目
内容及要求
分 值
检查方法
检查情况
扣 分
基本
原则
1.按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（5分）
2.大便次数：
⑴每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始填写，每天记录1次；（2分）
⑵大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便1次；1-2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。（2分）
之间
1.用红笔在40～42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。(3分)
2.除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。如死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。(3分)
3.转入时间由转入科室填写。（4分）
10分
现场查阅
体温
绘制
体温
绘制
1.体温符号：口温用蓝点“●”表示，腋温用蓝叉“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。（3分）
4.体温低于35℃为体温不升，在35℃线以下用红笔竖写“不升”二字。（3分）
5.患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”（verified，核实）。（3分）
6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40-42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”、“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（3分）
6.身高：以cm为单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。（1分）
7.血压：
⑴以mmHg为单位填入。新入住院患者应记录血压，住院患者每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面；（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔画线填满。（2分）
7分
现场查阅
呼吸
绘制
1.以阿拉伯数字在相应栏目内上下交错记录每分钟呼吸次数。（2分）
2.使用呼吸机的患者，呼吸以 表示，在体温单相应时间栏内用黑笔画 。（3分）
5分
现场查阅
底栏
1.底栏内容包括：血压（mmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（ml）、大便（次）、出入量、其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，填写在相应栏内。（4分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至第14天。若在第14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。（3分）
10分
现场查阅
40～42
℃横线
2.由在本院注册的执业护士书写并签名。（5分）
3.应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（5分）
4.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（5分）
20分
现场查阅
楣栏
1.各项内容如姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号等填写准确、完整。（2分）
2.填写“日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日（如：2016-12-21），其余6天只填写日；如遇新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如（2017-01-01）或月、日（03-01）。（3分）