3中医护理查房记录
中医护理查房记录
查房时间：2012年1月13日主持人：主讲人：
参加人员：
查房形式：中医护理查房
查房题目：上消化道穿孔保守治疗的中医护理查房地点：二外科病房
一、病例资料
1、基本资料：冯*德男性37岁于2012-01-12入院住院号L32871
中医诊断：腹痛湿热蕴结证西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？
2、现病史：缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，4天来一直未予重视，未经系统治疗，1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛，经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂来本院急诊就诊，本院查腹平片示：气腹，考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能，患者为求进一步治疗，急诊拟腹痛查因收入院。
入院时证见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳良好，眠良好，二便正常。
3、辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数
11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89X10e9/L。
专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。
4、治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。
予双柏水密膏外敷消肿散结止痛，电针双足三里调节胃肠功能止痛。
二、体查
一般检查，生命体征T℃、R次/分、P次/分、BP mmHg；望：神清、精神疲倦，被动体位，巩膜无黄染，眼结膜无充血、发白，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，留置胃管固定良好，引流通畅，口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛），舌淡红、苔薄白，颈项对称，活动自如，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
心前区无隆起，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。
脉弦滑。
肛门已排气，未排便。
三、健康宣教：
1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防隔下感染。
卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。
疼痛缓解后可下床活动。
2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。
能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。
戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。
3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。
4、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。
注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。
注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。
5、注意用药的注意事项，不可随便自行用药。
四、电针示范操作（床边）用品：选择合适型号的针灸针
作用：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。
部位：双足三里
五、主要护理问题及主要中医护理措施
1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。
（1）禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。
（2）体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。
（3）按医嘱外敷双柏散、针刺双足三里穴止痛。
（4）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。
（5）为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。
2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关
（1）观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。
（2）静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。
（3）饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。
3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关
（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。
（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。
将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。
（3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。
（4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。
4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关
（1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等
（2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。
（3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。
（4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。
5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。
（1）告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。
（2）告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。
（3）护理上妥善固定管道，以防脱落。
（4）密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。
中医护理查房
中医护理查房
科室：针灸科主持人：代高燕报告人：刘莹时间：2015年2月12日
参加人：代高燕刘莹王代敏曾恕娟
患者姓名：未兴权性别：男年龄：39岁床号：3床住院号：68238 诊断：腰痹（气滞血瘀）
查房记录：
一、刘莹：病情介绍：患者因长期从事体力劳作，1月前出现腰部疼痛麻木，当即到我院经初步检查诊断为“腰椎间
盘突出症”，收入我科住院治疗，现患者精神稍差，面色少华，痛苦面容，腰部胀痛，伴左下肢疼痛麻
木。
喜取屈髋，屈膝侧卧位，行走稍远则疼痛加剧，咳嗽及排便则疼痛加剧，卧床休息后疼痛稍缓，喜
屈膝，纳食尚可，二便调。
舌质暗，苔薄白，脉弦。
入院时查：T36.8，P82次/分，R20次/分，BP:147/p2mmHg 中医诊断：腰痹（气滞血瘀）
西医诊断：腰椎间盘突出症
中医辨证：患者中年男性，因长期劳作致腰部劳伤，致使腰部气滞血瘀，经络阻滞，故而持续腰痛，日久不愈。
此次又因劳累，气血瘀滞更甚，故出现下肢疼痛，劳累更损肾气、气血，故疼痛加重。
舌质暗，苔薄白，
脉弦为气滞血瘀之象。
本病病位在腰，涉及肝肾等脏，病性属虚实夹杂，病机概括为气滞血瘀，经络阻
滞，预后较好。
辅助检查：暂缺。
专科检查:椎间隙压痛，双侧腰肌痉挛，强直，腰部活动受限，腰部腰眼穴有压痛，并向左下肢放射，左下肢大腿后外侧胀痛，小腿后侧胀痛不适，键放射正常，左下肢浅感觉减退。
治疗原则：1、遵医嘱二级护理，普食。
2、完善相关检查。
三级护理查房
B、黑便次数增多,粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进;
C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善,或者虽暂时好转而又恶化，血压波动,中心静脉压不稳定;
Ｄ、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高;
E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；
F、门静脉高压的患者原有脾大,在出血后常暂时缩小,如不见脾恢复肿大也提示出血未止。
（5）原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血,以减少氨的产生和吸收。
5、对症护理:呕血时头偏向一侧,防止误吸；迅速建立静脉通道,及时补充血容量，并做好输血准备;随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。
（2）入院诊断
中医诊断：血症
西医诊断:消化道溃疡出血期
（3）治疗方案
1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症
2、中医治疗：凉血止血,收敛生肌
（四)护理诊断
1、体液不足与消化道出血相关。
２、活动无耐力Байду номын сангаас能与周围失血性衰竭相关。
３、皮肤完整性受损与长期卧床有关。
4、营养失调低于机体需要量 与长期禁食
（五)护理目标
三级护理查房
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ﻩ
3月三级护理查房
一、时间:2０15年3月20日16:00
二、地点:急诊科
三、主持人:章莉护士长
四、参加人员：
副主任护师：陶 琼
护理教学查房记录(中医特色)
护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。
中医护士疾病查房记录范文
中医护士疾病查房记录范文时间：2022年10月15日地点：某某医院中医科主治医师：某某中医师查房医师：某某护士患者姓名：王某性别：女年龄：45岁诊断：肾虚主诉：腰痛、体弱现病史：患者反映近期腰部不适，伴有乏力、精神不振等症状，就诊于我科。
体格检查：患者清醒，表情疲倦，面色苍白，气促，T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP125/80mmHg。
查体腰部有明显酸痛，两下肢无浮肿，生理反射存在。
辅助检查：血常规：中性粒细胞计数降低。
尿常规：尿蛋白阳性。
B超：双肾大小正常，未见明显异常。
诊断：肾虚治疗方案：1. 药物治疗：选用温补肾阳、益精填髓的中药治疗，包括参附琥珀丸和左归丸。
2. 膳食调理：饮食应清淡易消化，多食富含蛋白质和维生素的食物，适量食用黑豆、大枣等有益肾脏的食物。
3. 调节作息：避免熬夜，规律作息，保持良好的生活方式。
4. 心理疏导：和家属进行沟通，消除焦虑情绪，培养乐观积极的心态。
护理措施：1. 定期测量血压、心率和体温。
2. 了解患者的饮食、睡眠等生活习惯，指导患者合理调节生活方式。
3. 对患者进行心理疏导，帮助其树立治疗信心。
4. 监测患者用药情况和不良反应。
预后：肾虚属中医辨证类病症，预后良好，但需长期调理。
患者姓名：李某性别：男年龄：55岁诊断：慢性胃炎主诉：上腹部疼痛、食欲不振现病史：患者反映近期频繁上腹不适，就诊于我科。
体格检查：患者清醒，面色苍白，T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP 130/85mmHg。
上腹压痛明显，无反跳痛，未见肝脾肿大。
辅助检查：胃镜：慢性浅表性胃炎。
诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 药物治疗：选用理气和胃、消炎止痛的中药治疗，包括橘红炭和香砂六君子丸。
2. 饮食调理：忌生冷油腻、辛辣刺激的食物，多食易消化、清淡的食物，如蒸鱼、八宝粥等。
3. 生活习惯调理：避免熬夜，规律作息，避免过度劳累。
4. 定期复诊：术后定期到医院复诊。
护理措施：1. 定期监测患者的心率、呼吸率、血压等生命体征。
三级护理查房指导中医内容记录单范文
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中医护理查房模板
中医护理查房模板
1. 临床表现：
患者年龄、性别、主诉、病史、入院体征、初步诊断结果，以及今日查房时的体征情况。
2. 中医辨证分型：
根据患者的临床表现，结合四诊（望、闻、问、切）操作，进行中医辨证，给出中医辨证分型结果，例如：气虚、血瘀、痰湿等。
3. 中医治疗方案：
根据中医辨证分型结果，结合患者多元化综合治疗需要，制定中医治疗方案，包括中医药、针灸、艾灸、拔火罐等具体疗法，以及副作用和禁忌症等相关提示。
4. 中医营养与饮食指导：
根据中医辨证分型结果，针对患者的口味喜好、身体情况，制定合理的中医营养与饮食指导，包括调节饮食习惯，合理搭配五味、荤素、烹调方法等。
5. 中医调理生活方式：
根据中医辨证分型结果，结合患者的生活方式，制定中医调理生活方式，包括养精生气、按时作息、适度运动、心理调理等方面。
6. 注意事项：
在中医治疗中，需要关注患者用药过敏情况，并在中医治疗过程中，注意与西医治疗的配合和对接。
同时，对于老年患者和孕妇等特殊病例，需要特别关注处理。
三级护理查房指导中医内容记录单范文
三级护理查房指导中医内容记录单范文哎呀，这可是个不小的活儿啊！三级护理查房指导中医内容记录单，听起来就像是个高大上的玩意儿，不过别担心，我这就来给你普及一下，让你也能轻松应对这个挑战！我们要明确这个记录单的目的。
它主要是为了让护士们在查房的时候，能够更好地了解病人的病情，从而给出更合适的中医护理方案。
所以，我们在填写这个记录单的时候，要注意以下几点：1. 详细记录病人的病情变化。
这包括病人的体温、脉搏、呼吸等等。
这些数据对于中医来说可是非常重要的哦！因为中医讲究的是“望、闻、问、切”，也就是说，医生要通过观察病人的面色、听取病人的声音、询问病人的症状以及摸摸病人的脉搏，才能得出一个准确的诊断。
所以，我们在记录这些数据的时候，一定要尽可能地详细，不要遗漏任何一个细节。
2. 记录病人的舌诊结果。
舌诊是中医诊断的一个重要手段，通过观察病人的舌头，医生可以了解到病人的身体状况。
所以，我们在记录病人的舌诊结果的时候，要尽量做到准确无误。
当然啦，如果你不太懂舌诊的话，可以请教一下你的导师或者同事哦！3. 记录病人的脉象结果。
脉象同样是中医诊断的重要依据之一。
通过触摸病人的脉搏，医生可以了解到病人的气血状况。
所以，我们在记录病人的脉象结果的时候，也要尽量做到准确无误。
如果你对脉象不是很熟悉的话，可以多向导师请教一下哦！4. 根据病人的病情，给出合适的中医护理方案。
这一点可是非常重要的哦！因为中医护理的目的就是帮助病人恢复健康。
所以，我们在给出护理方案的时候，要充分考虑病人的具体情况，制定出最适合病人的护理计划。
好啦，以上就是我给大家分享的一些关于三级护理查房指导中医内容记录单的小贴士。
希望对大家有所帮助吧！记住了哦，填写这个记录单的时候，一定要认真负责，不能马虎大意哦！毕竟，这关系到病人的生命安全嘛！。
三级护理查房【范本模板】
3月三级护理查房一、时间：2015年3月20日16:00二、地点：急诊科三、主持人：章莉护士长四、参加人员：副主任护师:陶琼主管护师：万艳芳护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理章莉护士长：今天是中医护理查房,查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时,对本病的护理有一个整体的了解。
(一）简要病史：患者林杰，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。
患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块,非喷射性，量约500ml，伴头晕、乏力，无心悸、反酸、嗳气,无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。
患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐,无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。
于我院急诊查血常规：WBC 8.61*10^9/L，Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L，拟“上消化道出血"收入院。
起病以来,患者面色萎黄,无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳,近期没有明显消瘦。
否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史;否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史.无输血史。
患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml。
测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg专科体查结果：神清，面色萎黄,营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（+）,全身浅表淋巴结未扪及肿大。
腹平软，腹部无压痛,无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。
Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
三级护理查房指导中医内容记录单范文
三级护理查房指导中医内容记录单范文哎呀，这可是个不小的活儿啊！不过，既然咱们是来查房的，那就不能马虎了。
先来简单介绍一下吧，三级护理查房是指在病人住院期间，护士长或主管护士对病人进行的一种定期检查。
这个过程可不是随便看看就好的，得认真负责哦！那么，今天我们要查的是中医方面的内容。
话说中医可是中国的传统医学，有着悠久的历史和丰富的理论体系。
它讲究的是“治未病”，也就是说，要在病人还没生病的时候就采取措施预防疾病的发生。
这跟我们现在提倡的健康生活方式可是异曲同工啊！我们来看看这位病人的舌苔情况。
舌苔是中医观察病情的一个重要指标之一。
通过观察舌苔的颜色、厚度、湿润度等来判断病人的身体状况。
这位病人的舌苔比较厚重，颜色也比较暗淡，说明他可能有些虚寒的症状。
这时候，我们可以给他开一些温补的中药方子，帮助他调理身体。
接下来，我们再来看看这位病人的脉象。
脉象是中医诊断疾病的重要手段之一。
通过触摸病人的脉搏来判断他的脏腑功能是否正常。
这位病人的脉象比较虚弱，说明他的气血不足。
这时候，我们可以给他开一些补气养血的中药方子，帮助他恢复身体健康。
我们再来看看这位病人的饮食情况。
饮食是中医治疗疾病的一个重要方面。
通过合理的饮食搭配来调节病人的身体机能。
这位病人的饮食比较清淡，缺乏营养。
这时候，我们可以给他开一些具有滋补作用的中药方子，并告诉他一些饮食上的注意事项，比如多吃一些粗粮、蔬菜水果等等。
好了，今天的查房就到这里啦！希望大家能够认真听取我们的建议，并且按时按量地服药。
如果有什么问题或者不适症状，一定要及时告诉我们哦！我们会尽力帮助你们恢复健康的！。
中医护理查房记录三篇
中医护理查房记录三篇篇一：肾风中医护理查房记录科室：内一科时间： XX查房内容： 1 、肾风（ IgA 肾病）的症状护理及护理难点。
参加人员：查房记录：1、护士长介绍查房目的：（一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况（二）查看患者症状的是否得到缓解（三）通过查房提高护士专科护理能力2、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点：（一）病历介绍：女岁身高 cm 体重 kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血 3+ ，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。
1 周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于 2015 年9 月 2 日上午 9 时收住入院，患者自行步入病房。
入院查体 T:36.4 P80 次 / 分 R20 次 / 分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史入院诊断：中医：肾风气阴两虚证西医： IgA 肾病辅助检查：生化检查：尿常规潜血 3+ ，蛋白质 2+ ，血常规、肾功能等检查正常心电图检查：正常B 超：轻度胆囊炎（二）治疗经过：完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级护理，按照中医护理方案进行护理，低盐低脂优质蛋白饮食，测血压 2 次 / 日，，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋白、护肾等支持对症治疗。
中医特色：口服中药穴位貼敷（三）护理问题及措施：1 、镜下血尿：（ 1 ）辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。
（ 2 ）镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。
定期检查尿液，观察尿红细胞量的增减、反复与日常生活的相关性，如活动、睡眠、疲劳等，以及有无感染灶等影响。
（ 3 ）在治疗过程中，应注意观察尿红细胞增减外，还应观察皮肤、口腔、牙龈有无出血等。