各类降糖药之优缺点比较

各类降糖药之优缺点比较

省医院糖尿病诊疗中心(250013)主任王建华评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量,不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等等。

1、磺脲类的优缺点

磺脲类药物主要包括第二代：格列奇特、格列吡嗪（瑞易宁控释片）、格列苯脲、格列喹酮，第三代：格列美脲、等多种。这类药物主要通过结合胰岛β细胞膜上特异性受体，促进胰岛素分泌而发挥降糖作用的，是目前最便宜的一类口服降糖药物。这类药物最常见的不良反应是低血糖，大多数使用磺脲类药物的病友都发生过低血糖。因此使用这类药物一定注意剂量由小到大，注意按时定量进餐很重要。服药后不进餐、少进餐或不恰当的增加运动量和运动时间都很容易导致低血糖。其他的不良反应还包括胃肠道反应(恶心、呕吐、腹胀)，少数患者会出现过敏反应(皮肤瘙痒、皮疹)。在这类药物中，格列苯脲降糖作用最强，也是唯一一个代产物仍然有降糖作用的降糖药物，作用维持时间最长，也最容易发生低血糖反应，在使用中应该密切关注。格列喹酮是作用维持时间最短、作用最弱的一个磺脲类降糖药物，其最大的特点是95%药物都经胃肠道排泄，因此，对于轻中度肾功能不全的病友使用比较安全。这类药物还有多种药物剂型，如普通片、缓释片和控释片。患者在使用时要注意普通片和缓释片是可以掰开服用的，而控释片不能掰开服用。这类药物还会引起体重增加，故对于使用该类药物的肥胖患者应该进行更为严格的饮食和运动控制。

磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体胰岛素水平降低血糖。临床常用的有糖适平、达美康、优降糖、美吡达、亚莫利等。

优点：疗效突出、价格便宜，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，没有癌症风险。

缺点：容易发生低血糖及体重增加，个别病人会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物，糖适平更适合。

2、格列奈类的优缺点

属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙、唐力，可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。

优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。

缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。

3、二甲双胍的优缺点

双胍类药物主要有苯乙双胍和二甲双胍。这类药物能够增加外周组织对葡萄糖的利用、减少胃肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝肾的糖异生。此外该类药物还具有一定的降血脂、降血压、降体重、改善血液高凝状态的作用，因而被广泛使用。这类药物能够降低空腹和餐后高血糖，而对于空腹血糖比较高的病友，由于自身基础胰岛素分泌不足，所以必须配合其他类的药物控制血糖。双胍类药物有较强的降糖效用，但对正常血糖并没有继续降低的作用，极少出现低血糖，故二甲双胍也可用于糖尿病前期和肥胖的患者。二甲双胍的最小有效剂量是0.5g/日，最佳剂量是2.0g/日，中国人以不超过2g/日为宜，对于体型较大的患者最大用量不宜超过3g/日。大约20%使用这类药物的患者会出现胃肠道反应，主要症状为恶心、呕吐、腹胀、腹泻。初次使用的病友可以由小剂量开始，如果能够耐受，再逐步增加剂量以达到最大疗效。二甲双胍具有降低体重的作用，因此对于体重较轻的病友慎用。这类药物最严重的不良反应是乳酸酸中毒，多见于使用苯乙双胍的患者，而二甲双胍在治疗剂量围几乎不发生乳酸酸中毒。该类药物主要通过肾脏排泄，对于中、重度肾功能不全的病友可能会造成药物的蓄积，所以要慎用。对于有肺纤维化等严重肺部疾病或肿瘤患者，由于机体可能处于缺氧状态，容易产生乳酸，所以这类病友也要慎用双胍类药物。

二甲双胍主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖输出来降低血糖。它是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案（如胰岛素与口服降糖药联合）的基础用药。

优点：二甲双胍除了能有效降糖以外，还可降低体重、血压及血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。安全性好，单独应用不会引起低血糖，与降糖灵相比不易引起乳酸酸中毒。价格便宜，性价比高。

缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。

4、α-糖苷酶抑制剂的优缺点

α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖和伏格列波糖。其降血糖的作用机制是抑制α-糖苷酶的活性，延缓食物尤其是碳水化合物的吸收。服用方法以餐前随第一口主食嚼服效果最佳。阿卡波糖和伏格列波糖的区别在于前者以抑制葡萄糖淀粉酶为主，后者以抑制双糖酶为主，而葡萄糖淀粉酶在食物的消化吸收过程中处于上位酶，双糖酶处于下位，所以阿卡波糖作用较伏格列波糖强。阿卡波糖和伏格列波糖引起的最常见的不良反应是胃肠道反应，主要包括腹胀、腹痛、腹泻，主要原因是结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵产气而引起。这类药物很少吸收入血，所以对于肝肾功能较差的患者使用是比较安全的，但对于肝肾功能差引起胃肠道症状的病友这类药物慎用;肠梗阻、结肠炎、胃肠道肿瘤及曾行胃肠手术者不宜用。由于此类药物抑制碳水化合物的吸收，所以对于使用α-糖苷酶抑制剂引起的低血糖，不能够服用饼干、馒头等碳水化合物来缓解低血糖症状，最有效的方法是进食少量的糖水或含糖饮料。

主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖（尤其是餐后血糖），非常适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。代表药物有拜唐平、卡博平和倍欣，用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。

优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血，肝肾等全身副作用少,不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国外唯一具有IGT治疗适应症的降糖药。

缺点：部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应，胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。注意与其它降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。

5、胰岛素增敏剂的优缺点

噻唑烷二酮类主要包括吡格列酮和罗格列酮。其主要作用的位点为胰岛β细胞核上的过氧化增殖子活化受体γ(PPARγ受体)。此类药物的药理作用有减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸、减少肝脏输出葡萄糖、增加肌肉脂肪组织对葡萄糖的摄取。这类药物最常见的不良反应为肝功能损伤和水肿，在使用过程初期要注意监测自己的肝脏功能。心功能衰竭的患者使用此类药物发生水钠潴留的机会增加，从而加重心脏负担，所以要慎用此类药物。使用此类药物还有促进女性排卵的作用，所以采用口服避孕药的女性同服此类药物有可能导致避孕失败。此类药物一般起效较慢，连续服用2~3周后才会看到血糖下降，有些病友甚至更长

4~8周才起效，所以短时间服用这类药物的患者要有耐心，不要随意停药。

代表药物有罗格列酮（文迪雅、太罗）和吡格列酮（艾可拓）。

优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代综合征，可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。

缺点：起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿及体重稍增，增加心衰风险，心功能3级以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。

6、DPP-4抑制剂的优缺点

是一种基于肠促胰素（GLP-1）机制的新型降糖药物，目前在我国上市的有西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）等等。

优点：增加源性GLP-1水平，同时改善胰岛α和β细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，安全性及耐受性高等优点。只需每天一次用药，患者依从性好。

缺点：有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增加出汗量等副作用，但发生率很低。缺点是价格较贵，在我国暂未进入医保。

7、SGLT-2抑制剂的优缺点

此类药物的作用机制与传统降糖药物不同，主要是通过抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。目前国外上市的有达格列净。

优点：SGLT-2抑制剂极少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处。口服片剂，一天一次，依从性好，

缺点：可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观察。

8、GLP-1受体激动剂的优缺点

目前我国上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽（百泌达）、利拉鲁肽（诺和力）。

优点：除了能够显著降低血糖,还能减轻体重，降低血压、改善β细胞功能，显示出了延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能，这种集多种药理作用于一身的特点是现有糖尿病治疗药物所不具备的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。

缺点：有恶心、呕吐等消化道不良反应。临床应用时间短，价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药。

9、胰岛素及其类似物的优缺点

临床常用的胰岛素和胰岛素类似物有：诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、诺和锐、诺和平等等。

优点：胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿病人（如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能不全患者等等）均可改用胰岛素治疗。早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛β细胞功能。

缺点：低血糖风险相对较高，可致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩，注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高。

10、降糖中成药的优缺点

优点：降糖作用虽弱，但无低血糖风险，而且不会增加体重；可通过“滋阴、活血、补肾”来改善症状、辅助调脂降压、防治慢性并发症；可与各类口服降糖药或胰岛素联合应用。

缺点：降糖效果欠佳，只能作为辅助治疗，服用不太方便。

11、5.餐时血糖调节剂

餐时血糖调节剂目前主要有瑞格列奈和那格列奈两种药物。其作用机制和磺脲类一样都是促进胰岛β细胞分泌胰岛素，但与磺脲类作用的结合部位不同。这类药物主要用于以餐后高血糖为主的2型糖尿病病友，起效时间不到30分钟，维持4小时，只能控制一顿饭后的血糖，因此称为餐时血糖调节剂。由于作用时间短、排泄快，一般不会出现夜间低血糖。对轻度肾功能不全的患者使用此类药物较安全。而对于中重度肾功能不全者使用瑞格列奈更好，其主要通过胆道排泄。须注意，此类药物不应与磺脲类药物合用。

对于1型糖尿病友和病程较长的2型糖尿病友，由于胰岛β细胞分泌胰岛素处于绝对不足的状态，选择磺脲类和餐时血糖调节剂是不合适的。应该积极地进行胰岛素的治疗，必要时可以配合口服降糖药。

对于老年人选择降糖药物一定要结合患者的肝肾功能情况以及其他合并症的

情况选择降糖药物。对于妊娠糖尿病患者，由于没有足够的证据表明哪些口服降糖药物会对胎儿造成不良影响，还是建议首选饮食控制，控制不佳的情况下使用胰岛素治疗。

口服药物

1. 胰岛素增敏剂

双胍类：二甲双胍是唯一一个双胍类药物。它能够减轻肝脏胰岛素抵抗，减少肝脏葡萄糖生成，使糖化血红蛋白（HbA1c）水平降低 1-2%。二甲双胍可使体重轻微降低，改善血脂异常。临床推荐采取逐渐加量的方式给药，以增加胃肠道耐受性和患者依从性。二甲双胍是安全有效的老年糖尿病患者一线治疗药物，不会导致低血糖。

乳酸酸中毒是二甲双胍最令人担忧的副反应，但是比较罕见（发生率为9/100000 人年）。虽然如此，开始二甲双胍治疗前，需要监测肾功能。在美国，FDA 建议当血清肌酸酐≥114.4μmol/l（男性）或≥106.8 μmol/l（女性）时，不能使用二甲双胍。在其它国家，指导原则参考肾小球滤过率而非肌酸酐。

欧洲心脏病协会和欧洲糖尿病研究协会不建议3-4 期慢性肾疾病患者（根据肾小球滤过率定义<60-<30ml/min）使用二甲双胍。由于血清肌酸酐不能准确反应老年人肾功能（肌肉质量损失与慢性疾病和功能下降有关），因此推荐实时采集尿液以评估肌酸酐清除率，特别是那些年龄≥80岁的患者。

一些专家认为，尽管估算肾小球滤过率没有实时尿液采集准确，但是它简单易行，患者依从性高。而且专家提出，如果肌酸酐清除率<60ml/min，应监测血清二甲双胍水平，但是日常的临床诊疗中并没有这样做，于是此时大多数临床医生选择停药。

此外，使用碘化造影剂之前以及大多数患者住院治疗期间，应当暂时停用二甲双胍。有组织灌注不足临床表现（如败血症、脱水、低氧血症肺病、急性或晚期心脏衰竭）的患者也禁用二甲双胍。

老年人使用二甲双胍的益处包括：它能降低心血管危险，甚至是在肾功能不全的患者中也有这样的作用。与其它糖尿病治疗药物比较，使用二甲双胍也能降低癌症死亡率，提高存活率。研究也报道了二甲双胍减轻老年人肌肉损失的潜在益处。

噻唑烷二酮类：噻唑烷酮类通过激活肌肉和脂肪细胞过氧化物酶体增殖激活受体，改善胰岛素敏感性，从而增加外周葡萄糖摄取和利用。噻唑烷二酮类降糖作用呈剂量依赖性，

使HbA1c 降低约 1.5%（15.5mmol/mol），具有较好耐受性和疗效。除非与促分泌剂或胰岛素合用外，噻唑烷二酮类单用不会导致低血糖，通常用于治疗肥胖的老年糖尿病患者，特别是那些对二甲双胍有禁忌或不耐受的患者，同时，该类药物还作为血糖控制一般的老年人的辅助疗法，尽管治疗过程中仍需要大量的胰岛素。

肝脏毒性在老年人中未见报道，但是治疗期间应当常规监测肝脏功能。噻唑烷二酮类相关的体液潴留是其导致体重增加的原因，主要发生在治疗的第一个月，通常表现为外周水肿。

关于老年人使用噻唑烷二酮类的担忧：经噻唑烷二酮类治疗的老年患者水肿和贫血的发生率比中年人高。因此，需要仔细监测血容量和血细胞计数。而且，与吡格列酮比较，使用罗格列酮的老年人心血管发病率和死亡率风险更高。

同时还存在其它问题，诸如吡格列酮膀胱癌风险过高，骨量丢失和骨折风险增加。美国一项对超过 20000例老年人进行的队列研究发现，使用噻唑烷二酮类的患者比使用二甲双胍或磺酰脲类的患者更易发生骨折。一项对超过 2000 例中国老年人进行的回顾性研究发现使用噻唑烷二酮类>3 年可能会促进绝经后 2 型糖尿病妇女腰椎和髋部骨

损失，但是却增加男性骨矿物质密度。

近期一项小型随机对照研究对 30mg 吡格列酮与安慰剂的疗效进行了比较，研究共纳入86 名患者，平均年龄 64 岁，结果发现吡格列酮对 2 型糖尿病或葡萄糖耐量受损患者骨矿物质密度或骨转化的影响与之前不一致。要充分阐明这一风险，需要更多的长期随访前瞻性研究。目前，吡格列酮仍在世界大部分地区使用，而罗格列酮的应用则受到严格限制。

2. 胰岛素促分泌剂

磺酰脲类：磺酰脲类与β细胞 ATP 敏感性钾通道结合，导致细胞钙聚集和胰岛素释放。无论是作为单一疗法，还是与其它不同作用机制的药物联合使用，磺酰脲类都具有较好的疗效，单独使用时可使 HbA1c 水平降低约 1-2%（11-22mmol/mol）。磺酰脲类被认为是体型偏瘦老年糖尿病患者的一线治疗药物，并且早期的疗效对比和安全性分析表明了磺酰脲类单一疗法具有潜在优势。但是，随着时间推移，大量患者血糖逐渐不能控制。磺酰脲类常见的副反应是体重增加，但是最让人担心的副反应是低血糖。格列本脲显著增加老年人低血糖风险，因此不推荐使用。格列吡嗪、格列齐特和格列美脲等是可用于老年人中的磺酰脲类药物。仍建议谨慎使用该类药物，特别是肾脏和肝功能不全的患者，因为肝脏和肾脏是这些药物的主要代和排泄途径。

此外，有研究提出磺酰脲类引起的低血糖可能会导致晕倒和骨折，但是正如近期的一项系统性综述所报道的一样，类似的研究数据有限。

氯茴苯酸类: 氯茴苯酸类有显著的β细胞结合特性，能够刺激β细胞胰岛素分泌，作用机制与磺酰脲类相似。这类药物起效快，作用持续时间非常短，从而使得低血糖事件