各类降糖药之优缺点比较

各类降糖药之优缺点比较

山东省济南医院糖尿病诊疗中心(250013)主任王建华评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量,不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等等。

1、磺脲类的优缺点

磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。临床常用的有糖适平、达美康、优降糖、美吡达、亚莫利等。

优点：疗效突出、价格便宜，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，没有癌症风险。

缺点：容易发生低血糖及体重增加，个别病人会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物，糖适平更适合。

2、格列奈类的优缺点

属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙、唐力，可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。

优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。

缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。

3、二甲双胍的优缺点

二甲双胍主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖输出来降低血糖。它是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案（如胰岛素与口服降糖药联合）的基础用药。

优点：二甲双胍除了能有效降糖以外，还可降低体重、血压及血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。安全性好，单独应用不会引起低血糖，与降糖灵相比不易引起乳酸酸中毒。价格便宜，性价比高。

缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。

4、α-糖苷酶抑制剂的优缺点

主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖（尤其是餐后血糖），非常适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。代表药物有拜唐平、卡博平和倍欣，用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。

优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血，肝肾等全身副作用少,不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国内外唯一具有IGT治疗适应症的降糖药。

缺点：部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应，胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。注意与其它降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。

5、胰岛素增敏剂的优缺点

代表药物有罗格列酮（文迪雅、太罗）和吡格列酮（艾可拓）。

优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征，可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。

缺点：起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿及体重稍增，增加心衰风险，心功能3级以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。

6、DPP-4抑制剂的优缺点

是一种基于肠促胰素（GLP-1）机制的新型降糖药物，目前在我国上市的有西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）等等。

优点：增加内源性GLP-1水平，同时改善胰岛α和β细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，安全性及耐受性高等优点。只需每天一次用药，患者依从性好。

缺点：有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增加出汗量等副作用，但发生率很低。缺点是价格较贵，在我国暂未进入医保。

7、SGLT-2抑制剂的优缺点

此类药物的作用机制与传统降糖药物不同，主要是通过抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。目前国外上市的有达格列净。

优点：SGLT-2抑制剂极少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处。口服片剂，一天一次，依从性好，

缺点：可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观察。

8、GLP-1受体激动剂的优缺点

目前我国上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽（百泌达）、利拉鲁肽（诺和力）。

优点：除了能够显著降低血糖,还能减轻体重，降低血压、改善β细胞功能，显示出了延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能，这种集多种药理作用于一身的特点是现有糖尿病治疗药物所不具备的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。

缺点：有恶心、呕吐等消化道不良反应。临床应用时间短，价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药。

9、胰岛素及其类似物的优缺点

临床常用的胰岛素和胰岛素类似物有：诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、诺和锐、诺和平等等。

优点：胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿病人（如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能不全患者等等）均可改用胰岛素治疗。早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛β细胞功能。

缺点：低血糖风险相对较高，可致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩，注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高。

10、降糖中成药的优缺点

优点：降糖作用虽弱，但无低血糖风险，而且不会增加体重；可通过“滋阴、活血、补肾”来改善症状、辅助调脂降压、防治慢性并发症；可与各类口服降糖药或胰岛素联合应用。

缺点：降糖效果欠佳，只能作为辅助治疗，服用不太方便。

问题分析：当糖尿病患者经过饮食和运动治疗以及糖尿病保健教育后，血糖的控制仍不能达到治疗目标时，需采用药物治疗。按照中西医的划分，降糖药物也分为中药降糖药和西药降糖药。降糖西药大致分为口服降糖药物和注射降糖药物。其中目前国内常用的口服降糖药物以非胰岛素类药物为主，分为非胰岛素类促胰岛素分泌剂类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂类、胰岛素增敏剂类。其中促胰岛素分泌剂类又分为磺脲类和非磺脲类（格列奈类）。注射降糖药物主要以胰岛素及其类似药物为主（详见百度“胰岛素”词条）。

意见建议：（一）格列吡嗪（美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡达）：为第二代磺酰脲类药，起效快，药效在人体可持续6-8小时，对降低餐后高血糖特别有效；由于其代谢产物无活性，且排泄较快，因此较格列本脲较少引起低血糖反应，适合老年患者使用。（二）格列齐特（达美康、优哒灵）：为第二代磺酰脲类药，其药效比第一代甲苯磺丁脲强10倍以上；此外，它还有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而可预防2型糖尿病的微血管病变。适用于成年型2型糖尿病、2型糖尿病伴肥胖症或伴血

管病变者。老年人及肾功能减退者慎用。（三）格列本脲（优降糖）：为第二代磺酰脲类药，它在所有磺酰脲类药中降糖作用最强，为甲苯磺丁脲的200-500倍，其作用可持续24小时。可用于轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，但易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者应慎用。（四）格列波脲（克糖利）：较第一代甲苯磺丁脲强20倍，与格列本脲相比更易吸收、较少发生低血糖；其作用可持续24小时。可用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。（五）格列美脲（亚莫利）：为第三代口服磺酰脲类药，其作用机制同其它磺酰脲类药，但能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄取，比其他口服降糖药更少影响心血管系统；其体内半衰期可长达9小时，只需每日口服1次。适用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。（六）格列喹酮（糖适平等）：第二代口服磺脲类降糖药，为高活性亲胰岛β细胞剂，与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，可诱导产生适量胰岛素，以降低血糖浓度。

选药有学问合理是王道

生活方式干预是糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。北京大学人民医院内分泌科副主任医师蔡晓凌介绍，目前，我国临床上常用降糖药主要有口服降糖药和胰岛素，其中口服降糖药根据作用机制不同又分为以促进胰岛素分泌的药物(磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂)和通过改善胰岛素抵抗或其他机制降低血糖的药物(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)等。面对这些药物，常常有糖尿病患者比较困惑：“哪些是好药呢？用什么样的药比较安全呢？”

对此，母义明强调：“降糖药物没有好坏之分，只有合理不合理之分。”相对而言，口服降糖药降糖效果有强弱之分，但并不是说强度大的就是好药，选用应因人而异。蔡晓凌也说，降糖药的疗效跟其不良反应有一定的相关性，例如有些药物降糖效果越强，发生低血糖的风险就越大。如果患者血糖不是很高，选用降糖强度大的药就容易导致其低血糖。如果患者本身血糖比较高，选用降糖强度偏弱的药则不易使血糖达标。

母义明表示，降糖药物的疗效和不良反应，糖尿病患者的年龄，以及肝、肾、心、脑等重要脏器的功能状况，都是医生帮患者选药时要考虑的因素。从疗效上来说，磺脲类、二甲双胍和胰岛素等药物的降糖作用较强，格列奈类、α-糖苷酶抑制剂等药物的降糖作用中等。降糖药物的不良反应主要是低血糖和体重增加，不同年龄、是否肥胖的患者用药不同。根据药物代谢途径，还要考虑是否可以选用经肝肾排泄的降糖药；如果患者心脑等重要脏器功能不好，也要考虑降糖药物对心脑血管的影响。因此，临床医生选用降糖药一般有以下4个原则。①血糖是否特别高。血糖特别高的患者可以用降糖强度大些的药物，如果是轻度高血糖，或者患者是老人、孩子(其自主和控制能力差)，为避免低血糖，就应选用降糖强度偏弱些的药物。②体型胖不胖。如果患者肥胖，宜选用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等能减轻体重的药物，如果患者偏瘦，应在控制血糖的基础上选择能适当改善营养，增加体重的药物。③胰岛功能好不好。胰岛功能好坏跟年龄无关，跟病情有相对关系，如1型糖尿病患者90%的胰岛细胞遭到破坏，因此必须注射胰岛素。而2型糖尿病患者胰岛细胞轻度受损或抵抗，多数患者经饮食控制和口服药物治疗就能控制血糖，少数患者也需要注射胰岛素。④并发症严重不严重。包括主要脏器受损程度及原因，有没有心衰、能不能经肝肾代谢等等。

用药避误区安全最重要

降糖药的安全使用不仅仅体现在根据患者情况个体化用药上，使用过程中的安全意识同样重要。专家表示，目前，不少糖尿病患者对于药物治疗存在一些误区。

误区1：越贵的药越好。

有些患者迷信进口药、高价药，认为药越贵越好。往往要求医生：“反正我有医保(公费医疗)，不怕花钱，您就给我开些‘好药’吧！”母义明说，药物好不好不在于价格，而在于患者吃得对不对。就象十八般兵器，不是说哪种兵器好，而在于你善于或适合使哪样兵器，只要武艺好，使双节棍的照样能打败使大刀的。降糖药也一样，根据自身情况选择合适药物，血糖控制理想，不良反应少，对脏器损伤不大，选对的就是好药。

误区2：中药不良反应比西药少，或者西药比中药降糖效果好。

有些人认为中药降糖没有不良反应，也有些人认为中药没有西药降糖作用强。母义明说这些观点都是不对的。中医和西医是两个不同的医学理论体系，评价标准也不一样。因此，在中药和西药的降糖方面，两者说不上哪个更好，因为它们根本没有可比性。

误区3：胰岛素比口服降糖药好。

经常有患者会要求医生：“我不吃口服药，你给我开胰岛素吧，胰岛素降糖效果强，我可以多吃点儿饭。”蔡晓凌说，这是部分患者对胰岛素治疗的误解。胰岛素有其适应证：1型糖尿病患者；2型糖尿病患者采用两种或两种以上口服降糖药依然血糖不达标者，或初诊需强化治疗患者，或伴有急慢性并发症，或围手术期的患者才需要胰岛素治疗。

母义明也说，相比口服降糖药，胰岛素降糖作用最强，但其低血糖发生的风险也最高。对于年老体弱者等高危人群来说，降糖作用过强，一旦发生低血糖，有可能导致致命后果。因此，是否使用胰岛素，应由专业医生判断。

误区4：糖尿病能治得好。

有些患者听信一些非法的广告宣传，认为吃某种“特效药”、“神药”能治好糖尿病，而且不必控制饮食，想吃什么就吃什么，想吃多少就吃多少。母义明强调，在遗传、环境污染、食品安全及不良生活习惯等因素影响下，就目前的医学水平来说，糖尿病是不能完全治愈的。凡是宣称能“根治”，基本上可以判断是虚假广告和假药，患者千万不能上当。而饮食控制也必须贯穿于糖尿病治疗的始终。

误区5：漏服的药不能补。

降糖药的服用时间是有讲究的，有的需要餐前服用，有的要求餐后服用，有的要求在嚼第一口饭时服用。但是有些老年患者有时会忘记按时服药，一旦漏服就认为不能补，怕与下次服药因累积而导致低血糖。母义明说，漏服降糖药应根据药物作用时间来决定是否补服，既不能简单地一概不补，也不能不管三七二十一，啥时想起来啥时赶紧补上。如果是长效药物(即缓控释剂型)，比如说一天服用一次的，如果早上忘了，中午补上是没问题的。如果是短效药物，漏服不能再补。而α-糖苷酶抑制剂要求和第一口饭同时服，以阻止主食中糖的吸收，饭后补服则无效。关于是否补服，患者应针对自己所用降糖药到正规医疗机构或药店咨询专业医生和药师。

长效、短效，能降血糖的都是好药——专家提醒长效降糖药也有“短板”

2014-01-03

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来源：中国医药报

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作者：吴志罗金财

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家在福州市鼓楼区的蔡老，患有糖尿病、高血压10多年了，最近几年一直在服用长效降糖药控制血糖。这种药每天只需服1次，长期用很方便。但是最近蔡老听说长效降糖药容易引起低血糖，而睡眠中如果出现低血糖还不容易发现，有很大危险性，这让老人不禁担心起来。究竟什么是长效降糖药？它有什么利弊？不同人群如何选用降糖药？对此，南京军区福州总医院第一附属医院（原解放军第95医院）内分泌科黄胜立副主任医师做了相关介绍。

长效药作用平稳持久

黄胜立指出，口服降糖药种类很多，可分为长效药和短效药两类。长效降糖药因为半衰期长，或采用某种特殊药物剂型使降糖药物缓慢释放，达到持续降糖的效果。一般持续时间为24小时，所以每日只需口服1次。

比如，临床应用时间最长、范围最广的是磺脲类降糖药。随着一批长效磺脲类药物的问世，无论在疗效

上，还是在不良反应方面，都比中、短效磺脲类药物有了更多的优势。特别是不会因为服药次数的减少而使疗效降低，能够避免过高胰岛素分泌峰的出现。同时，由于长效降糖药在肠道内的释放和吸收缓慢，对胃肠道的刺激作用减弱，因而磺脲类药物的其他不良反应也相应减少。

目前属于长效的降糖药物有：格列本脲（优降糖）、格列美脲、格列吡嗪控释片等。其中，格列吡嗪控释片属于第二代磺脲类降糖药，能够相对稳定、持久释放药物，作用持续时间长。初始剂量为5毫克，早餐前1次顿服。可根据对空腹血糖及餐后2小时血糖的监测结果，每2周调整一次药物，以使空腹血糖控制在3.9~7.0毫摩尔／升之间，餐后2小时血糖控制在10.0毫摩尔／升以下。最大剂量不超过15毫克，达到控制标准后改为维持治疗，长期服用。

格列美脲为第三代磺脲类降糖药。其作用特点是起效快，作用半衰期长，每日1次服药可达24小时控制血糖的目的。给药方法与要求大致同格列吡嗪控释片，不同之处是给药剂量，每次服用格列美脲的剂量为1毫克，最大剂量为4毫克。

黄胜立强调，长效降糖药的优点在于，能够相对稳定、持久地发挥药效，不良反应相对减少，服用方便，因此可作为很多糖尿病患者的一线药物长期服用。而老年人的糖尿病多为2型糖尿病，其特点是对胰岛素产生抵抗或胰岛素分泌不足，故而对口服降糖药敏感，服药后血糖控制效果良好。同时，由于老年人记忆力减退，容易出现漏服、错服药物的现象，从而影响药物疗效。所以，老年糖尿病患者在选择口服降糖药时，更愿意服用每日1次的长效降糖药。

长效药需小心低血糖

“但是，长效降糖药也有‘短板’。”黄胜立指出，长效降糖药因降糖作用强而持久，所以低血糖是其常见的不良反应，有些患者即使白天没有问题，也有可能在夜间发生血糖过低。

使用长效降糖药对老年人的影响较大，因为有些老年糖尿病患者进食量不多，代谢功能又差，长效降糖药容易在患者体内蓄积，使低血糖的危险增加。而且老年人发生低血糖后还不易察觉，特别是一些伴有自主神经损害的老年糖尿病患者，低血糖早期症状往往不明显，致使不易被发现。等到出现症状时，低血糖情况可能已经很危险了。“一般来说，老年人对低血糖的耐受程度低，其危害要远超过轻度高血糖，因此建议不要自行随意选择长效药。”黄胜利说。

发生低血糖时，轻者出现大汗淋漓、心率加快、饥饿感、软弱无力、流口水等症状，严重时会发生昏迷。需注意的是，低血糖轻症者一般进食糖果、葡萄糖片，饮一杯果汁或糖水、牛奶等，数分钟后症状即可缓解；血糖过低不能缓解时，就要及时送医院治疗了。

另外，黄胜立指出，对于血糖控制不稳定者，如果使用长效药，当体内血糖波动到低值，而降糖药仍在发挥作用，此时也容易出现低血糖。如由于感冒、拉肚子、手术等其他因素造成的血糖不稳定，就应在一段时期内避免使用长效降糖药。

没有绝对好的降糖药

“不管黑猫、白猫，能抓老鼠的就是好猫。同理，长效、短效，能降血糖的都是好药。”黄胜立认为，临床上短效的口服降糖药能长期存在，就说明它一定有某个方面的优势。也就是说，各种口服降糖药只有服用的合适不合适，而没有绝对的好与不好。

比如，有一类“脆性”糖尿病患者，表现出没有原因的频繁、快速的血糖波动（24小时内血糖高峰值和

低谷值之差达到或超过5.6毫摩尔／升），这类糖尿病患者本身的特点就要求他们应在每一餐调节一次血糖，因此只适合使用短效降糖药。

糖尿病患者用药不能依靠道听途说，更不能自己随意换药，最好到正规的医院请专科医生制定治疗方案，调整药物。每位糖尿病患者的年龄、性别、病程、胖瘦都不一样，选择药物种类、剂量也应各不相同。

黄胜立还指出，选择降糖药，除了要根据患者病情外，还要注重药物的联合应用和多靶点治疗。有些药物只是单纯地降低血糖，但影响胰岛β细胞功能；有些药除了降血糖之外，还对胰岛β细胞功能有保护作用。因此，医生往往根据患者的不同情况，选择几种不同的药物联合使用，达到既有效，又经济的目的。

拜唐苹片（北京拜耳医药）、达美康片（法国施维雅制药天津华津制药厂）、格华止片（上海施贵宝制药）前三品牌两季度均占了45%以上市场份额。

一味追求能“去根”的糖尿病。有的患者甚至在血糖已获得良好控制的情况下，停止现阶段有效治疗，而去寻找“灵丹妙药”。殊不知，包括饮食、运动和药物的糖尿病综合疗法是人们与糖尿病长期斗争的智慧结晶，是经过严格证明、确实有效的方法。

盲目担心药物的副作用。有人认为，服药时间一长，就会损伤肝肾功能。实际上，降糖药剂量只要在药典规定的范围内，都是安全的。副作用仅见于个别患者，且副作用在停药后即消失，不会带来严重的影响。其实，高血糖未得到控制与服用药物可能出现的副作用相比，前者的后果要严重得多。

保健频道小编温馨提示：老年人服用降糖药时一定要遵医嘱，千万不可盲目用药，以免陷入误区给健康带来更好的伤害。所以老年人一定要对自己的健康负责，把自己的健康管理好才行。

是否有心律失常、心脏缺血等问题，由医生判断是否继续使用。准备用药的患者，也应该把此项危险性考虑进去。

国家卫生部糖尿病专家委员会专家委员、解放军总医院内分泌科教授潘长玉建议，有缺血性心脏病的患者，要对这个问题保持关注，如果出现心绞痛，不一定选择文迪雅。

而上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科主任医师罗邦尧则强调，医生要掌握好指征，老年人心功能减弱，不适宜用；心脏功能有问题的人也不要用。

三、[禁忌]项增加以下内容：

1.有心衰病史或有心衰危险因素的患者；

2.有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者；

3.骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者；

4.严重血脂紊乱的患者。