肺隔离术、双腔管使用
双腔管
瞩患者尽量配合，手术已结束，有何不适，患者 诉胸闷，遂听呼吸音见胸廓左右不对称，左侧抬 高明显且触有握雪感，疑气胸立即联系胸外科医 生（SPO288%左右），外科医生发现水封瓶未 予加水而至直通大气，立即解除原因，而SPO2进 行下降立即准备插管顺阿曲库铵10mg，异丙酚 50mg，100%氧浓度予机械通气，同时七氟醚吸 入维持，SPO2恢复至100%，循环稳定，上告请 示上级医师（18:50）。
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患者 男性 51岁 78kg 身高175cm 因“左 上肺占位，双肾结石”拟在支气管全麻下 行“胸腔镜下左上肺叶切除术”，无其他 相关心肺疾病，胸片、心电图、肺功能等 相关检查无异常。 术前评估注意事项及麻醉计划有哪些？
评估：呼吸困难程度 平地步行、爬楼梯后 呼吸困难或伴有气喘都反映呼吸功能状态 及病变程度；咳嗽、痰及肺部感染情况， 该患者正常生活不受影响，无咳嗽咳痰等 不适。肺功能检查具有必要性。
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确认双腔支气管导管的位置，分为3步：
如插左侧支气管导管 （1） 证实导管在气管内 （2 ）证实左侧支气管插管的 位置良好 （3） 证实右侧开口的位置
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（1）证实导管在气管内：
①气管套囊充气，挤压呼吸囊阻力小 ②听诊双肺均可闻及呼吸音， ③ PETCO2有正常波形， 证明导管在气管内。
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（2）证实左侧支气管插管的位置良好：
双腔支气管导管的准确对位是预防术中单肺通气 时低氧血症的重要手段和方法，都有哪些方法？ 听诊法结合吸痰管通畅法
钟尚标，吴武安，吴银芳，等听诊法结合吸痰管通畅法在肺隔 离技术中的应用(J of Wannan Medical Wniversitv)2009；28(1）
支气管套囊充气法引导双腔支气管插管管端对位
双腔支气管导管选择
双腔支气管导管选择（2004-2-8）XXXXXXXX 网肺隔离术是胸外科手术常用的呼吸管理方法，其将左、右两侧肺通气径路分隔开，可选择性进行单肺通气，对于某些胸部疾病如支气管胸膜漏、气管支气管破裂、大咯血、肺挫伤、肺大疱气胸、单侧感染性肺部疾病、支气管手术等，可提供有效的通气并防止病侧肺的血、痰液流入健侧，同时术侧肺萎缩可为术者提供良好的暴露。
随着医学的进步，支气管肺灌洗术、现代微创胸部外科、肺移植术均要求能有效地实施单肺通气。
肺隔离方法包括支气管堵塞、插单腔支气管导堋nivent管、双腔支气管导管等.这些方法中，以双腔支气管插管操作简单，并对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法。
选择适当大小和型号的双腔管是双腔管顺利插管和成功单肺通气的首要前提。
本文结合我们的一些经验简述双腔支气管导管选择的一些问题与相关进展。
一、双腔支气管导管简介双腔支气管导管据导管前端置入的支气管不同可分为左侧和右侧双腔管，据有无隆突钩分为有隆突钩双腔管（Carlens管和White管）和无隆突钩双腔管（Robertshaw 系列），现常用品牌有Sheridan、Rusch Portex 和Mallinckrodt，—般型号为F35、F37、F39和F41，个别厂商可提供F26、F28和F32的双腔管。
各种品牌双腔管其在尺寸和设计特点上各有不同，主要差异在于支气管部分（端）的大小、长度、套囊位置与长度及套囊容量不同，同一品牌的不同型号双腔管亦有差别。
双腔管选择时是否考虑了各品牌的差异直接影响插管的成功率和理想位置的达到与维持。
二、双腔支气管导管选择如何选择合适的双腔管?理想的双腔管为插管易于到位、插管后主管和支气管部分与气管和支气管良好匹配（双腔管主管和支气管部分较病人气管和支气管径小1-2m m、套囊少量充气即能形成良好的分隔、支气管端位于上叶支气管口近侧缘、小套囊位于上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔正对另一侧主支气管口。
双腔气管插管的麻醉与管理
双腔气管插管的麻醉与管理在肺隔离技术当中，双腔气管插管是一种比较基本的方法，是当前使用最多的也是最主要的肺隔离技术。
双腔气管插管可以完全分割左右主支气管，以达到隔离双侧肺分侧通气的目的。
双腔气管插管有着操作简单、损伤较小、较强可控性等优点，在胸腔内手术中得到了比较广泛的应用，主要用来进行单侧肺通气。
双腔气管导管有着比较细的管腔，在插管和拔管的过程中容易发生一些不良反应，特别是麻醉药物的影响，更需要加强双腔气管插管的麻醉与管理。
1.双腔气管插管的作用肺的隔离能够使双侧肺分别实现通气及吸引，有效避免患侧肺分泌物或脓血对健侧肺造成污染，比如肺灌洗、肺脓肿手术等。
分侧通气能够让手术侧肺萎陷，降低干扰手术术野。
不但操作比较方便，还能够减轻手术操作对肺的损伤。
在胸外科手术当中一般都需要使用双腔气管插管来实现肺隔离。
在一些心外科手术当中也可能使用双腔气管插管来进行肺隔离，比如大血管、心包手术等。
此外在抢救严重肺内出血时，为了保护健侧肺，避免其受到堵塞、出血影响，防止患者发生窒息等，也需使用双腔气管插管来有效的进行肺隔离。
2.双腔气管插管的麻醉和管理在麻醉复苏期，还没有完全消退药物的作用，患者还没有完全恢复功能，可能会产生气道不通的情况。
随着这一时期危险性的增加，也增加了拔管前管理、拔管时管理及拔管后管理的难度。
1.麻醉期呼吸循环的管理手术麻醉主要运用的是气管内插管的全身麻醉法，麻醉诱导依据患者的实际情况，选择药物。
由于胸科手术对呼吸与循环有着较大的影响，需要注意确保呼吸道通畅，避免麻醉期间特别是单肺通气的时候产生低氧或高碳酸血症。
麻醉期间要积极预防和治疗支气管痉挛及气道压力增加。
对麻醉深度进行合适的控制，确保肌松驰，使手术能够顺利进行。
确保通气控制良好。
2.双腔支气管导管插管法在胸科手术当中使用的双腔导管，大部分情况下选择左双腔管，除非在一些比较特殊的情况下选择右双腔管。
对于6-12岁的儿童在选择双腔管的时候，可以考虑F28。
胸科手术麻醉的进展
除了以上两种主要机制外，神经因素也起一 定的作用。有实验证明，大鼠毁髓后肺泡低 氧引起肺循环阻力上升幅度比脊髓完整动物 低，酚妥拉明可部分抑制HPV反应，表明完 整的交感神经在HPV反应中具有一定介导作 用。在低氧情况下，肺交感神经对肺血管收 缩作用加强引起更大幅度的肺血管收缩反应。 可见，HPV是多方面共同作用的结果。
因此为提高PaO2而又不至于增加肺内分流， 选择合适的PEEP是非常重要的。有研究报道
双肺通气仰卧位时无内源性PEEP (PEEPi)，侧
卧位OLV时PEEPi为2~6 mmHg，气道压越高
PEEPi就越高。当PEEP等于PEEPi (约
5~10cmH2O)于下肺通气时，既可避免增加通 气肺血管阻力，又有利于气体交换，此时
相对指征：全肺切除、肺叶切除 肺楔形切除 支气管手术 食管手术 胸椎手术
在手术中发生意外的相对指征就会变成绝对指征。
注意事项
主动脉瘤时插入双腔管可造成动 脉瘤的直接压迫
前纵隔肿物时插入双腔管可造成 肺动脉的压迫
方法
双腔气管导管 支气管堵塞 Univent管 单腔支气管插管
(1)双腔管肺隔离法(略) (2)Wnivent管： 系一单侧管，导管前开一侧孔，其间通
(三)低氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV)机制
非通气肺低氧而产生的HPV增加了非通气肺 的灌注压，使血流向通气肺转移，可保持最 适VA/Q比值和提高气体交换的效率。HPV是 机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应， 是OLV中决定PaO2的重要因素。HPV这一反应 发生得快，可发生于低氧后5分钟，60分钟达 最大限度，持续约4小时。挥发性吸入麻醉药， 扩血管药物均可抑制HPV反应。
双腔支气管导管课件演示课件PPT
清洁护理
定期清洁患者的口腔和导管， 保持导管清洁干燥，防止感染
。
记录
记录插管的时间、深度、位置 等信息，以便后续观察和管理
。
PART 03
双腔支气管导管的临床应 用
麻醉手术中的应用
手术麻醉
双腔支气管导管在全身麻醉手术中起 到维持呼吸道通畅、隔离双肺、防止 误吸等作用，尤其适用于需要双侧肺 隔离的手术。
双腔支气管导管的使用方 法
插管前的准备
ห้องสมุดไป่ตู้
评估患者
了解患者的病史、过敏史 和口腔情况，评估患者是 否适合使用双腔支气管导 管。
准备物品
准备双腔支气管导管、麻 醉机、呼吸机、插管工具 、润滑剂、胶带等所需物 品。
患者准备
告知患者插管的目的、过 程和注意事项，消除患者 的紧张情绪，取得患者的 配合。
插管步骤
双腔支气管导管介绍
定义与用途
定义
双腔支气管导管是一种特殊的气 管导管，具有两个独立的腔道， 分别用于通气和引流。
用途
在胸科手术中，双腔支气管导管 常用于分隔两侧支气管，使单侧 肺通气，便于手术操作和减少手 术风险。
结构特点
01
02
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两个独立的腔道
双腔支气管导管具有两个 独立的腔道，分别用于通 气和引流。
导管壁柔软
双腔支气管导管的管壁柔 软，可减少对气管的刺激 和损伤。
导管头部设计
导管头部有多种设计，可 根据患者具体情况选择合 适的型号。
适应症与禁忌症
适应症
适用于需要进行胸科手术的患者，特别是需要单侧肺通气的 手术。
禁忌症
对于气道狭窄、喉头水肿、严重心律失常等患者应慎用双腔 支气管导管。
双腔支气管插管应用
Perioperative lung protection strategies in cardiothoracic anesthesia: are they useful?
Patients are at risk for several types of lung injury in the perioperative period. These injuries include atelectasis, pneumonia, pneumothorax, bronchopleural fistula, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome. Anesthetic management can cause, exacerbate, or ameliorate most of these injuries. Lung-protective ventilation strategies using more physiologic tidal volumes and appropriate levels of positive end-expiratory pressure can decrease the extent of this injury.
•听诊定位法 •吸痰管定位法 •纤维支气管镜(FOB)定位法 •身高回归方程定位法 •气泡溢出定位法 •气道峰压和肺顺应性定位法 •呼气末C02分压监测定位法 •套囊压力定位法 •X线胸片定位法
“听诊”定位法
•先向气管套囊注气，行正压通气，两肺呼吸音应与置管前相同。再向 支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。然后行单侧肺通气， 当气道峰压达25cmH2O时，通气肺的上、下肺呼吸音应正常，非通气肺
肺隔离技术及双腔支气管导管应用进展
肺隔离技术及双腔支气管导管应用进展
王玉;赵为禄
【期刊名称】《实用临床医学》
【年(卷),期】2009(010)004
【摘要】胸外科麻醉常需要实施肺隔离技术。
目前肺隔离器械主要有3种：单腔支气管导管（single—lumen endotracheal tube．SLT）、支气管阻塞导管（bronchial blocker，BB），双腔支气管导管（double—lumen endotracheal tube，DLT）。
插双腔支气管导管仍是目前最常用、最有效的方法，而双腔支气管导管的准确定位是至关重要的，因其位置不当可导致多种并发症甚至危及患者生命安全。
【总页数】4页(P123-126)
【作者】王玉;赵为禄
【作者单位】江西省胸科医院麻醉科;南昌大学第一附属医院麻醉科,南昌,330006【正文语种】中文
【中图分类】R608
【相关文献】
1.双腔支气管导管行肺隔离术时导管型号选择和管端定位 [J], 欧阳葆怡
2.双腔支气管导管管端位置对肺隔离和通气效果的影响 [J], 侯会文;欧阳葆怡
3.可视双腔支气管导管在肺隔离技术中的应用价值 [J], 吕磊;王治;刘秀文;郭永清
4.可视双腔支气管导管在麻醉科住院医师实施肺隔离技术的应用 [J], 黄绿丹; 朱晓娜; 陈嘉梨; 郑良瑜; 王权光
5.双腔支气管导管行肺隔离术用于胸科手术麻醉22例体会 [J], 王警卫;王军;蒋敢;杜文涛
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双腔气管导管的使用方法
双腔气管插管评分标准考生姓名：得分：项目步骤分数得分备注操作前准备1. 核对签署知情同意书 32. 核对有无双腔气管插管禁忌症 53. 核对病人姓名及禁食水情况等 34. 准备麻醉机、监护仪、氧源等设备 55. 评估病人气道状况 56. 监测病人生命体征 57. 准备喉镜：镜片大小、电源接触、亮度38. 选择导管的型号、管芯长短、塑形、检测套囊是否漏气59. 准备牙垫、胶布、喷雾器、吸痰管、吸痰杯、无菌生理盐水、吸引器、听诊器等3 10. 无菌观念 3操作过程1.面罩加压通气、气道通畅、去氮给氧 5 .2.导管、喉镜等润滑 33.操作轻柔、无牙齿及口腔等相关损伤 54.套囊的使用 55.判断导管的正确位置的方法156.放置牙垫、固定导管 57.病人头部的复位 2操作管理1.接呼吸机，设定参数 52.观察气道压力及血氧饱和度、PETCO2等监护5提问结合病例提出2-3个问题10考核老师签名: 日期:提问：1.单肺通气成功的理想标准2.导管如何选择3.双腔管管端位置判定4.左、右侧双腔管的选择及注意事项参考答案：1.双腔气管导管或支气管阻断导管的位置理想，能达到有效分隔双侧肺的目的，能保证适当的通气和氧合。
2.气管内径值=0．032x年龄(岁)+0．072x身高(cm)-2．043，一般男性DL T 39~41F，女性DL T 35~37F。
3.判定方法：听诊法：听诊法只能判定两肺是否分隔和支气管套囊是否阻塞上叶支气管口，不能排除过浅(部分小套囊在支气管口以外)和过深(导管支气管套囊以下部分超过上叶支气管口近侧缘)两种情况，过浅容易跳管，过深在体位变化和术者牵拉时易出现上叶通气不良，故听诊法不能完全判定导管的正确位置。
吸痰管通畅实验：以标有对侧双腔管管腔深度标记的吸痰管通过，当吸痰管到达双腔管侧孔位置时再往前，如遇较大阻力则逐渐退双腔管，至吸痰管无阻力往前，表明双腔管侧孔正对另一侧支气管口。
但必须注意，吸痰管通过时用力要轻，遇有阻力不可强行通入，且不适用于导管选择太小和插管操作不当引起双腔管扭曲的情况。
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听诊三阶段
第二步：确定支气管导管的位置
即夹闭气管腔接口并使气管腔通大 气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺 通气。开放气管腔接口行双肺通气，听 诊双肺呼吸音清晰。
听诊三阶段
第三步：确定隔离效果 分别钳夹气管腔与支气管腔接 口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果
双腔管置入位置不准确一般有三种情况：
①插入太深，双腔均插入一侧主支气管； ②插入太浅，双腔均在气管中；
）
Carlens
White
）
双 腔 管
卡伦双腔管
怀特双腔管
Robertshaw双腔管
Robertshaw双腔管
Double Lumen
双腔管大小的选择
目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺 寸表示双腔管的规格 女性：身高160cm以下者选择35F双腔管 身高160cm以上者选择37F双腔管
男性：身高170cm以下者选择39F双腔管 身高170cm以上者选择41F双腔管
支气管内插管位置的选择
一般推荐双腔管放入非手术的主支气管 右肺上叶开口常有变异，右侧双腔管的位置 常难以准确到位，因而常偏爱使用左侧双腔管
双腔导管支气管插管方法
全麻诱导并 充分面罩给氧 喉镜显露声门 右手握导管 使分支端向 上（前）
继续推进导管 至适当深度
向所需插入的 支气管方向旋 转90°角
二、肺隔离的禁忌征
肺隔离无绝对禁忌
存在主动脉瘤插入双腔管可造成动脉 瘤的直接压迫 前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成 肺动脉的压迫
饱胃患者应慎用双腔插管
三、肺隔离的方法
双腔管 支气管堵塞
Univent管 单腔支气管插管
（一）双腔管
双腔导管分类
Robertshaw
卡 伦 （
怀 特 （
•
（三）支气管堵塞
支气管堵塞法系将支气管堵塞囊通过单腔气 管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术 适应症：适于手术方案改变需要紧急行肺隔 离而双腔管插入困难的情况 缺陷： 不能对非通气肺进行正压通气、吸引 由于手术操作的影响，尤在右侧支气管堵塞 时易发生堵塞囊移位 隔离失败或窒息
• •
（四）支气管内插管
肺隔离技术
一、肺隔离的指征
相对指征：为方便手术操作而采用肺隔离 包括：全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、 支气管手术、食管手术、纵隔手术等
绝对指征：需要保证通气，防止健肺感染 包括：湿肺、大咯血、支
最初应用的目的：保护健肺 目前应用的目的：方便手术操作 不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他 器官的手术也需要肺隔离
③插入方向相反，如打算插左侧结果插入右
侧主支气管
双腔管置入位置不准确的三种情况
注意事项
听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不 能发现肺叶支气管堵塞的情况 支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法 患者位置改变后应重复上述步骤重新核对 双腔管位置
双腔管的优点
利于对双肺进行吸引、通气，易行支 气管镜检查 肺隔离有效
分支端进入 声门
一般男性插入29～30cm，女性插入27～29cm 将套囊充气 听诊两侧肺呼吸音 确定导管是否到位
双腔管插入位置的检查
其检查除一般气管内插管位置的确定 方法外，还应检查支气管腔是否到位
包括：听诊与支气管镜检查
听诊三阶段
第一步：确定气管导管的位置
即双肺通气时将主气管内套囊适当充 气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音 不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过 深，应后退2～3cm
2.缺氧性肺血管收缩
缺氧性肺血管收缩： 肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的 一种保护性反应，表现为缺氧区域血流减 少与肺动脉阻力增高，使血流向通气良好 的区域分布，因而可缓解V/Q比例失调， 肺内分流减少，改善低氧血症
2.缺氧性肺血管收缩
受生理因素、疾病状态与药物的影响 如：充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤 钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、 β2受体激动支气管扩张剂、NO与吸入麻醉药
双腔管的缺点
在于解剖变异时固定的导管设计不能 发挥良好的隔离作用
（二）Univent管
Univent管出现于1982年 系一单腔导管，导管前端开一侧孔，其间 通过一直径2mm的支气管堵塞器，它可在 导管腔内前后移动
Univent管
（二）Univent管
插管方法与普通单腔支气管导管相同，导管尖端过声门后 再将支气管堵塞器继续送入支气管 左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转90° 右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转90° 导管插入深度与普通气管导管相同 确认双肺呼吸音后，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器 送入支气管
4.充分的肌松使下肺与胸壁顺应性增大，防止 通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流
5.保持通气侧肺导管腔和气道通畅，有分泌物、 血液与组织碎屑时及时清除 6.避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物 使用上述方法仍不改善者，应采用纯氧 短暂双肺通气
五、肺隔离的并发症
主要是：气道创伤
防止措施：插管前详细的气道评估 选择适宜规格的导管 减少肺隔离时套囊内注气容量 仅在需要时才对套囊充气 避免使用氧化亚氮 插管时轻柔操作
3.双肺的通气血流比例失调
体位、全身麻醉与开胸的影响
缺氧性肺血管收缩
（1）体位、全身麻醉与开胸的影响
清醒状态下侧卧位，双肺的通气血流比变化不大
麻醉后侧卧位，肺通气血流比的改变必然影响肺 通气 开胸侧肺通气不足而血流灌注良好，V/Q比下降 出现肺内分流 非开胸侧通气不良而血流灌注相对较多，V/Q比 下降出现肺内分流
右侧较易，左侧插管需患者头右转90°
支气管镜辅助下插管成功率高
右侧插管易堵塞右上肺叶支气管 对非通气肺的控制有限，但费用低
四、单肺通气临床应用中的问题
优点：使手术肺萎陷，不仅有利于明确病
变范围，创造安静手术野，还有利于减轻 非切除部分肺的创伤
缺点：因氧合不良造成低氧血症
（一）单肺通气造成低氧血症的原因
套囊充气后听诊确定肺隔离效果
Univent管的优缺点
优点：术后保留导管方便，双肺单肺通气
转换方便，能用于小儿
• • •
缺点：
支气管堵塞器套囊属于高容量高压套囊 堵塞器导管硬，有穿破支气管的可能 在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气 可造成急性气道梗阻 与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌
隔离技术机械性因素 通气肺本身的病变 双肺的通气血流比失调
1.隔离技术机械性因素
原因:
双腔管或支气管插管位置不良影响通气 通气道被血液、分泌物或组织碎屑堵塞影 响通气
处理：
调整插管位置和清理通气道
2.通气肺本身的病变
慢性肺疾患在单肺通气时气道内气体分布 不均衡增加，小气道过早闭合易导致通气 不良
抑制缺氧性肺血管收缩
（二）单肺通气的管理
1.应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率
2.提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧 肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧还有利于 更多的接受非通气侧肺转移过来的血液
3.对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压PEEP 的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合
（二）单肺通气的管理