肺炎链球菌

确诊试验 腰穿检测CSF 白细胞和蛋白增高，糖可能低，粒细胞和单核 腰穿检测 白细胞和蛋白增高，糖可能低， 细胞占优势， 细胞占优势，细菌培养阳性是确诊的依据 推荐所有可疑细菌性脑膜炎的患者，快速、 脑脊液涂片进 推荐所有可疑细菌性脑膜炎的患者，快速、便 的准确率， 行革兰氏染色 宜及60-90%的准确率，但有时会有假阳性 宜及 的准确率 PCR 不推荐的 试验 有助于排除诊断细菌性脑膜炎并帮助最终确定 病原体； 病原体；PCR对诊断病毒性脑膜炎尤其敏感 对诊断病毒性脑膜炎尤其敏感
肺炎链球菌夹膜 肺炎链球菌夹膜及其多糖抗原
荚膜是肺炎链球菌的主要毒力因子。 荚膜者只需几个 荚膜是肺炎链球菌的主要毒力因子。有荚膜者只需几个 的主要毒力因子 菌即可置实验小鼠于死地，无荚膜 菌即可置实验小鼠于死地，无荚膜者1亿个菌方可杀死实 验小鼠。 验小鼠。 根据荚膜特异性多糖抗原性，分为近90个血清型。 根据荚膜特异性多糖抗原性，分为近90个血清型。 90个血清型 感染后， 生抗肺炎链球菌荚膜多糖特异性抗体， 感染后，产生抗肺炎链球菌荚膜多糖特异性抗体，可获 得型特异性免疫。 得型特异性免疫。
肺炎链球菌肺炎临床特点--体征 肺炎链球菌肺炎临床特点 体征
早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。 早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。 病程第2～ 日肺实变后有典型叩诊浊音 日肺实变后有典型叩诊浊音、 病程第 ～3日肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及 管性呼吸音等。 管性呼吸音等。 消散期可听到湿罗音。 消散期可听到湿罗音。 X线检查有助于确诊。 线检查有助于确诊。 线检查有助于确诊
19.3 3.3 1.9 11.1 8 0.2 0.5 0.4 11.7 25.9 4.0 4.9 7.5 7 1.4 2.5 2.7 10.9 7.5 5.1 7.6 21.7 5.1 7.9 2
不明原因
49.8
43.8
41.5
Eur Respir J 2002,20:suple 36
社区获得性肺炎病原菌
1 何权瀛.
中国医刊 2000;35(1):5-6
8
2 张海荣等. 护理实践与研究 2007;4(9):76
儿童肺炎球菌疾病的临床表现
3
欧洲41项CAP病因学荟萃分析
致病菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 金葡菌 卡他莫拉菌 G－肠杆菌 － 病毒
门诊(n=9) 住院(n=23) ICU(n=13)
肺炎链球菌肺炎临床特点—注意点 肺炎链球菌肺炎临床特点 注意点
要警惕超抗原反应导致的肺炎链球菌感染性休克 胸部X线片征象对病原学的提示性差，也无助于治疗的决策 胸部X线片征象对病原学的提示性差， 住院患儿应尝试作多病原联合检测； 住院患儿应尝试作多病原联合检测；对疑为细菌性肺炎的患儿应 及早送培养 保存急性期血清，争取恢复期血清， 保存急性期血清，争取恢复期血清，以双份血清检测病原微生物 抗体 胸腔渗液时应抽取送检涂片和培养， 胸腔渗液时应抽取送检涂片和培养，并保留作病原体抗原检测
年龄>50岁、免疫功能损害 肺炎链球菌、单核细胞增多性李 岁 年龄 肺炎链球菌、 斯特菌、 斯特菌、革兰阴性杆菌 医院获得性脑膜炎 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、 不动杆菌属、 不动杆菌属、铜绿假单胞菌
细菌性脑膜炎临床表现的共性
各种细菌导致的脑膜炎临床表现大致相同，可归纳为感染中毒症状、 各种细菌导致的脑膜炎临床表现大致相同，可归纳为感染中毒症状、颅内压 感染中毒症状 增高症、 增高症、脑膜刺激症和颅神经损害症 临床症状的区别主要在于患儿的年龄，年长儿与成人表现相似， 临床症状的区别主要在于患儿的年龄，年长儿与成人表现相似，婴幼儿症状 一般隐匿或不典型
各症状在脑膜炎病人中的发生比例
症状 头痛 颈项强直 发热 神志改变 局部神经缺陷 皮疹 昏迷 惊厥
/afp/20050915/tips/5.html
发生比例 87% 83% 77% 69% 33% 26% 14% 5%
6
细菌性脑膜炎的诊断
美国感染协会 (IDSA)指南对细菌性脑膜炎诊断所作说明 )
正常胸片
大叶性肺炎
肺炎链球菌肺炎临床特点—鉴别诊断 肺炎链球菌肺炎临床特点 鉴别诊断
如早期缺乏咳嗽和胸部体征，易与其它急性热病相混。 如早期缺乏咳嗽和胸部体征，易与其它急性热病相混。 如同时有呕吐、头痛、谵妄或惊厥等脑征，则应与中 如同时有呕吐、头痛、谵妄或惊厥等脑征，则应与中 枢神经系统感染及中毒型菌痢区别 急需X线透视以 区别， 枢神经系统感染及中毒型菌痢区别，急需 线透视以 肯定诊断。 肯定诊断。 有时腹痛和呕吐很明显，特别在右下叶发生肺炎时， 有时腹痛和呕吐很明显，特别在右下叶发生肺炎时， 可刺激膈肌以致在右下腹也出现腹痛，很象急性阑尾 可刺激膈肌以致在右下腹也出现腹痛，很象急性阑尾 鉴别时应注意肺炎患儿的腹部压痛不限于右下腹， 炎。鉴别时应注意肺炎患儿的腹部压痛不限于右下腹， 腹肌痉挛可在轻缓的压力下消失，并无深层压痛。 腹肌痉挛可在轻缓的压力下消失，并无深层压痛。
肺炎链球菌肺炎临床特点--X线检查 肺炎链球菌肺炎临床特点 线检查
早期可见肺纹理加深或限局于一个节段的浅薄阴影， 早期可见肺纹理加深或限局于一个节段的浅薄阴影， 以后有大片阴影均匀而致密， 以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段 （图），经治疗后逐渐消散。 ），经治疗后逐渐消散。 经治疗后逐渐消散 可见肺大泡；少数病例出现胸腔积液。 可见肺大泡；少数病例出现胸腔积液。 多数患儿在起病3～ 周后 线阴影消失。 周后X线阴影消失 多数患儿在起病 ～4周后 线阴影消失。
4
儿童社区获得性肺炎管理指南.中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90.
细菌性脑膜炎的常见病原菌
患者情况 年龄<1个月 年龄 个月 年龄>1个月～50岁 年龄 个月～ 岁 个月 病原菌 B组链球菌、大肠埃希菌、单核 组链球菌、大肠埃希菌、 组链球菌 细胞增多性李斯特菌 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、 肺炎链球菌
12
中华儿科杂志 2001, 39(6):379-383
肺炎球菌疾病的抗生素治疗推荐
——美国儿科学会(1)
确诊或高度怀疑肺炎球菌脑膜炎 确诊或高度怀疑肺炎球菌脑膜炎 – 联合万古霉素和头孢噻肟 头孢曲松 联合万古霉素和头孢噻肟/头孢曲松 – 根据病原学检测及药敏试验的结果，调整抗生素治疗方案 根据病原学检测及药敏试验的结果， • 对青霉素/头孢噻肟 头孢曲松敏感：停用万古霉素，继续使用 对青霉素 头孢噻肟/头孢曲松敏感：停用万古霉素， 头孢噻肟 头孢曲松敏感 青霉素/头孢噻肟 头孢噻肟/头孢曲松 青霉素 头孢噻肟 头孢曲松 • 对青霉素以及头孢噻肟 头孢曲松不敏感：继续用万古霉素 对青霉素以及头孢噻肟/头孢曲松不敏感： 头孢曲松不敏感 – 对利福平敏感者，以下情况中，在治疗24-48小时后应加用利福平 对利福平敏感者，以下情况中，在治疗 小时后应加用利福平 • 尽管联合万古霉素和头孢噻肟 头孢曲松治疗，病情仍然恶化 尽管联合万古霉素和头孢噻肟/头孢曲松治疗， 头孢曲松治疗 • CSF培养提示细菌未清除或细菌计数未显著减少 培养提示细菌未清除或细菌计数未显著减少 • 药敏试验显示对头孢噻肟/头孢曲松的 药敏试验显示对头孢噻肟 头孢曲松的MIC值很高（≥4µg/mL） 值很高（ ） 头孢曲松的 值很高
推荐的其 它试验
乳胶凝集试验 快速、简单、敏感，但不推荐常规使用，因为 快速、简单、敏感，但不推荐常规使用， 即便结果是阴性也不能排除；对已经开始治疗 即便结果是阴性也不能排除； 但CSF培养阴性的患者比较适用 培养阴性的患者比较适用 降钙素原试验 未广泛使用 鲎裂解物试验 特异性不高
7
/afp/20050515/practice.html
病毒
S.pneu 40%
支原体 18
肺炎链球菌肺炎临床特点- 症状 肺炎链球菌肺炎临床特点 -症状
突发高热、体温可高达 ～ ℃ 胸痛、纳差、疲乏和烦躁不安。 突发高热、体温可高达40～41℃；胸痛、纳差、疲乏和烦躁不安。 呼吸急促达40～ 次 分 呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或紫绀。 呼吸急促达 ～60次/分，呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或紫绀。 呼吸时胸痛，故患儿多卧于病侧。 呼吸时胸痛，故患儿多卧于病侧。 最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。 最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。 早期多有呕吐，少数患儿有腹痛，有时易误诊为阑尾炎；幼儿可有腹泻。 早期多有呕吐，少数患儿有腹痛，有时易误诊为阑尾炎；幼儿可有腹泻。 轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。 轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。重症时 可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现， 可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，常被误认为中枢神经系统 疾病。 疾病。 严重病例可伴发感染性休克，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。 严重病例可伴发感染性休克，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。
儿童肺炎球菌疾病抗菌药物选择策略
• • • • 儿童肺炎球菌疾病抗菌药物选择 抗菌药物的不规范使用增加耐药菌传播和感染 减少耐药产生的措施 控制儿童肺炎球菌疾病的新选择
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肺炎球菌肺炎的抗生素治疗推荐
——中华医学会科学分会呼吸学组
青霉素敏感者首选青霉素G或羟氨苄青霉素 青霉素敏感者首选青霉素 或羟氨苄青霉素 青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G,但剂量要 青霉素低度耐药者仍可首选青霉素 但剂量要 也可选用第1 加大 ,也可选用第 代或第 代头孢菌素 备选头 也可选用第 代或第2 代头孢菌素,备选头 孢曲松或头孢噻肟或万古霉素 青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉 素或头孢曲松或头孢噻肟
婴幼儿肺炎球菌微生物学诊断困难
肺炎球菌离开人体后很易死亡， 肺炎球菌离开人体后很易死亡，痰培养分离率很低 婴幼儿不能自行咳痰， 婴幼儿不能自行咳痰，传统方法采集的痰标本合格 率低2 婴幼儿气道狭小，粘膜柔嫩，侵入性检查易加重缺 婴幼儿气道狭小，粘膜柔嫩， 氧和呼吸困难2 通常在取标本前已经使用抗生素， 通常在取标本前已经使用抗生素，影响肺炎球菌微 生物学诊断的准确性