静脉用药调配中心质量与安全指标考核检查记录表
云南省静脉用药集中调配中心(室)评估检查表(2020版最终版)(2020113)
设置地点应远离各种污染源，禁止设置于地下室或半地下 2.2▲ 室，周围的环境、路面、植被等不会对静脉用药调配过程 存在污染源或设置于地下室、半地下室全票否决。
造成污染。
现场检查
30 一票否决
2.3
洁净区采风口应当设置在周围30米内环境清洁、无污染地 区，离地面高度不低于3米。
离采风口30m内有污染场地扣10分，离地面高度小于3m扣10分。
5、灯具与墙壁或顶棚的连接部位应密封。
现场检查 现场检查
2
房屋、设 施和布局 基本要求
( 180
2.8
设有温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施，得10分。配
静脉用药调配中心（室）洁净区应当设有温度、湿度、气 压等监测设备和通风换气设施，保持静脉用药调配室温度 18℃-26℃，湿度40%-65%。保持一定量新风的送入。
现场检查
20
以下每项3分：
1、
一次更衣间设置规范合理；
静配中心各功能区应当有适宜的空间摆放相应的设施与设 2、二次更衣间设置规范合理；
备。洁净区应当包括调配操作间、一次更衣室、二次更衣 3、洗衣洁具间设置规范合理；
室及洗衣洁具间；非洁净控制区应当包括普通更衣室、用 4、调配操作间设置规范合理；
2.4 药医嘱审核、打印输液标签、摆药贴签核对、成品输液核 5、药品与物料贮存区设置规范合理；
温湿度的监测与记录）3.药品按批号堆码，不同批号的药 品不得混垛，垛间距不小于5厘米，与库房内墙顶、温度
一条不符合规范要求扣10分，累计扣分到本条款总分扣完为止。
现场检查
60
( 80分）
调控设备及管道等设施间距不小于30厘米，与地面间距不
小于10厘米；4.规范药品堆垛和搬运操作，遵守药品外包
静脉用药管理-质量持续改进督查记录表√
静脉用药管理-质量持续改进督查记录表√人民质量持续改进督查记录表主题肠外营养液和危害药物等静脉用药的检查与监管时间2022、3、27督查科室药剂科主持部门医务科参与人员存在问题经查发现药剂科没有静脉用药调配质量管理制度和静脉用药调配操作规程。
整改意见责令其整改，建立静脉用药调配质量管理制度和静脉用药调配操作规程。
科室整改措施根据国家要求及实际情况制定静脉用药调配质量管理制度和静脉用药调配操作规程。
追踪成效评价已制定静脉用药调配质量管理制度和静脉用药调配操作规程，整改效果好。
主管部门监管签字年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档人民医院质量持续改进督查记录表主题肠外营养液和危害药物等静脉用药管理的检查与监管时间2022、6。
26督查科室药剂科主持部门医务科参与人员存在问题经查发现药剂科没有进行静脉用药调配人员的培训。
整改意见要求对用药调配人员进行培训。
科室整改措施根据培训计划和培训要求对用药调配人员进行培训。
追踪成效评价对用药调配人员进行培训，整改效果好。
主管部门监管签字年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档人民医院质量持续改进督查记录表主题肠外营养液和危害药物等静脉用药管理的检查与监管时间2022、9。
25督查科室临床科室主持部门医务科参与人员存在问题检查发现部分护士未按照静脉用药调配操作规程调配静脉用药。
整改意见要求涉及科室进行静脉用药调配操作规程培训，要求严格执行操作规程。
科室整改措施对全科护士进行静脉用药调配操作规程培训，要求全部掌握并在调配过程中严格执行。
追踪成效评价已进行相关培训，执行效果好，整改效果好。
主管部门监管签字年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档人民医院质量持续改进督查记录表主题肠外营养液和危害药物等静脉用药管理的检查与监管时间2022、12、27督查科室临床科室主持部门医务科参与人员存在问题经查发现部分科室医护人员对静脉用药集中调配质量管理规范还不熟悉。
静脉治疗检查表
车间“6S”管理制度1.1 目的通过“6S”管理的落实，促进和提高车间生产文明建设，保证各项生产工作的质量，进而保证产品的质量。
1.2范围适用车间、部门“6S”管理及考核。
1.3职责（1）车间主任负责或授权他人实施贯彻本制度的各项规定，做好组织、协调与检查考核工作，并根据生产实际适时地对本文件的内容作出修改、考核、落实。
（2）安全部负责人负责本区域6S管理工作的检查、考核、落实。
1.4工作内容为了给车间员工创造一个干净、整洁、舒适的工作场所和空间环境，营造公司特有的企业文化氛围，达到提高员工素养、公司整体形象和管理水平的目的，特制订本制度。
本制度适用于车间全体员工。
6S概念6S管理就是整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SETKETSU）、素养（SHITSUKE）、安全（SAFT）。
整理：将工作场所中的任何物品区分为必要的与不必要的，必要的留下来，不必要的物品彻底清除。
整顿：必要的东西分门别类依规定的位置放置，摆放整齐，明确数量，加一标示。
清扫：清除工作场所内的脏污，并防止脏污的发生，保持工作场所干净亮丽。
清洁：将上面的3S制度化、规范化，并贯彻执行及维持提升。
素养：人人养成好习惯，依规定行事，培养积极进取的精神。
安全：保障员工的生命安全。
1.4.2整理（1）车间6S管理由部门负责人负责，职责是负责6S的组织落实和开展工作。
应按照6S整理、整顿的要求，结合车间的实际情况，对物品进行定置，确定现场物品贮存位置及贮存量的限额，并于坚决执行。
日后如需变动，应经车间领导小组批准，同时要及时更改定置标识。
（2）上班前车间员工应及时清理本岗责任区通道（有用的物品不能长时间堆放，垃圾要及时清理），摆放的物品不能超出通道，确保通道畅通整洁。
（3）设备保持清洁，材料堆放整齐。
（4）近日用的物品摆放料架，经常不用的物品存仓库。
（5）工作台面物品摆放整齐，便于取用。
各工序都要按照定置标示，整齐地摆放物件，包括工具、半成品、原材物料和报表等，不能随意摆放。
静配中心质量与安全检查记录
核对 优 良 差 配置ຫໍສະໝຸດ 优 良 差复核 优 良 差 打包 优 良 差
差错登记
优 良 差
总结分析
优 良 差
改进措施
优 良 差
评价及存在问题
小结
整改建议
检查人
年月日
静配中心质量与安全检查记录
检查项目 合理用药环节 质量与安全管理 目标完成情况 医疗废物处置 高危药品管理
普通药品管理
调剂管理 差错管理
完成情况
进行医嘱干预 次
医师接受率
干预记录
优 良 差
药品破损率
账物相符率
人员培训次数
差错次数
工作清单完成情况 优 良 差
服务满意度
优 良 差
医废分类
优 良 差
处理及时性
优 良 差
处理记录
优 良 差
人员操作规范
优 良 差
专柜专区
优 良 差
分类摆放
优 良 差
标识标签
优 良 差
警示标识
优 良 差
摆放整齐
优 良 差
分类放置
优 良 差
温湿度监控
优 良 差
储存条件合格
优 良 差
批号管理
优 良 差
效期管理及记录 优 良 差
退库管理及记录 优 良 差
破损药品记录
优 良 差
审方 优 良 差 摆药 优 良 差
静脉治疗护理质量检查表
静脉输液治疗护理质量检查表
科
检查日期：
室：
序号 项目
1选择合适的血管、输液工具(避光工具)（现场查看）
2严格三查七对，正确执行输液操作流程，双向核对并签名3合理安排药物先后顺序、配置使用时间符合要求
4输液速度符合要求，需要严格控制滴速的药物按照流程正确使用输液泵
5药物外渗、渗出、溢出，护士知晓处理流程
6留置导管时选择合适的固定材料，（现场查看）
按固定流程进行固定导管，导管固定规范
7护士知晓不同输液工具留置期限
8已留置导管的病人要评估敷料、导管、穿刺点及周围皮肤、留置时间是否可进行静脉治疗
9严格按照各种导管的使用流程，正确使用生理盐水冲管确定导管通畅后再进行输液（现场查看）
10各连接处有无漏液或脱落，固定是否牢固
11护士知晓静脉通路封管液的浓度
12冲、封管方法正确
13护士操作时手消到位
14敷料是否干洁，有无卷边，静脉导管维护流程正确，固定规范（现场查看）
15护士知晓输液常见并发症的处理流程
16护士知晓科室导管滑脱、断管的应急处理流程
17护士健康指导到位，宣教有记录
检查
人
员：
是否存在问题。
静脉治疗护理质量查检表
维护前评估
现场查看操作 1.查看资料 现场查看或提问1-2名护士 现场查看或提问1-2名护士 现场查看 现场查看
二PICC 维护相 关评审 要素
维护中注意
在连接新的无针接头和导管时 ，需消 毒导管接口处，酒精棉片包裹消毒导管 现场查看 接头用力多方位擦拭15秒 冲洗导管：将备用的带有无针接头的注 射器，连接导管，使两者连接紧密。用 现场查看 脉冲方式冲洗导管 去除原有透明敷料“0”度角平行撕 拉，一手拇指轻压穿刺点，自下而上去 现场查看 除原有透明敷料 观察穿刺点有无异常 现场查看
在无菌透明贴膜上注明穿刺日期、时间 现场查看 、责任人。
类别
检项目
检查主要质量要素
检查方式
判断：是打√，未查打Ο ，否打×，简单记录原因 是 否
根据医嘱执行输液操作
现场查看
四、静 脉输液 相关评 审要素
静脉输液治 疗
核对患者，将输液袋(瓶)挂于输液架 现场查看 上，排尽空气（不能排出液体）。 操作程序正确，一针见血，固定牢固、 现场查看 美观 根据医嘱、病情、年龄、药物性质调节 现场查看 滴数。 输液过程，加强巡视，观察患者情况及 输液反应，若发现输液反应，及时汇报 现场查看 医生予以处理。
静脉治疗护理质量查检表类别检查项目检查主要质量要素检查方式置管前评估观察病人皮肤及浅表静脉情况现场查看评估情况现场查看病区资料现场查看资料操作前准备现场查看现场查看操作中注意现场查看现场查看操作现场查看铺大治疗单及孔巾保证无菌区足够大现场查看维护前评估现场查看操作维护前准备维护中注意操作前手消毒现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看观察穿刺点有无异常现场查看现场查看现场查看现场查看留置针操作注意选粗直血管便于固定
在穿刺点上方 10cm 处扎上止血带，消 现场查看 毒皮肤，直径8cm以上，待干。 15～30°角进针，见回血后，降低至10 现场查看 °左右平行再推进0.1～0.2cm 用无菌透明贴膜作封闭式无张力固定 现场查看 现场查看
静脉治疗质量管理查检表
询问
30
31
维护
2.关注患者主诉
评估穿刺点及周围皮肤有无感染征象
现场观察查看记录询问
32
导管功能好
33
胶带固定在导管末端，接头不松动
34
敷贴无卷边、无松动
35
治疗周期的需要
36
知晓PIVC留置时间;知晓CVC/PICC导管维护频率
37
治疗前无需再次穿刺，减少疼痛
38
紧急状态下的置管[需要拔管前告知患者，为了保证安全，需要在2天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。
现场观察
45
维护
5.更换输液装置
输液24h或者停止输液后，应更换输液装置。
现场观察询问
46
输注全血、成分血的输血器应每隔4小时更换。
47
输注特殊药物（如丙泊酚、脂肪乳等）时应根据产品的说明书要求更换。
48
维护
6.给药前确认导管在静脉内
抽回血或推注生理盐水确认导管是否在静脉内（中心静脉导管必须抽回血确认导管）
1.维护消毒直径：≥15cm(一般大于敷料规格）
CVC
消毒范围
Port
消毒液选择
留置针
1.2%的葡萄糖酸氯已定乙醇溶液或有效碘浓度不低于0.5%的碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）或2%碘酊溶液和75%酒精溶液
现场查看或考核；（未知名消毒液查阅三证）
PICC
CVC
Port
消毒方法
留置针
1.以穿刺点为中心用力擦拭2次，顺时针和逆时针各一次
18
消毒至少2遍或参照产品说明书
19
消毒液自然干燥后方可穿刺
20
置管
8.建立最大无菌屏障
静脉药物配置中心质量与安全控制管理检查记录
日期：
编号
质量与安全管理
检查细则
是否符合要求
存在的问题
1
药品管理
①专人保管药品，定期检查药品质量。
②是否遵循效期药品“先进先用，先产先用，近期先用”原则。
2
高警示药品管理
①高警示药品、易混淆药品警示标识。
②高警示药品专区贮存，有高警示药品目录。
3
易混淆药品管理
检查人：科室人员签名：
易混淆药品标识
4
麻精药品管理
①五专管理
②专用保险柜、有防盗设施
③有警示标识
④有班班交接，基数正确（麻精药品交接本、查看实物是否账物相符和有无过期、近效期药品、每支核对）；
5
冷链药品的管理
冷链药品储存温度符合要求
6
药品贮存
查看药品是否按规定贮存（避光药品避光储存，内服、外用、注射剂分开存放等）。
7
环境卫生
要求工作区域做到院感标准洁净度
8
药品审核、调配
①系统审方由主管药师进行审核
②调配时做到四查十对，双人复核
③成品出仓是否经双人核对，并封条装箱
9
冰箱运行情况
①房间温湿度登记本、冰箱温度登记
②各冰箱运行正常，无积水或不降温情况
③冰箱内药品离壁存放，无冻有效期，并有记录，保证药品的先进先出，确保无过期失效药品
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扣分项
本次检查中发现的其他问题（一项扣2分）：
其他各级检查中发现的问题，一处扣0分。
保证药品供应，有无故缺货的，发现一次扣2分（临床反映）。
加分项
上次检查中发现的问题，本次检查已整改的，每处加1分。
工作亮点，每处加2分。
备注：检查满分共100分。扣分项没有问题不得分，有问题的酌情扣分，扣分无上限。
3分
其他
（10分）
每月盘点，账物相符（抽查4种药品，是否账物相符，一项不符扣1分）。
4分
设备、仪器、衡器、量具的使用者应进行使用前培训，并有记录。
3分
一次性耗材用后应按有关规定毁形处理。
3分
三甲应知应会
随机提问值班人员，一个问题回答不全者扣1分，扣完为止
5分
部门学习
每月4次，按时记录
8分
质控知识
提问本部门质控人员对本科/部门的质量与安全控制指标的知晓情况，一个问题回答不全者扣2分
静脉用药调配中心质量与安全指标考核检查记录表
检查日期：检查人： 得分：
项目
检查内容
分值
得分
存在问题
环境卫生（25分）
功能分区合理，洁净区、辅助工作区和生活区有防止交叉污染的设施。各功能室存放的物品应当与其工作性质相符合。
4分
洁净区温湿度、气压等监测设备，通风换气设施正常运行，每天记录温湿度（温度18-26℃，湿度40-65%）。
药品调配（40分）
易混淆药品区分放置，有防止发生差错事故的措施。
3分
静脉用药调配各工序的流程符合规定，人流、物流分开，流程无往返。
3分
调配过程符合标准操作规程，每完成一组输液的调配，应及时清场，不得交叉加药调配或多张处方同时调配。
4分
发生调配错误的输液，应当重新调配，从病区退回未使用的成品输液，应销毁，不得再次使用。并有记录。
4分
各级工作人员完成相应工作后，应及时填写各项记录并签名。
4分
对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，做记录并签名。
4分
输液瓶签内容完整，人员签名字迹清晰，数据正确完整，高警示药品双人核对。
3分
按规定对成品输液进行质量检查，并记录。
3分
药架上药品摆放整齐，近效期先出（抽查5种药品的实际摆放，是否遵循近效先出），近效期药品有警示标示。
3分
需冷藏的药品应全部放入冰箱中，冰箱有温度记录，并定期消毒、除霜。（查冰箱实际温度，是否在正常范围，是否除霜，记录是否在要求范围内）。
3分
过期及破损药品及时处理（查处理记录，不合格药品专区）。
3分
4分
辅助工作区环境干净整洁，卫生无死角，药品存储区、工作区药架无尘土，药品包装无尘土，办公桌面不得有与工作无关的物品。
4分
生活区生活用品放置有序、不得乱放，卫生干净整洁。
4分
严格执行清洁、消毒操作规程，查消毒记录，消毒剂使用记录；定期检测洁净区空气中的菌落数，并有记录。
4分
人员
（2分）
人员着装符合医院要求，佩戴胸卡。（查仪容仪表，女士长发挽起，着工作衣，男士不允许着短裤）。
2分
药品管理（23分）
药品贮存库能确保各类药品质量与安全储存，分设冷藏、阴凉和常温区域，库房相对湿度35-75%。
3分
药品库有防鼠、防虫设施。
2分
药品分类摆放、高警示药品单独存放。高警示药品存放区域及药盒上有专用标识。
3分
药品不得直接放在地上，离地面≥10cm，离墙及暖气片≥30cm。
3分
药品入库验收记录。