保定市城乡居民医保门诊特殊疾病管理办法

保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病暂行管理办法第一条为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（保政发〔2016〕33号）和《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(保人社发〔2016〕33号)，结合我市实际，制定本办法。

第二条参加城乡居民基本医疗保险患有本办法规定病种的人员，按规定鉴定标准、鉴定程序通过后可享受门诊特殊疾病医保待遇。

第三条参保人员通过参保社区、高校、村委会向当地医保经办机构统一申报。

第四条本办法所指门诊特殊疾病包括门诊慢性病和门诊大病。

（一）门诊慢性病病种范围：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

（二）门诊大病：恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移植）。

此外，学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

门诊特殊疾病病种范围的变化由市人社部门根据基金运行情况和参保人员的需求，在广泛征求意见的基础上提请门诊特殊疾病鉴定专家委员会适时调整。

第五条门诊特殊疾病鉴定标准按照《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病评审鉴定标准》执行。

第六条鉴定程序各县（市、区）人社部门委托所属城乡居民基本医疗保险经办机构，负责门诊特殊疾病鉴定的组织协调工作。

从二级以上定点医疗机构中择优选定具有副主任医师以上技术职称的专业人员，组成专家库。

鉴定时，按申报病种种类随机抽取专家，组成鉴定小组参与鉴定。

参保人员提交申报资料后，鉴定专家要对鉴定结论签字确认并对未通过鉴定的签署原因。

其中在莲池区、竞秀区、高开区参加城乡居民基本医疗保险的人员向所在区人社部门医保经办机构提出申请，经医保经办机构汇总整理后，统一由市人力资源和社会保障局组织鉴定。

鉴定结束后，社区、高校、村委会及时按时间要求领取鉴定结果并进行公示，公示期限7天。

参保人员对鉴定结果有异议者可自公示之日起10日内补充相关病例资料并提出复核申请，统一由市人力资源和社会保障局组织专家进行复核鉴定，复核鉴定结果作为本年度内最终鉴定结果。

通过鉴定的参保人员病种信息由参保地城乡居民基本医疗保险经办机构及时录入医保信息系统，次年1月1日起享受相关待遇。

门诊特殊疾病鉴定结果和有关申报资料由各县（市、区）城乡居民基本医疗保险经办机构统一保管，建立档案，不返还参保人员。

第七条门诊特殊疾病的鉴定时间（一）门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日（工作日时间）。

（二）门诊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末（工作日时间）。

申报日期有变化的，以参保地经办机构的通知时间为准。

第八条申报门诊特殊疾病的参保人员应在申报期内到参保社区、高校、村委会提出申请，填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》，并提交下列材料：二级以上（含二级）医院原始病历复印件；如为门诊病历需提供相应就诊证据（挂号、交费依据和检查检验报告等）和至少两个二级以上（含二级）医院的诊断证明。

社区、高校、村委会填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表》，汇总整理后，及时向参保地医保经办机构集中申报。

第九条学生儿童如发生门诊意外伤害，可到参保地城乡居民医疗保险定点医院（社区卫生服务中心）门诊就医，本次门诊治疗结束后，将相关报销手续交参保地医疗保险经办机构报销（报销所需材料见附件1）。

第十条门诊特殊疾病的用药、治疗、检查报销范围限定在《保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围》（附2）和《保定市城乡居民门诊慢性病药品、检查、治疗范围》（附3）。

第十一条门诊特殊疾病待遇（一）门诊慢性疾病待遇成人居民门诊慢性疾病起付标准金为每年800元，学生儿童起付标准金为每年500元。

起付标准金以上符合规定的医疗费用报销比例为：甲类费用60%，乙类费用55%。

门诊慢性疾病实行限额管理，每人每年合并最高支付限额1000元。

参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。

门诊慢性疾病统筹报销公式：（甲类费用 + 乙类费用× 55/60-起付标准金）× 60%（二）门诊大病待遇按照住院标准执行。

一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

门诊大病实行限额管理，门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额，在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算。

参保居民在享受门诊大病医保待遇有效期内住院的，住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。

超过门诊特殊疾病支付限额标准或统筹基金最高支付限额的，统筹基金不予支付。

第十二条门诊特殊疾病实行定点管理经同级人力资源和社会保障部门及其经办机构核准的门诊特殊疾病患者，须到城乡医保定点医疗机构（不含村卫生室和社区卫生服务站）就医。

第十三条就诊、购药与结算（一）门诊特殊疾病患者凭本人医疗保险证到定点单位就诊、购药。

实现门诊联网结算的只需交纳个人负担部分，属于统筹基金支付部分的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构与定点医院结算。

未实现门诊联网结算的，需在次年的1月5日到25日期间持诊断证明、门诊病历、门诊票据原件（机打票据）到参保地医疗保险经办机构结算。

（二）门诊特殊疾病患者购药，每次不超过一个月药量。

（三）门诊特殊疾病患者原则上在参保地定点单位就医购药，对于确因病情需要外购药品、检查时，应到参保地医疗保险经办机构办理门诊特殊疾病外购（外检）审批手续。

（四）外购（外检）手续办理后一月内有效，超过一月需重新办理。

每次外购（外检）手续限一次外购药品及检查；患者如需再次外购（外检）须重新办理相关手续；外购（外检）机构必须为二级及以上公立医院。

（五）门诊特殊疾病外购（外检）医疗费用的报销工作需在次年的1月5日到25日期间，将门诊财政票据原件（机打票据）、门诊处方、检验报告、外购（外检）审批单等同医疗保险证于交参保地医疗保险经办机构办理报销手续；对未在上述规定时间办理报销手续的，视为自动放弃该部分门诊特殊疾病待遇。

第十四条不予报销的门诊费用（一）门诊特殊疾病患者在非城乡居民医保定点单位发生的门诊费用；（二）在城乡居民医保定点单位未使用参保卡（证）按门诊特殊疾病结算发生的门诊医药费用；（三）未经审批的外购药品、外地检查化验费用；（四）家庭病床费用；（五）手写票据、票据复印件；（六）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；（七）欠缴医疗保险费用期间和待遇等待期间发生的门诊费用；（八）其他不符合医疗保险规定的费用。

第十五条参保人员的参保类别发生转变后（城镇职工转为城乡居民参保或城乡居民转为城镇职工参保），城镇职工与城乡居民共有的门诊特殊疾病待遇经确认核准后可按规定享受相关待遇。

在市统筹区域内的参保地发生变更后，已鉴定通过的门诊特殊疾病病种无需重新申报。

第十六条门诊特殊疾病鉴定不收取参保人员任何费用，其鉴定所需办公用品、专家鉴定及封闭期间食宿等相关费用支出列入财政预算，专款专用。

第十七条对于伪造病例、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊特殊疾病待遇的，一经查实，取消其门诊特殊疾病待遇，造成医保基金损失的，人社部门将依法予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十八条本办法自2017年1月1日起实施,有效期两附件：1、保定市学生儿童门诊意外伤害报销所需材料 2、保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围3、保定市城乡居民门诊慢性病药品、检查、治疗范围4、保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表5、保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表保定市学生儿童门诊意外伤害报销所需材料一、报销所需资料1、参保卡（证）2、门诊意外伤害发生说明（需所在社区或学校盖章）。

说明中需说明意外发生的时间、地点、过程3、门诊财政票据原件（机打票据）4、费用明细单5、门诊病历6、诊断证明书二、注意事项1、门诊意外伤害票据为保定市医疗保险定点医疗机构正式门诊财政票据（机打票据）。

2、门诊意外伤害治疗结束，将所有票据一次报销。

3、如在统筹区域外发生门诊意外伤害，可就近就医治疗。

保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围附件3保定市城乡居民门诊慢性病药品、诊疗、治疗目录附件4保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表姓名性别出生年月身份证号码个人电话社区、高校、村委会医疗保险编号(社会保障卡单位电话本次申报的门诊特殊疾病病种本次提供申报门诊特殊疾病的资料社区、高校、村委会意见（章）年月日专家组意见年月日鉴定单位注：1、此表一式两份，为门诊特殊疾病患者的档案依据。

2、申报病种必须是规定范围内疾病，否则不予受理。

3、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。

附件5保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表社区、高校、村委会（章）：社区、高校、村委会负责人：报表人：日期：电话：备注：1、申报病种必须是规定范围内疾病，且与门诊特殊疾病鉴定表相符，否则不予受理。

2、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。