VHL病中肾细胞癌的治疗现状

[ 9]
。约 24% ~ 45% 的 VH L 病人患
有肾细胞癌, 这是导致因 VH L 病死亡的第 二位原 [ 3] 因 。与其他散发的肾细胞癌不同, VH L 病所致的 肾细胞癌常常起病于青年、 累及双侧肾脏、 有多发病 灶, 肿瘤多具有低度恶性级别, 但是容易复发
[ 4]
。其
治疗方法取决于肿瘤的大小, 部位, 单侧还是双侧 , [ 3] 以及其转移潜能 。对于 VH L 病所致的局限性肾 细胞癌, 目前推荐的治疗方法包括观察等待、 保留肾 单位的手术治疗 ( N SS) 、 双侧肾切除术后辅以血液 [ 5] 透析或肾移植 , 及肿瘤能量切除疗法等 。而对于 转移性肿瘤, 最近的研究推荐使用靶向治疗 就 VH L 病患者肾细胞癌的治疗做一综述。 1 观察等待治疗 92% ~ 97% 的 VH L 病所致的肾细胞癌的病理 级别为 1 或 2 级 , 并且肿瘤局限于纤维假包膜中, 其 增长速度比较缓慢( 大约 0. 26~ 0. 3 cm/ y, 而散发肾 细胞癌为 1. 6 cm/ y)
[ 1 7] [ 15] [ 16]
。但是 , VH L 患者发
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。可见, 高局部复发率
及低远处转移率是 VH L 病的一种生物学特性。为 了避免肾替代治疗 ( 肾移植或者血液透析 ) , 对于局 部复发的肿瘤, 我们可以采取重复 NSS 的方法。虽 然对于同一侧肾脏反复多次应用 NSS 手术会造成 肾功能轻度的下降, 且并发症也会相应增加, 但是患 者不需要透析治疗, 其生存率会有一定程度的提高 , 肿瘤转移的发生也会得到一定程度的预防
[ 13]
。
由于 VH L 病所致的肾细胞癌倾向于双侧多病 灶发病 , 且在 NSS 术后, 肿瘤有很高的局部复发率 , 因此 , 要想彻底消除所有的复发及转移的风险 , 只有 [ 3] 通过双侧肾切除才能实现 。另外, 有些病人保留 肾单位的手术并不适合, 最终我们只能选择双侧肾 切除来提高患者生存率
[ 7] [ 6]
。而目 前最 新的 研 究表 明, 对于 直径 >
4cm 的局限性肾细胞癌, NSS 治疗仍然有很大的有 [ 14] 效性及安全性。 Pahernik 等 报道了从 1979 年到 2006 年共 474 例因肾细胞癌而接受保留肾单位手 术治疗的 患者 , 其中 372 例 ( 78. 5% ) 肿 瘤直径 4cm, 102 例( 21. 5% ) 肿瘤直径> 4cm , 这两组病人 5 年的肿瘤特异性生存率分别为 97. 9% 和 95. 8% , 10 年的肿 瘤特异性 生存率 分别为 94. 9% 和 95. 8% 。 肿瘤 5 年局部无复发的比率在小肿瘤组和大肿瘤组 分别为 98. 5 % 和 98 . 3% , 而 10 年肿瘤局部无复发 的比率分别 93 . 9% 和 98. 3 % , 两者均没有显著性差 异
[ 18]
应用腹腔镜 冷冻消融术
治疗 32 例患者的 34 个肾肿瘤, 术前 CT 显示肿瘤 的平均大小为 2. 3 cm , 平均手术时间为 2. 9 h( 11~ 45 h) , 冰冻消融的时 间平均为 15. 1 m in( 15~ 23. 5 m in) , 出血量为 66 . 8 ml ( 10~ 200m l) 。术 后连续 M RI 扫描显示冰冻损伤逐渐减小。在 20 个坚持一 年随访的患者中, 有 5 例患者 MRI 未见冷冻治疗的 肿瘤, 其余 15 例患者肿瘤平均缩小 66% 。 23 例患 者在术后 3~ 6 月经历了 CT 引导的肿瘤活检, 结果 显示所有人均未见肿瘤组织。在平均 16. 2 月的随 访中 , 没有一例患者出现肿瘤局部复发。文献报道 通过开放及经皮方式进行的冷冻消融术 , 其结果与 上述结论相似
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肿瘤防治研究 2011 年第 38 卷第 2 期 供一些有效的治疗。传统的治疗方法如化疗、 放射 免疫治疗及激素治疗等 , 最近的文献表明这些方法 对于改善患者的预后以及降低死亡率没有明显的效 果 。细胞因子治 疗, 如 IL 2、 IFN , 曾经 是人们 对于转移性肾细胞癌治疗的主要手段, 一些患者也 确实 可 以 对 IL 2 或 IFN
[ 2] [ 1]
患者中 , 对于较小的肿瘤 , 可以采取观 察等待的方 法。文献中都把这个界限定为 3cm, 但至少每六月 复查腹部平扫 + 增强 CT 、 血肌酐等, 当最大肿瘤直 径 3cm 时, 才考虑行手术治疗
[ 4 7]
。
2 手术治疗 2. 1 保留肾单位的手术治疗 保留肾单位的手术 , 包括肾部分切除术及肾肿 瘤剜除术等 , 原来适用于孤立肾的恶性肿瘤、 双侧肾 细胞癌或者单侧肾肿瘤同时对侧肾伴随某些问题的 患者。而现在此种术式的适应症扩大到单侧肾的局 限性肿瘤。一些报道显示, 对于直径< 4cm 的肿瘤, NSS 的生存率及肿瘤 复发率和根治性肾切除术相 当 , 因此 , 现在, NSS 为治疗直径 < 4cm 的肾肿瘤的 金标准
[ 1 0]
。现
。 Duff ey 等
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人对 108 个肾
肿瘤直径 < 3 cm 的 VH L 病人进行了研究 , 发现经 过平均 28 月 ( 0~ 244 月 ) 的随访 , 没有一例患者发 生转移, 而在 73 个肾肿瘤直径 > 3cm 的患者中 , 经 过平均 72. 9 月 ( 0~ 321 月 ) 的随 访, 有 20 例患 者 ( 27. 4% ) 发生了转移。由此, 作者得出结论, 肿瘤转 移的发生率随肿瘤的增大而升高。 综上所述, 由于肿瘤恶性程度较低 , 生长很慢 , 较小的肿瘤发生转移 的可能性很小 , 所以在 VH L
收稿日期 ; 2009 09 04 ; 修回日期 : 2010 03 19 作者单位 : 100191 北京 , 北京大学第三医院泌尿外科 作者简介 : 徐啸 ( 1983 ) , 男 , 博士 , 主要从 事输尿管 蠕动 机制的研究
。所以, 对于肾细胞癌, 不论肿瘤大小如何 , 只
要条件许可 , 保留肾单位的手术均可以成为一种有 效的治疗手段。 NSS 的目的是尽量减少肾细胞癌转移的风险, 而同时尽可能保留肾功能。但是这种术式毕竟不是 根治性手术 , 相对于根治性肾切除术 , 这种术式仍存 在一定的局部复发和远处转移的风险, 而对于患有 肾细胞癌的 VH L 患者, 术后出现局部复发的风险 相对更高。 Roupret 等 报道了 56 例 患有肾细胞 癌的 VH L 患者经历 NSS 术后 , 在平均 55. 9 月的随 访中, 有 17 位患者 ( 27 . 4 % ) 发生了局部复发 , 而在 术后 8 年, 约 80% 的患者发生了局部复发。其他人
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DOI: 10 . 3971 / j. issn. 1000 8578. 2011. 02 . 032
肿瘤防治研究 2011 年第 38 卷第 2 期
VH L 病中肾细胞癌的治疗现状
徐 啸, 马潞林
关键词 : V H L 病 ; 肾细胞癌 ; 治疗 中图分类号 : R737 . 11 文献标识码 : A 文章编号 : 1000 8578 ( 2011) 02 0234 06
[ 14] [ 14]
。然而, 作为一种实验 性技术, 能量
治疗的有效性及安全性 , 以及其适用范围还需要进 一步的研究证明。目前研究较多的能量切除方法包 括冷冻消融术、 射频消融术及其他一些热消融技术。 3. 1 冷冻消融术 冷冻消融术是目前临床实验研究最深入的一种 能量治疗方法。其操作可通过开放手术、 腹腔镜或 经皮方式完成。 Gill 等
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。可
。不
见 , 肾移植作为 VH L 病人的肾替代疗法, 病人可以 。然而, 免疫抑制剂的 使用可能导致一部分患 者肿瘤的复 。目前, 对于 VH L 的病人 , 根治性双肾切除术
[ 1]
过, 在实行重复 NSS 手术的时候, 我们一定要仔细 权衡利弊 , 为患者选择最合适的治疗方案。 保留肾单位的手术方式包括传统的开放手术及 新近发展起来的腹腔镜手术。近些年来, 随着微创 手术的不断发展 , 腹腔镜肾部分切除术 ( LP N) 得到 越来越多的人们的重视。与开放手术相比, 腹腔镜 手术的优点是显而易见的 , 包括创伤 小, 术后 恢复 快, 麻醉药用量少, 住院时间短等
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。பைடு நூலகம்
。但是 , 由于它
发展的时间不长 , 操作复杂 , 且存在一系列问题 , 如 安全充分的止血、 肿瘤切缘的阳性率以及如何防止 尿瘘和肿瘤残留等问题
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, 目前腹腔镜下保留肾单
位的手术还没有得到广泛的应用 , 需要进一步的研 [ 12] 究及实践 , 并需不断完善其手 术方式。 M llaf 等 报道了 48 例接受 L P N 治疗的局限性肾肿瘤患者 , 平均肿瘤大小为 2 . 4 cm, 所有患者术中切缘冰冻病 理均为阴性, 术后有 1 例提示临床切缘阳性, 在平均 37. 7 月的随访中 , 仅 2 例 ( 4 . 2% ) 发生复发 , 可见 , 对于局限性肾肿瘤来说, L PN 是一种非常有效的方 法。 Abukora 等 报道了 78 例经历 L PN 的患者 , 他们应用两种方法进行手术, 第一组 29 例不予缺血 处理 , 第二组给予缺血 处理, 其 中冷热缺血分 别为 24 及 25 例。结果显示 , 对于两组患者, 平均手术时 间分别为 162 和 216 分钟。第二组中有 3 例中转开 腹手术 , 平均出血量分别为 254m l 和 212 ml, 第二组 中 2 例发生大出血, 术 中并发症 3 例, 术后并 发症 15 例。对第一组进行 23 . 9 月和第二组进 行 12. 2 月的随访未发现肿瘤复发 , 作者指出, 冷热缺血技术 可以将 L PN 的适应症扩展到更多更复杂的肾肿瘤, 虽然目前 L PN 手术仍有很多并发症发生, 但是以后 这种方法一定会为大多数泌尿科医师所接受 2. 2 根治性双肾切除术辅以肾替代治疗