压浆剂委托单
抗折强度□抗压强度□24h自由膨胀率□钢筋锈蚀□含水量□氯离子含量□
其他说明
试样验收意见
收ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期
取样人
取样见证人
委托人
委托单位负责人
住址及邮编
联系电话
收样人
预计报告发出日期
表号：铁建试通管02
批准文号：铁建设函[2009]27号
试验任务委托单
委托单位委托编号
样品名称
压浆剂（料）
送样编号
产地厂名
试样数量
规格种类
代表数量
取样地点
样品描述
取样日期
工程名称
施工部位
检验标准
试验项目
凝结时间（初凝□终凝□）流动度（初始流动度□30min流动度□）泌水率（24h自由泌水率□3h毛细泌水率□）压力泌水率□充盈度□
其他说明
试样验收意见
收ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期
取样人
取样见证人
委托人
委托单位负责人
住址及邮编
联系电话
收样人
预计报告发出日期
表号：铁建试通管02
批准文号：铁建设函[2009]27号
试验任务委托单
委托单位委托编号
样品名称
压浆剂（料）
送样编号
产地厂名
试样数量
规格种类
代表数量
取样地点
样品描述
取样日期
工程名称
施工部位
检验标准
试验项目
凝结时间（初凝□终凝□）流动度（初始流动度□30min流动度□）泌水率（24h自由泌水率□3h毛细泌水率□）压力泌水率□充盈度□
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最新砂浆委托书
最新砂浆委托书委托人（甲方）：_____________________被委托人（乙方）：_____________________鉴于甲方因工程项目需要，现委托乙方负责提供最新砂浆材料。
双方本着平等互利的原则，经协商一致，签订本委托书。
一、委托内容1. 甲方委托乙方提供符合国家标准和工程要求的最新型砂浆材料。
2. 乙方应确保所提供砂浆材料的质量、性能和规格均达到甲方工程所需标准。
二、质量要求1. 乙方所提供的砂浆材料应通过相关质量检测，具备合格证明。
2. 砂浆材料应具有良好的粘结性、耐久性和抗裂性，以适应不同环境条件下的使用。
三、供货时间与地点1. 乙方应根据甲方的工程进度和需求计划，按时提供所需砂浆材料。
2. 供货地点为甲方指定的工程项目现场或甲方指定的其他地点。
四、价格与支付方式1. 双方经协商确定砂浆材料的单价和总价。
2. 甲方应在收到乙方提供的合格材料及发票后，按约定的时间和方式支付材料款项。
五、违约责任1. 如乙方提供的砂浆材料不符合约定的质量标准，甲方有权要求乙方更换或修复，由此产生的额外费用由乙方承担。
2. 如乙方未能按时供货，影响甲方工程进度，乙方应承担相应的违约责任。
六、争议解决双方在履行本委托书过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2. 本委托书未尽事宜，由双方协商补充。
甲方（盖章）：_____________________乙方（盖章）：_____________________签订日期：____年____月____日。
防水材料委托单
中心评审意见
□样品符合检测要求□需要说明
检测费用
付款方式
□现金□支票□记账
检测单位经办人
接受委托日期
委托说明
1.请委托单位详细、工整地填写清楚本协议书及表的各项内容，并对其真实性负责。
2.在□中打“√”表示选择该□后的内容。
3.请委托方妥善保存本协议，并凭此索取报告。如有遗失，须持发票和发票复印件索取报告。
4.由中心代办邮寄、托运的样品和特快专递的报告，其代办费用由委托方承担。
检测单位地址
总部： 联系电话：
开发区检测所： 联系电话：
滨江检测所： 联系电话：
第一联：随报告存档 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
防水材料委托检测协议书
委托单编号：任务单编号：
工程监督注册号
账号
委托单位
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
见证人/见证号
工程地址
报告交付方式
□自取□传真□其他要求
已检样品处理
□委托方自行取回□委托检测单位处理
委托经办人
联系电话
样品名称
组数
检测依据
型号
比例
部位
厂家
检测参数
备 注 说 明
来样方式
□客户自行送检□委托现场检测□委托抽样检测□质监站抽检
□样品符合检测要求□需要说明
检测费用
付款方式
□现金□支票□记账
检测单位经办人
接受委托日期
委托说明
1.请委托单位详细、工整地填写清楚本协议书及表的各项内容，并对其真实性负责。
2.在□中打“√”表示选择该□后的内容。
3.请委托方妥善保存本协议，并凭此索取报告。如有遗失，须持发票和发票复印件索取报告。
4.由中心代办邮寄、托运的样品和特快专递的报告，其代办费用由委托方承担。
检测单位地址
总部： 联系电话：
开发区检测所： 联系电话：
滨江检测所： 联系电话：
第一联：随报告存档 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
防水材料委托检测协议书
委托单编号：任务单编号：
工程监督注册号
账号
委托单位
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
见证人/见证号
工程地址
报告交付方式
□自取□传真□其他要求
已检样品处理
□委托方自行取回□委托检测单位处理
委托经办人
联系电话
样品名称
组数
检测依据
型号
比例
部位
厂家
检测参数
备 注 说 明
来样方式
□客户自行送检□委托现场检测□委托抽样检测□质监站抽检
压浆委托书
核查样品
是否符合检测要求：□符合 □不符合：
如客户无其他要求，本公司出具一式 4 份检测报告
其它要求：
份
公
本公司保证检测的公正性，对检测报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公
司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
司
本协议经双方代表签字后即生效，并具合同书法律效力，双方共同遵守。
委托编号： 委托单位
施工单位
见证单位
工程名称
客
见证人
取样人
检测性质
检测项目
户
检测依据
孔道压浆委托检测协议书
□同上
□其它：
见证号
□见证检测
取样号
□委托检测
□其它：
□抗折、抗压强度
□其它：
□GB/T17671-1999《水泥胶砂强度检测方法（ISO 法）》
□JTJ/T F50-2011《公路桥涵施工技术规范》 □其它：
检测结果仅对来样负责。
填
经评审：□本公司有能力和资源满足协议的要求。
□其它：
写
投诉电话：
受托单位代表[签字]:
年月日
开户银行:
银行帐号:
本公司地址：
客服电话：
传真号码：
邮政编码：
生产单位 养护方式
□标准养护 □同条件养护 600℃·d □拆模同条件养护 □同条件早期强度 □同条件养护
检测（样品）编号
填 使用部位
强度等级
成型日期
组数
写
备注
我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。
联系电话：
样品状态
本
报告份数
委托单位代表[签字]：
实验室送检砂浆配合比委托单
砂浆配合比试验委托单
委托日期：2021年03月04日报告编号： JZ-2021-SJPHB-
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：砂浆种类：水泥砂浆
委 托 人：见证人员：
试验依据：《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010
设计要求与试验要求
设计强度等级
M10
搅拌方法
机械
养护温度 （℃）
20±2
配制强度（MPa）
稠度（mm）
养护方法
标准养护
砂浆原材料
水泥
品种等级
生产单位
砂
种 类
河砂
产 地
细度模数
掺合料
名 称
规格型号
生产单位
掺量（%）
外加剂
名 称
规格型号
生产单位
掺量（%）
其他必要说明：
联系电话：收样人：
委托日期：2021年03月04日报告编号： JZ-2021-SJPHB-
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：砂浆种类：水泥砂浆
委 托 人：见证人员：
试验依据：《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010
设计要求与试验要求
设计强度等级
M10
搅拌方法
机械
养护温度 （℃）
20±2
配制强度（MPa）
稠度（mm）
养护方法
标准养护
砂浆原材料
水泥
品种等级
生产单位
砂
种 类
河砂
产 地
细度模数
掺合料
名 称
规格型号
生产单位
掺量（%）
外加剂
名 称
规格型号
生产单位
掺量（%）
其他必要说明：
联系电话：收样人：
混凝土、砂浆、给、排水委托单(1)
建筑安装工程质量保证资料
0、综合用表
建筑安装工程质量保证资料统一用表陕省建设工程质量安全监督总站编印P。
建筑安装工程质量保证资料
0、综合用表
建筑安装工程质量保证资料统一用表陕省建设工程质量安全监督总站编印P。
建筑安装工程质量保证资料
0、综合用表
建筑安装工程质量保证资料统一用表陕省建设工程质量安全监督总站编印P。
建筑安装工程质量保证资料统一用表陕ZBZ-00001
建筑安装工程质量保证资料
0、综合用表
建筑安装工程质量保证资料统一用表陕省建设工程质量安全监督总站编印P。
JCWT-020.2水泥基灌浆材料抗压强度检测委托单
□GB/T 50448-2015《水泥基灌浆材料应用技术规范》
备注
1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日
送样人：收样人：接收日期：年月日
水泥基灌浆材料抗压强度检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
工程部位
ห้องสมุดไป่ตู้样品编号
检测周期
灌浆料名称型号
类别
试件编号
养护条件
成型
日期
龄期（d）
℃·d
试件状态
试件尺寸
mm
成型方法
委托参数
主要检测参数
其它检测参数
抗压强度
依据标准
□GB/T 17671-1999《水泥胶砂强度检验方法》
□GB/T 50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》
备注
1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日
送样人：收样人：接收日期：年月日
水泥基灌浆材料抗压强度检测委托单
委托编号：
委托单位
见证单位
工程名称
单位工程名称
工程部位
ห้องสมุดไป่ตู้样品编号
检测周期
灌浆料名称型号
类别
试件编号
养护条件
成型
日期
龄期（d）
℃·d
试件状态
试件尺寸
mm
成型方法
委托参数
主要检测参数
其它检测参数
抗压强度
依据标准
□GB/T 17671-1999《水泥胶砂强度检验方法》
□GB/T 50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》
073配合比委托单
配合比委托合同单 XYBHJS-073
委托编号： 委托单位
单位代号：
工程名称及部位 种类
砼 □ 砂浆（混合 □ 水泥 □）
委托人
设计强度等级
联系电话
要求坍落度或稠度
其他要求
水泥品种及标号
试验编号
水泥厂别及牌号
进场日期
砂种类及产地
试验编号
石种类及产地
试验编号
委 外加剂（1）及掺量
托 外加剂（2）及掺量
其他要求 □
注：委托单位对所提供的一切资料及样品的代表性、真实性负责，并提供必要的合同。
检 测 机
样品状态
外观：□正常 □不正常 异常状态 数量：□符合 □不符合 描 述
构
备注
填
收样人：
写 注：检测机构对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
年月日
检验机构：北京信远博恒检测科技有限责任公司
电话：010-62481527 62404910 技术：010-62486267
通讯地址：北京市海淀区西北旺镇宏丰西路1号
邮政编码：100094 注：本记录一式两份，一份由检测单位保存；一份由委托单位保存作为领取报告的依据
单 位 掺合料名称及掺量
填
其他材料
写
申请日期
是否见证
是：□ 否：□
检测依据
□GB/T50080-2002 □GB/T50081-2002 □JGJ55-2011 □JGJ/T70-2009 □GB/T50082-2009 □JGJ/T98-2010
□
其他依据 □
试验编号 试验编号 试验编号
使用日期
检测项目 □抗压强度 □坍落度 □密度 □分层度 □稠度
委托编号： 委托单位
单位代号：
工程名称及部位 种类
砼 □ 砂浆（混合 □ 水泥 □）
委托人
设计强度等级
联系电话
要求坍落度或稠度
其他要求
水泥品种及标号
试验编号
水泥厂别及牌号
进场日期
砂种类及产地
试验编号
石种类及产地
试验编号
委 外加剂（1）及掺量
托 外加剂（2）及掺量
其他要求 □
注：委托单位对所提供的一切资料及样品的代表性、真实性负责，并提供必要的合同。
检 测 机
样品状态
外观：□正常 □不正常 异常状态 数量：□符合 □不符合 描 述
构
备注
填
收样人：
写 注：检测机构对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
年月日
检验机构：北京信远博恒检测科技有限责任公司
电话：010-62481527 62404910 技术：010-62486267
通讯地址：北京市海淀区西北旺镇宏丰西路1号
邮政编码：100094 注：本记录一式两份，一份由检测单位保存；一份由委托单位保存作为领取报告的依据
单 位 掺合料名称及掺量
填
其他材料
写
申请日期
是否见证
是：□ 否：□
检测依据
□GB/T50080-2002 □GB/T50081-2002 □JGJ55-2011 □JGJ/T70-2009 □GB/T50082-2009 □JGJ/T98-2010
□
其他依据 □
试验编号 试验编号 试验编号
使用日期
检测项目 □抗压强度 □坍落度 □密度 □分层度 □稠度
灌浆料委托单
规格型号
JG-2（防冻型），C60
代表数量
10t
合格证编号
20ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3-42
到货日期
2013年11月06日
其它
委托参数
依据标准
备注
1、是否留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日
送样人：收样人：接收日期：年月日
灌浆料委托单
委托编号：
委托单位
中龙建电力建设股份有限公司
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂
单位工程名称
锅炉
结构部位
炉后设备基础灌浆
样品说明
样品编号
qt2012-225
检测周期
样品名称
水泥基灌浆材料
样品状态
正常（√）异常（）
生产厂家
淄博宏基固泰建材有限公司
JG-2（防冻型），C60
代表数量
10t
合格证编号
20ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3-42
到货日期
2013年11月06日
其它
委托参数
依据标准
备注
1、是否留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日
送样人：收样人：接收日期：年月日
灌浆料委托单
委托编号：
委托单位
中龙建电力建设股份有限公司
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂
单位工程名称
锅炉
结构部位
炉后设备基础灌浆
样品说明
样品编号
qt2012-225
检测周期
样品名称
水泥基灌浆材料
样品状态
正常（√）异常（）
生产厂家
淄博宏基固泰建材有限公司
1-026钢筋套筒灌浆接头委托合同单121
4、如委托方存在对送检样品和检测项目有特殊要求，需在备注栏内注明。
5、复议期为收到检验报告或结果通知十五日内向检验机构书面提出，逾期视为无异议。
6、除非另有约定，费用未付清，本公司有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本公司有权推迟执行或取消本协议。
公司地址：保定市竞秀区北二环路6666号电话：0312-5018936（前台） 0312-2015836
备注
取样人（签字）
见证人（签字）
委托人（签字）
电话
接收人（签字）
接收日期
说明
1、本委托书一式三份，委托方一份，接收方二份，自委托人、接收人签字之日起生效。
2、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。
3、对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
试件制作日期
灌浆套筒品牌型号
灌浆操作人
检测项目
检测依据
评定依据
□抗拉强度
□JGJ 107-2016
□JGJ 355-2015（2023版）
□
□JGJ 355-2015（2023版）
□
□残余变形
□最大力下总伸长率
□
样品状态
□受检试样正常，无刻痕，无锈蚀□表面平整，无缺棱掉角□
样品处理方式
□检测公司按公司程序文件对已检样品进行处置□
钢筋套筒灌浆连接委托合同单
工程编号： 委托编号：
委托单位填写
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
见证单位
取样单位
工程地点
检验类别
□委托检验 □
委托方试件编号
检验形式
□工艺检验□现场检验
样品数量
5、复议期为收到检验报告或结果通知十五日内向检验机构书面提出，逾期视为无异议。
6、除非另有约定，费用未付清，本公司有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本公司有权推迟执行或取消本协议。
公司地址：保定市竞秀区北二环路6666号电话：0312-5018936（前台） 0312-2015836
备注
取样人（签字）
见证人（签字）
委托人（签字）
电话
接收人（签字）
接收日期
说明
1、本委托书一式三份，委托方一份，接收方二份，自委托人、接收人签字之日起生效。
2、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。
3、对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
试件制作日期
灌浆套筒品牌型号
灌浆操作人
检测项目
检测依据
评定依据
□抗拉强度
□JGJ 107-2016
□JGJ 355-2015（2023版）
□
□JGJ 355-2015（2023版）
□
□残余变形
□最大力下总伸长率
□
样品状态
□受检试样正常，无刻痕，无锈蚀□表面平整，无缺棱掉角□
样品处理方式
□检测公司按公司程序文件对已检样品进行处置□
钢筋套筒灌浆连接委托合同单
工程编号： 委托编号：
委托单位填写
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
见证单位
取样单位
工程地点
检验类别
□委托检验 □
委托方试件编号
检验形式
□工艺检验□现场检验
样品数量
砂浆委托书
执行标准
试样状态
报告领取方式
自取
商定完成时间
年 月 日
送样单位：(章)
电话：
见证单位：(章)
电话：
见证人 电话：
取样人： 电话：
检测单位：吉林省建苑工程检测有限公司
电话：85710788
检测费：
接收人：
接收日期： 年 月 日
砂浆配合比设计委托书工程编号：
注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。
工程名称
委托编号
2014-
委托单位
试验编号
SP14-
施工单位
委托日期
工程部位
稠度（mm）
强度等级
配合比掺加料：
水泥品种强度等级：试验编号：
细集料类别：试验编号：
外加剂名称：试验编号：
外加剂名称：试验编号：
掺合料名称：试验编号：
掺合料名称：试验编号：
砂浆性能：
抗渗等级抗冻等级收缩性疲劳强度
受压徐变钢筋锈蚀碳化性动弹性模量
试样状态
报告领取方式
自取
商定完成时间
年 月 日
送样单位：(章)
电话：
见证单位：(章)
电话：
见证人 电话：
取样人： 电话：
检测单位：吉林省建苑工程检测有限公司
电话：85710788
检测费：
接收人：
接收日期： 年 月 日
砂浆配合比设计委托书工程编号：
注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。
工程名称
委托编号
2014-
委托单位
试验编号
SP14-
施工单位
委托日期
工程部位
稠度（mm）
强度等级
配合比掺加料：
水泥品种强度等级：试验编号：
细集料类别：试验编号：
外加剂名称：试验编号：
外加剂名称：试验编号：
掺合料名称：试验编号：
掺合料名称：试验编号：
砂浆性能：
抗渗等级抗冻等级收缩性疲劳强度
受压徐变钢筋锈蚀碳化性动弹性模量