四棉医院检验科室内质控项目一览表
肾
功
能
血清尿素测定
Ur
血清肌酐测定
Cr
血清尿酸测定
UA
血糖
血糖测定
Glu
血
脂
类
血清总胆固醇测定
T.C
血清甘油三酯测定
T.G
血清高密度脂蛋白胆固醇测定
HDL-C
血清低密度脂蛋白胆固醇测定
LDL-C
血清载脂蛋白AI测定
Apo-A
血清载脂蛋白B 测定
Apo-B
电
解
质
钾
K
钠
Na
氯
Cl
离子钙
iCa
血
液
检
四棉医院检验科室内质控项目一览表
类别
项目名称
测 定 项 目
简写
生
化
全
项
肝
功
能
血清总蛋白测定
T P
血清白蛋白测定
Alb
血清球蛋白测定
GLO
血清总胆红素测定
T.B
血清直接胆红素测定
D.B
血清间接胆红素测定
I.B
血清丙氨酸氨基转移酶测定
ALT
天门冬氨酸氨基转移酶测定
AST
血清r-谷氨酰基转肽酶测定
GGT
血清碱性磷酸酶测定
尿妊娠试验（金标法）
hCG
乙
肝
五
项
乙型肝炎表面抗原测定
HBsAg
乙型肝炎表面抗体测定
HBsAb
乙型肝炎 e抗原测定
HBeAg
乙型肝炎 e抗体测定
HBeAb
乙型肝炎核心抗体测定
HBcAb
丙型肝炎抗体测定
HCVAb
梅毒螺旋体特异抗体测定
TP
艾滋病毒抗体测定
HIVAb
查
全血
细胞
计数
/
血常规
CBC
血红蛋白测定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Hb
红细胞计数
RBC
红细胞比积测定
HCT
白细胞计数
WBC
血小板计数
PLT
血型
BG
ABO血型鉴定
ABO
Rh血型鉴定
Rh
凝血全套
血浆凝血酶原时间测定
PT
活化部分凝血活酶时间测定
APTT
凝血酶时间测定
TT
血浆纤维蛋白原测定
FBG
尿液
分析
尿常规
尿液分析（11项）
11A
检验科室内质量控制
检验科室内质量控制韩骏飞 2016.1.211、目的检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。
2、开展室内质控前的准备工作2.1、培训实验室工作人员2.2、建立标准操作规程2.3、仪器的检定与校对测定临床样本的仪器要按一定要求进行校准，校准时要选择合适的（配套的）标准品；如有可能，校准品应能溯源到参考方法或/和参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度。
2.4、质控品的选择选用与与仪器配套的质控物或商品质控物。
2.5、质控品的正确使用与保存质控品应严格按使用说明书规定的方法保存、操作，不使用超过保质期的质控品；冻干血浆的复溶要确保所用溶剂的质量；复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性；复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇；质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。
3、质量目标不同的项目由于其检测原理、检测方法、仪器以及试剂等因素的不同，其变异系数的设定也不同，具体可参考美国临床实验室改进修改法案（CLIA'88 ）能力比对检验(PT)的评价限（TEa）并结合科室内部实际情况而定。
4、室内质控的实际操作4.1、设定靶值，因全血质控品和凝血质控品稳定性和有效期较短，采用下述述方法设定靶值。
在3-4天内，每天分析每水平质控品3-4瓶，每瓶进行2-3次重复。
收集数据后，计算平均数、标准差和变异系数。
对数据进行异常值检验。
如果发现异常值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。
以此均值作为质控图的靶值。
4.2、设定控制限标准差的设定：采用以前变异系数（CV）来估计新的标准差。
以前的标准差是几个月数据的简单平均或甚至是累积的标准差。
控制限的设定：控制限通常是以标准差的2倍表示（均值±2s），但CV ≤1/2TEa。
4.3、更换质控品拟更换新批号的质控品时，应在"旧"批号质控品使用结束前与"旧"批号质控品一起测定，重复4.1和4.2的过程，设立新的靶值和控制限。
室内质控品汇总
检验科质控品汇总表
序号种类厂家仪器组别预计数量
1 肿瘤类质控品（368）伯乐西门子
2 激素类质控品（372）伯乐西门子
3 生化质控（正常）新健康成XC8001
4 生化质控(高值）新健康成XC8001
5 血凝质控（正常）塞力斯BE血凝仪
6 血凝质控（高值）塞力斯BE血凝仪
7 多项目尿液分析质控品上海伊华尿仪
8 乙型肝炎病毒表面抗原液体标准物质北京金豪乙肝手工
9 乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg)标准物质郑州安图郑州安图
10 乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb)标准物质郑州安图郑州安图
11 乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg)标准物质郑州安图郑州安图
12 乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb)标准物质郑州安图郑州安图
13 乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb)标准物质郑州安图郑州安图
14 人类免疫缺陷病毒抗体（HIV)标准物质郑州安图郑州安图
15 丙型肝炎病毒IgG抗体（HCV)标准物质郑州安图郑州安图
16 梅毒螺旋体抗体（TP)标准物质郑州安图郑州安图
17 降钙素原（PCT)标准物质郑州安图郑州安图
18 单纯疱疹病毒1型IgM(HSV1-IgM)标准物质郑州安图郑州安图
19 单纯疱疹病毒2型IgM(HSV2-IgM)标准物质郑州安图郑州安图
20 风疹病毒IgM(RV-IgM)标准物质郑州安图郑州安图
21 巨细胞病毒IgM(CMV-IgM)标准物质郑州安图郑州安图
22 弓形虫IgM(TOX-IgM)标准物质郑州安图郑州安图
23 血球（M5380）质控品深圳迈瑞迈瑞
24
25。
检验科室内质量控制
检验科室内质量控制韩骏飞2016.1.211、目的检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。
2、开展室内质控前的准备工作2.1、培训实验室工作人员2.2、建立标准操作规程2.3、仪器的检定与校对测定临床样本的仪器要按一定要求进行校准，校准时要选择合适的（配套的）标准品；如有可能，校准品应能溯源到参考方法或/和参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度。
2.4、质控品的选择选用与与仪器配套的质控物或商品质控物。
2.5、质控品的正确使用与保存质控品应严格按使用说明书规定的方法保存、操作，不使用超过保质期的质控品；冻干血浆的复溶要确保所用溶剂的质量；复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性；复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇；质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。
3、质量目标不同的项目由于其检测原理、检测方法、仪器以及试剂等因素的不同，其变异系数的设定也不同，具体可参考美国临床实验室改进修改法案（CLIA'88 ）能力比对检验（PT）的评价限（TEa ）并结合科室内部实际情况而定。
4、室内质控的实际操作4.1、设定靶值，因全血质控品和凝血质控品稳定性和有效期较短，采用下述述方法设定靶值。
在3-4天内，每天分析每水平质控品3-4瓶，每瓶进行2-3次重复。
收集数据后，计算平均数、标准差和变异系数。
对数据进行异常值检验。
如果发现异常值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。
以此均值作为质控图的靶值。
4.2、设定控制限标准差的设定：采用以前变异系数（CV）来估计新的标准差。
以前的标准差是几个月数据的简单平均或甚至是累积的标准差。
控制限的设定：控制限通常是以标准差的2倍表示（均值±2s）,但CV W/2TEa。
4.3、更换质控品拟更换新批号的质控品时，应在"旧"批号质控品使用结束前与"旧"批号质控品一起测定，重复 4.1和4.2的过程，设立新的靶值和控制限。
检验科管理与持续改进记录
四棉临床检验管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：一、检验质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.31、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(六) 检验质量与安全管理小组1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七) 《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十一）实验室信息管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十四）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己。
临床检验定量测定项目的室内质量控制监测项目指标变异系数
附件六临床检验定量测定项目的室内质量控制监测项目允许不
精密度（变异系数）要求
以下列表提供了常见临床检验定量项目的允许不精密度（CV）要求，其中：1）有卫生行业标准的项目，即将该标准作为此项目的允许CV要求；2）无卫生行业标准的项目，可参考1/3室间质量评价标准（允许总误差）、基于生物学变异的适当/最低/最佳质量规范，或根据实验室自己建立的质量要求，最终确定各项目的允许CV要求。
注：适当、最低和最佳评价标准来自根据生物学变异导出的不同层次允许变异系数。
检验科质量控制管理工作检查表格.doc
检验科医疗质量日常工作检查表被检查人：检查日期：检查人：分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分5 分工作面貌1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌一、 1、 2、 3、一项不合格扣 1 分。
及职业道得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。
二、无交接班扣 5 分。
德2、团结协作，科室协调。
三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。
做好每日得分。
造成不良后果的，视情况交院办处理或交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。
按相关法规进行处理。
15 分常规检验1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者工作和生条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。
标扣分 / 次。
化检验工签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时2、出具报告缺项漏项的，一处扣分。
作纠正，确保检验前质量。
3、出具报告未进行手签名的，扣 1 分 / 处。
2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。
做好每日检4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。
如没验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确有登记而说别人不合格，扣 5 分。
性。
5、发错检验报告，一次扣 1 分。
打印报告结果3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签错误的直接扣 10 分，并记差错一次。
名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的内容可用“ / ”表示。
4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单（外送除外。
）；10 分院感监测1、按时完成院感监测工作。
1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每工作2、院感监测每月一次，并不定期抽查；月未完成的，扣科主任 5 分。
3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得据；分。
4、出具报告不得弄虚作假，对有争议的结果应及时请示科主3、对院感的防控工作提出可行性建议的加10任賆协助科主任解决。
四棉医院检验科室内质控项目一览表
计数
红细胞比积测定
HCT
/
白细胞计数
WBC
血
血常规
血小板计数
PLT
液
CBC
检
血型
ABC血型鉴定
ABO
查
BG
Rh血型鉴定
Rh
血浆凝血酶原时间测定
PT
凝血全套
活化部分凝血活酶时间测定
APTT
凝血酶时间测定
TT
血浆纤维蛋白原测定
FBG
尿液
尿常规
尿液分析（11项）
11A
分析
尿妊娠试验（金标法）
hCG
乙型肝炎表面抗原测定
类别
项目名称
测定项目
简写
生
肝
血清总蛋白测定
T P
化
功
血清白蛋白测定
Alb
全
能
血清球蛋白测定
GLO
项
血清总胆红素测定
T.B
血清直接胆红素测定
D.B
血清间接胆红素测定
I.B
血清丙氨酸氨基转移酶测定
ALT
天门冬氨酸氨基转移酶测定
AST
血清r-谷氨酰基转肽酶测定
GGT
血清碱性磷酸酶测定
ALP
肾
血清尿素测定
Ur
功
血清肌酐测定
Cr
能
血清尿酸测定
UA
血糖
血糖测定
Glu
血
血清总胆固醇测定
T.C
脂
血清甘油三酯测定
T.G
类
血清咼密度脂蛋白胆固醇测定
HDL-C
血清低密度脂蛋白胆固醇测定
LDL-C
血清载脂蛋白AI测定
Apo-A
完整版四棉医院检验科室内质控项目一览表
类别工程名称测定工程简写
血清总蛋白测定T P
血清白蛋白测定Alb
血清球蛋白测定GLO
血清总胆红素测定T.B
生功血清直接胆红素测定 D.B
血清间接胆红素测定I.B 能血清丙氨酸氨基转移酶测定ALT
化
天门冬氨酸氨基转移酶测定AST
血1# r-谷氨酰基转肽酶测定GGT
血清碱性磷酸酶测定ALP 全
肾血清尿素测定Ur
功血清肌酎测定Cr
能血清尿酸测定UA 项血糖血糖测定Glu
血清总胆固醇测定T.C
血清甘油三酯测定T.G 血血清高密度脂蛋白胆固醇测定HDL-C
脂血清低密度脂蛋白胆固醇测定LDL-C
类血清载脂蛋白AI测定Apo-A
血清载脂蛋白B测定Apo-B 电
钾K
钠Na 解
氯Cl 质离了钙iCa
全血血红蛋白测定Hb
细胞红细胞计数RBC
血计数/
红细胞比积测定HCT
液血常规白细胞计数WBC
检CBC 血小板计数PLT 查
血型
ABOIfi!型鉴定ABO BG Rh血型鉴定Rh
血浆凝血酶原时间测定PT 凝血全套活化局部凝血活酶时间测定APTT
凝血酶时间测定TT
血浆纤维蛋白原测定FBG 尿液
分析尿常规
尿液分析〔11项〕11A
尿妊娠试验〔金标法〕hCG 乙
五
项
乙型肝炎外表抗原测定HBsAg
乙型肝炎外表抗体测定HBsAb
乙型肝炎e抗原测定HBeAg
乙型肝炎e抗体测定HBeAb
乙型肝炎核心抗体测定HBcAb
丙型肝炎抗体测定HCVAb
梅毒螺旋体特异抗体测定TP
艾滋病毒抗体测定HIVAb。
检验科医院感染管理质量持续改进检查内容及评分标准
检验科医院感染管理质量持续改进检查内容及评分标准
日期得分
质量检查内容分值扣分标准扣分
原因
得分
1.建立消毒隔离制度，入室衣帽整齐，必要时穿隔离衣、戴手套、鞋套10 建立不全扣2分，未建立扣5分；
2.布局合理，室内空气新鲜、整洁无杂物，有流动水洗手设备。
10 不按要求一次扣2分
3.采血一人一针一管一巾，对每位病人操作前应洗手或消毒10 实地检查发现一次扣2分
4.无菌物品如棉球及容器有开启日期、时间，开启后24小时内使用 5 实地检查发现一次扣2分
5.各室每日紫外线消毒并记录，每半年监测灯管强度有记录 5 实地检查发现一次扣2分
6.每月有空气培养、物体表面、医务人员手、等监测 5 一项不符合要求扣5分
7.使用后的吸管、试管、玻片等一次性物品使用后用消毒液浸泡后再处
理。
10 一项不符合扣5分
8.化验报告单消毒后再发出。
5 实地检查发现一次扣2分
9.一次性物品、消毒剂、试剂无过期，使用中消毒液浓度合格10 实地检查发现一次扣2分
10.废弃的试剂等按医疗废物处理原则进行处理。
10 一项不符合要求扣5分
11.垃圾分类处理（生活垃圾、医疗垃圾、传染性垃圾分开）10 实地检查发现一次扣2分
12.擦手毛巾必须保持干燥，肥皂干燥放置，各室拖把标记，分别固定
悬挂晾干。
5 实地检查发现一次扣2分
13.每月进行院感知识培训，各项记录齐全 5 实地检查发现一次扣2分
整改结果：
检查日期：检查者。
检验科室内质控工作制度
文件类型：操作程序文件编号：QYXRMYY-JYK-139版本：C/3文件主题：检验科室内质控工作制度生效日期：2013-04-20检验科室内质控工作制度1、各专业组应全面开展室内质控工作。
常规生化，血常规（包括三分类，五分类），尿常规，凝血常规，乙肝五项、核酸扩增、特定蛋白等常规项目每天做室内质控。
化学发光、细菌药敏、鉴定等检查项目，由于试剂成本、标本量及质控品因素，必须建立质控体系，定期做室内质控，在更换试剂批号或校准后必须做室内质控。
2、各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。
3、室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的检验报告。
4、当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行重新测定，方可发出报告；若为假失控，病人标本可以按原测定结果报告。
5、质控品的保存由各实验室指定专人负责。
6、质控品检测的全过程需严格按照操作手册上要求执行，不能任意更改。
7、更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。
8、各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。
将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。
9、各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱等常规设备的工作状况进行检查。
10、各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。
11、质量监督员和科主任将不定期抽查室内质控开展执行情况及质控报表。
对未严格执行者按科室相关规定进处理。