吴毅甲状腺癌手术原则
关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考_吴毅
作者单位：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，上海200032 E-mail：athenaqi@ 述评文章编号：1005-2208（2010）10-0821-03关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考吴毅【摘要】甲状腺结节是头颈部最常见的肿瘤表现之一，要在众多结节中鉴别良恶性，目前主要依靠超声检查与细针穿刺细胞学检查。
但两种诊断方法均存在一定的不足与缺点，应引起临床医师的注意。
同时对甲状腺结节的治疗，大多良性结节可以采用保守治疗，对于需要手术的病人应严格掌握手术指征与采用合适的手术方法。
【关键词】甲状腺结节；手术指征中图分类号：R6文献标志码：CSeveral thoughts about the diagnosis and treatment of thyroid nodules WU Yi.Department of Head and Neck Surgery of Cancer Hospital,Fudan University,Shanghai 200032,ChinaAbstract Thyroid nodule is the most common disease of head and neck.The differentiate diagnosis of its malignancy mostly relies on the examination of ultrasound and fine-needle aspiration.Both of the methods have some shortcomings and disadvantages,which should be concerned by the clinician.As for the reatment,most of the benign nodules could be treated conservatively.The indication and the approach of the operation should be considered carefully for those who need surgery.Keywords thyroid nodule；surgical indications甲状腺结节是头颈部最常见的肿瘤之一，根据流行病学研究，在非缺碘地区约5%～10%的成年人甲状腺能触及结节［1］，使用高分辨率超声检查，在随机选择人群尤其是妇女和老年人中甲状腺结节的检出率可高达17%～67%［2］。
分化型甲状腺癌的诊治指南解读
·述评·分化型甲状腺癌的诊治指南解读王卓颖，吴毅（复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，上海200032）关键词：甲状腺癌；诊断和治疗；规范化中图分类号：R736.1文献识别码：A文章编号：1007-9610（2014）03-0185-04DOI:10.3969/j.issn.1007-9610.2014.03.001流行病学数据统计结果表明，无论国外还是国内，甲状腺癌的发病率均是所有恶性实体肿瘤中增长最快的。
2012年中国卫生部的统计报告显示，我国甲状腺癌发病率已上升至女性恶性肿瘤的第3位。
其中甲状腺乳头状癌和滤泡状癌归属于分化型甲状腺癌，占甲状腺癌的90%以上。
但国内在分化型甲状腺癌外科手术方式的选择、术后放射性碘治疗和促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗等诸多方面均存在不少争议，缺乏统一规范的诊治指南，导致部分病人治疗不完全或过度诊治。
因此由中华医学会内分泌分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会和中华医学会核医学分会联合56位国内甲状腺肿瘤诊治领域的权威专家合作，借鉴国际上较常用的美国甲状腺协会（ATA）、欧洲肿瘤医学会（ESMO）、美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲内分泌协会（E-TA）等指南，并结合国内实际[1-3]，制定中国首部“甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南”2012年版[4]，为国内从事甲状腺肿瘤诊治的医师提供了参考和依据。
本文结合笔者的临床体会对分化型甲状腺癌的规范化诊治做粗略的解读。
分化型甲状腺癌的诊断临床病史，尤其甲状腺癌家族史和放射线接触史是值得临床医师关注的要点。
全面的体格检查，包括甲状腺和颈部淋巴结的触诊、声带活动度的检查等可为甲状腺癌的鉴别诊断和手术方式提供参考。
辅助检查中，高分辨率的超声检查是分化性甲状腺癌的首选诊断方法[5]，可协助鉴别甲状腺结节的良、恶性，同时应检查气管旁和颈侧区的淋巴结有无异常。
从国内外指南看分化型甲状腺癌手术范围的合理选择ppt课件
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日本有学者对甲状腺微小癌 采用随访观察
理由： 在尸检中可以发现微小癌28%-36%
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国外也有学者认识到
对部分低危患者可行： 腺叶+峡部手术即可
（ATA,ETA,BTA,NCCN,AACE）
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近年来国内甲状腺专科医师的努力
国内手术方式已渐渐形成三种术式
1. 腺叶+峡部切除 2. 腺叶+峡部+对侧次全切除 3. 全甲状腺或近全甲状腺切除
从国内外指南看分化型甲状腺癌 手术范围的合理选择
复旦大学甲状腺肿瘤诊治研究中心 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 吴毅
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关注的原因（上海2011年统计数据）
女性：39.06/10万
男性：13.71/10万
☆发病率的大幅上升 ☆已成为女性第四位常见恶性肿瘤
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甲状腺癌发病率升高
主要是分化型甲状腺癌 其中以乳头状癌为主
尤其是甲状腺乳头状微小癌
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治疗手段
★目前治疗的方法仍以外科手术为主
☆辅助以： ▪ 甲状腺素治疗及I131同位素治疗 ▪ 小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗
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国外目前常应用的方法
（ATA,ESMO,NCCN,ETA,BTA）
常规行 全甲状腺切除术 或 近全甲状腺切除术
理由： 1.分化型甲状腺癌常为多灶性 2.有利于术后甲状腺球蛋白的监控 3.有利于I131同位素治疗
ATA
指 南
仅对T3、T4患者可行预防性颈清扫术
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有国外学者认为
►虽然中央区有较高的转移率
►但预防性中央区淋巴结清扫 对生存率并无受益 而并发症发生风险有所提高
分化性甲状腺癌的外科治疗
分化性甲状腺癌的外科治疗
吴毅
【期刊名称】《外科理论与实践》
【年(卷),期】2009()4
【摘要】分化性甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡样癌、Hürthle细胞癌）约占甲状腺癌的90%。
该类甲状腺癌肿有恶性程度低、发病缓慢、病程长的临床特点,通过适当的治疗，与其他甲状腺肿瘤相比．其治疗效果好，病人生存期长。
所以，对分化性甲状腺癌病人的治疗可根据其所处的不同病期采取不同的手术方式．目的是在最大程度根治肿瘤的基础上，尽可能保留病人的甲状腺功能，提高其生存质量，【总页数】2页(P377-378)
【关键词】甲状腺肿瘤,分化性;手术治疗;颈淋巴结清扫;喉返神经
【作者】吴毅
【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院头颈外科
【正文语种】中文
【中图分类】R653
【相关文献】
1.分化性甲状腺癌的诊断和外科治疗 [J], 马茂;张亚玲;孟绍菁;王治伦
2.从外科治疗的消化性溃疡看消化性溃疡治疗的变化 [J], 黄群;刘志坚;高晓燕;刘俊;胡伟;王崇文
3.分化性甲状腺癌外科治疗的有关问题 [J], 吴毅
4.甲状腺良性结节的治疗及甲状腺癌的外科治疗 [J], 于文斌
5.T1-3N0分化型甲状腺癌的外科治疗及其疗效分析 [J], 李秋梨;陈福进;曾宗渊;郭朱明;宋明;杨安奎
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甲状腺瘤的手术治疗原则
甲状腺瘤的手术治疗原则
甲状腺瘤的手术治疗原则：
1. 手术指征：
- 甲状腺瘤的大小：通常直径大于4厘米的肿瘤建议手术。
- 压迫症状：如肿瘤对周围结构产生压迫，导致吞咽困难或呼吸不畅。
- 功能状态：对于功能亢进的肿瘤，手术是首选治疗方法。
- 恶性风险：若细针穿刺活检（FNA）提示恶性风险，应考虑手术。
2. 手术类型：
- 全甲状腺切除术：适用于双侧多发瘤或有恶性风险的肿瘤。
- 次全甲状腺切除术：适用于单侧肿瘤，且对侧甲状腺无病变。
- 甲状腺叶切除术：适用于单侧肿瘤，且对侧甲状腺无病变。
3. 淋巴结清扫：
- 对于临床有淋巴结转移证据的患者，应进行淋巴结清扫。
4. 术前评估：
- 包括甲状腺功能检测、颈部超声、FNA活检等。
5. 术中注意事项：
- 保护甲状旁腺和喉返神经，避免术后并发症。
6. 术后管理：
- 监测甲状腺功能，必要时进行甲状腺激素替代治疗。
- 定期随访，包括颈部超声和甲状腺功能检测。
7. 风险评估与患者沟通：
- 术前应充分告知患者手术风险、可能的并发症及术后生活质量预期。
8. 多学科团队合作：
- 结合内分泌科、影像科、病理科等多学科团队的意见，制定个体化治疗方案。
9. 术后病理检查：
- 对切除的肿瘤进行病理检查，以确定肿瘤的性质和分级。
10. 跟踪随访：
- 根据病理结果和患者情况，制定相应的随访计划和进一步治疗策略。
请注意，以上内容是基于一般原则提出的建议，具体治疗方案应由专业医生根据患者的具体情况制定。
聚焦颈上“蝴蝶结
聚焦颈上“蝴蝶结吴毅：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任医师、教授、博士生导师。
曾任中华医学会肿瘤学会副主任委员，中国抗癌协会理事，上海医学会肿瘤学会主任委员，上海抗癌协会秘书长。
中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常委。
曾任肿瘤医院副教授、教授、科副主任、主任、副院长等职。
主持参与科研课题6项，曾获国家科学进步三等奖、卫生部科学进步二等奖，国内外发表论文60余篇。
甲状腺位于颈部气管前下方，分左右两叶，中间以峡部相连，形似一只紫蝴蝶贴在人体的颈部，是掌管着甲状腺激素的“人体发动机”。
然而这些年来，这只“蝴蝶”却并不让人安心，过去名不见经传的甲状腺癌突然频发了，成为了公众关注的聚焦点。
有数据显示，近两年，甲状腺癌的发病率以30%左右的速度在上升，增幅排名第一。
纵观甲状腺癌年年翻新的发病数字，确实令人胆战心惊。
但这些数据同时也显示出甲状腺癌“温和”的一面，在过去50年，甲状腺癌的发生率虽然增长了3倍，但是其死亡率却保持平稳。
日益高发的甲状腺肿瘤是不是意味着很多病患难逃疾病的魔爪，最后失去性命呢？为此，本刊专访了复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任吴毅教授。
吴毅：在我年轻下乡的时候，遇到一个肠穿孔的老先生，肚子疼得难以忍受，还挑着重担在做重活，直到最后到家摔倒，此时肠已经穿孔了。
在以前，很多患者得了病，确诊之后就不继续治疗；或者有的甚至不知道自己得病了。
然而随着社会经济的发展，居民对健康的关注程度明显提高，更加重视疾病的早期筛查。
在家庭收入多、受教育程度较高、全面医疗保险占比高的人群中，甲状腺癌发病率更高。
究其原因，与实施健康体检、疾病早期发现不无关系。
另一个层面，在经济发展飞速的同时，疾病诊疗水平也日新月异，医学检测手法的进步让很多之前隐匿的疾病浮出水面。
甲状腺癌虽说是癌症，但是起病可以非常温和。
曾经，有一个日本的病理学家和一个北欧的病理学家分别做过这样一个研究。
对死于其他疾病的患者的甲状腺病理切片做研究统计，科学家发现这其中北欧甲状腺癌的发病率为36%；日本为28%。
甲状腺肿瘤,正确认识规范治疗是关键
甲状腺肿瘤,正确认识规范治疗是关键
吴毅
【期刊名称】《医药与保健》
【年(卷),期】2012(000)011
【摘要】生活中,当我们提及＂肿瘤＂,普通百姓便会＂不寒而栗＂。
的确,某些肿瘤的＂杀伤力＂极强,预后效果也不甚理想。
但是,某些肿瘤的诊断相对较为容易,治疗效果也是相当不错,这类肿瘤的代表就是甲状腺肿瘤。
【总页数】2页(P34-35)
【作者】吴毅
【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任医师
【正文语种】中文
【中图分类】R736.1
【相关文献】
1.甲状腺肿瘤,正确认识规范治疗是关键 [J], 吴毅
2.如何治疗甲状腺肿瘤——呼唤甲状腺肿瘤治疗的规范化 [J], 唐平章
3.规范性手术治疗689例甲状腺肿瘤临床体会 [J], 李仕兴;季平;刘平;陈开斌;余鲲
4.二级医院甲状腺肿瘤规范化治疗临床应用研究 [J], 袁绍峰;孔祥东;潘良明;宗兵;吴鸣
5.正确认识普通感冒是治疗的基石普通感冒规范诊治的专家共识之基础篇 [J], 林江涛
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吴毅甲状腺癌手术原则(1)
吴毅甲状腺癌手术原则(1)
吴毅甲状腺癌手术原则
甲状腺癌是常见的内分泌系统肿瘤之一，手术是治疗甲状腺癌最主要
的方法。
而吴毅甲状腺癌手术原则是基于其丰富的临床实践经验，总
结出来的遵循严谨、治疗高效的一系列手术原则。
下面就来具体介绍
一下相关内容。
1.合适的手术方式
吴毅认为，对于甲状腺癌的手术方式，应该根据病变情况、病患年龄、身体情况、手术难度以及术后身体恢复等方面因素来综合考虑。
对于
非常规手术方式，如神经监测下的全腺切除等，应保证操作技能娴熟，确保手术安全。
2.彻底清除病灶
手术过程中，应采取彻底清除病灶的手术方式，以确保病情彻底控制。
如果病变局限在一侧而没有侵犯颈部淋巴结的情况下，可进行甲状腺
半侧切除术；如果明确病变在一侧但有淋巴结转移的情况下，则应进
行整个甲状腺切除加颈淋巴结清扫术。
3.细致检查淋巴结
吴毅认为，细致检查甲状腺周围的颈淋巴结是非常必要的。
淋巴结转
移是甲状腺癌常见的恶性生长方式之一，通过仔细检查淋巴结，有助
于确定病变的程度。
如果仅有微小淋巴结转移，可以仅进行近侧淋巴
结清扫，减少创伤和后续并发症。
4.保证颈部神经的安全
关节脑神经和喉返神经是颈部两个重要的神经，手术过程中应保证这两条神经的安全。
为了避免受神经损伤，手术过程应严谨稳妥，避免操作过度或误伤神经。
总体来说，吴毅甲状腺癌手术原则从多方面保证了手术的安全性和有效性。
在实际医疗工作中，医生们可以参考这些原则，将其贯彻到手术中，为甲状腺癌患者提供更加优质、安全、高效的治疗服务。
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复旦大学附属肿瘤医院
头颈外科
吴毅
Head & Neck
Theodor Kocher
(1841～1917)
瑞士伯尔尼大学外科 教授，开展甲状腺外 科发展的先驱。
获得1909年诺贝尔医 学生理学奖。
Head & Neck
George Washington Crile
Head & Neck
中央区淋巴结清扫术
手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清 扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下 甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能 受损。
Head & Neck
功能性颈清扫术
颈淋巴结分区
颈从的组成及颈袢
Head & Neck
改良性颈清扫术：
由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时， 可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神 经等诸多组织之一或更多。
根治性颈清扫术：
由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突 肌，颈内静脉等组织。
Head & Neck
功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未 突破包膜外，可分为两种： A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ， Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩 部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ， Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。 B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移 淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副 神经，颈内静脉等组织。
Head & Neck
五、并发症的预防及处理
喉返神经损伤
在行中央区淋巴结清扫 时，需常规全程显露颈部 喉返神经，应注意避免过 分游离神经影响血供；避 免过分牵拉，造成神经损 伤；神经入喉处应仔细止 血，缝扎时避免夹带入神 经 ；同时要注意喉返神经 解剖变异，避免误伤。如 双侧喉返神经损伤，必须 行气管造瘘，以免术后窒 息。
Head & Neck
五、并发症的预防及处理
乳糜漏
以左侧多见，术中应仔细结 扎颈内静脉角外侧的组织， 直至静脉角上方约 2 厘米 。 术后一旦发现乳糜漏，可采 用强负压吸引，同时禁用高 脂饮食。如每日引流量大于 500 ml ，应及时手术探查结 扎胸导管；如局部清扫彻底 无法缝扎，可转移邻近组织 瓣填塞。
Head & Neck
三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术
青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋 巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期 生存。故更应该注意以下要点： 注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。
注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。
注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。
( 1864~1934 )
颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。 50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准化； 60年代，颈清扫术开始进 行改良； 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
Head & Neck
甲状腺癌流行病学
⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。 ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多 的是乳头状癌。 ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。 ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的 患者出现复发和转移。
Head & Neck
Head & Neck
对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。
Head & Neck
四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫
甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属 于神经内分泌肿瘤。 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属 中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征 可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。 甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行Ⅵ区 淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时 应采用劈胸入路术式（A 正中劈胸；B 切除胸锁关节）。
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五、并发症的预防及处理
神经根瘤 颈清扫时残留的颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根，时间长 久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般 无需处理，穿刺可明确诊断。
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六、术后颈淋巴结复发的处理
一般只需将复发的淋巴结切除即可。
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甲状腺切除术，可能较任何其他 手术更能代表外科医师的精湛技艺。 ——Haslted
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五、并发症的预防及处理
低钙血症
双侧Ⅵ区清扫术后，常会出现低钙血 症，大多患者能逐渐恢复，少数为终 身性。因此在双侧Ⅵ区清扫时，一定 要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低 钙症状常发生在手术后 3 天之内，应 常规监测血钙。有症状低钙血症病人 经及时补充钙剂后，症状迅速改善， 并往往在术后 7 天内消失。出现低钙 血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口 服补钙。
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甲状腺癌临床概述
甲状腺癌
分化性甲状腺癌 乳头状癌 滤泡状癌 髓 样 癌 未 分 化 癌 其他 恶性肿瘤 鳞癌等
恶性淋巴瘤
⑴ 其中75 ～ 85％为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状 癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病 程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。
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二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如 无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
⑵ 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者 的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。
Head & Neck
一、颈清扫术分类
中央区淋巴结清扫术
功能性颈清扫术
颈淋巴结清扫术
改良性颈清扫术
根治性颈清扫术
Head & Neck
中央区淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫——又 称为Ⅵ区淋巴结清扫。 手术指征：为临床颈侧区 淋巴结阴性的甲状腺癌患 者。 手术目的：中央区淋巴结 是甲状腺癌淋巴结转移的 第一站，清扫此区可以减 少颈侧部淋巴结转移的可 能性。
d & Neck
甲状腺癌根治术（切口设计）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（游离皮瓣）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫Ⅵ区）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）