高龄患者围术期管理策略共33页
卒中高龄患者全麻手术的围术期血压管理
▪ 经历急性缺血性卒中的患者，麻醉前往往有较高的血压基线，全身麻醉 诱导后容易发生低血压，可能会再次诱发缺血性病变。麻醉管理时，需 要积极的血压管理。
急性缺血性卒中患者术中的血压管理
▪ Davis等人于2012年发表在Anesthesiology的回顾性研究，分析急性缺 血性卒中后血管内治疗全身麻醉与不良预后之间的关系。
▪ 六年期间收治的有改良Rankin评分的患者96例纳入研究，其中48例接 受全身麻醉，48例接受局部麻醉。
▪ 结果良好率全麻组为15%，局麻组为60%。局部麻醉、收缩压＞ 140mmHg和低基线脑卒中评分是良好神经预后的独立预测因素。
▪ 由此得出结论，收缩压＜140mmHg和全身麻醉是急性脑卒中需要血管 内治疗神经系统预后不良的预测因素。
围术期脑卒中现状及危险因素
▪ 2017年，JAMA Cardiology发表一项研究，研究者发现从2004年 到2013年的十年间，美国进行重大非心脏手术患者的死亡率和急 性心肌梗死发生率有所降低，但是围术期缺血性卒中的发生有所 增加。
▪ 美国围手术期脑卒中的总发生率为0.33%~0.46%。随年龄增长， 发生频率最高的是神经外科、血管外科和心脏外科等手术，除此 之外，围术期脑卒中也是其他外科手术的不良后果。
▪ 合并陈旧性脑梗死高龄患者，往往合并多重基础疾病，全身心血 管功能处于脆弱平衡状态。术前降压药物的影响，全身麻醉药物 对高龄脆弱脏器的自主循环调节功能的损害，围术期停用抗血小 板药物或抗凝剂及术后制动可加重手术所致的高凝状态。
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
《老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识》xx年xx月xx日CATALOGUE目录•引言•老年患者围手术期病理生理特点•老年患者围手术期管理策略•特殊老年患者围手术期管理•结论与展望01引言人口老龄化老年人口比例逐渐上升，对医疗保健需求增加围手术期管理老年患者往往存在多种合并症和生理功能减退，需要精细化、综合化的围手术期管理背景与意义规范老年患者围手术期管理流程提高老年患者围手术期安全性和生活质量目的和任务系统回顾国内外相关文献，了解老年患者围手术期管理的最新研究成果和经验。
研究方法文献回顾组织相关领域的专家进行深入研讨，结合我国国情和北京协和医院实际情况，达成共识。
专家共识将共识转化为具体的临床实践指南，便于临床医生参考执行。
实践指南02老年患者围手术期病理生理特点老年患者定义一般指年龄≥60岁的患者，但因地域和时代不同，老年患者的具体定义有所差别。
老年患者特点随着年龄增长，机体各系统、器官功能逐渐衰退，多伴有慢性疾病，免疫力下降，对手术的耐受性较差。
老年患者定义与特点应激反应手术创伤可导致老年患者的应激反应增强，易出现器官功能不全、感染等并发症。
术前评估需全面评估患者的心肺肝肾功能、血糖、血压等指标，了解患者的基础疾病状况。
术后恢复术后恢复速度较慢，并发症发生率较高，需加强术后监护和治疗。
老年患者围手术期病理生理特点根据患者的病史、体格检查、实验室检查等资料，综合评估患者的手术风险。
老年患者围手术期风险评估评估内容采用国际通用的评估工具如ASA 评分、POSSUM评分等，以及北京协和医院临床实践中常用的“五维度评估法”。
评估方法根据评估结果，将患者分为低风险、中等风险和高风险三个等级，针对不同风险等级采取相应的管理措施。
风险分层03老年患者围手术期管理策略术前准备充分做好术前准备，如备皮、胃肠道准备、呼吸道准备等，预防术后并发症。
术前评估对老年患者的身体状况进行全面评估，包括心、肺、肝、肾等重要脏器功能以及营养状况、认知功能、心理状态等。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读ppt课件
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
加强围手术期安全
02 围手术期风险评估与预防
风险评估方法介绍
病史评估
详细了解患者的既往病史、手术 史、过敏史等，评估其对手术的
耐受能力和潜在风险。
体格检查
进行全面的体格检查，包括生命体 征、营养状况、心肺功能等，以评 估患者的手术适应性和风险。
实验室检查
根据手术类型和患者情况，选择合 适的实验室检查项目，如血常规、 尿常规、生化指标等，以了解患者 的生理功能和潜在风险。
医嘱管理
对围手术期的医嘱进行全流程管理， 确保医嘱的准确执行。
麻醉管理
记录麻醉过程中的各项数据，提供麻 醉风险评估和预警功能。
数据分析与可视化
对围手术期的各类数据进行统计分析， 提供可视化报表和图表，为管理决策 提供支持。
应用效果评价及持续改进方向
应用效果评价
通过信息化管理系统的应用，提高了围手术期的安全性和效率，减少了医疗差错和纠纷 的发生。
研究目的
通过本次研究，旨在深入了解我国围手术期安全的现状和问题，提出针对性的 改进措施和建议，为医院管理者和医护人员提供有益的参考。
研究意义
本研究有助于提高医护人员对围手术期安全的重视程度和操作技能水平，推动 医院建立完善的安全管理制度和流程，降低手术风险，保障患者安全。同时， 对于提高我国医疗质量和医院管理水平具有积极意义。
常见风险因素分析
患者因素
医院因素
包括年龄、性别、营养状况、并存疾 病等，如高龄、营养不良、糖尿病等 都会增加手术风险。
医院的设施条件、医护人员的专业水 平、围手术期的管理水平等也会对手 术风险产生影响。
手术因素
手术类型、手术时间、麻醉方式等都会 对手术风险产生影响，如复杂手术、长 时间手术、全身麻醉等都会增加风险。
高龄患者外科手术的风险评估与管理
社会支持不足
部分患者缺乏家庭和社会支持，术 后康复过程中可能面临孤独、无助 等困境。
经济压力
高龄患者往往经济来源有限，手术 费用可能给其带来经济压力，影响 治疗决策和术后生活质量。
03 高龄患者外科手术风险评估
术前评估
生理功能评估
包括心血管、呼吸、泌 尿、神经等系统的功能 评估，以确定患者手术 耐受能力。
推广高龄患者外科手术风险评估与管理经验 ：将高龄患者外科手术风险评估与管理的经 验和成果进行推广和应用，为更多高龄患者
D
提供安全、有效的手术治疗服务。
谢谢聆听
风险，同时与患者及其家属进行充分沟通，确保其对手术有充分的理解
和准备。
术中管理策略
严密的术中监测
在手术过程中，对高龄患者进行严密的生命体征监测，包括心率、 血压、呼吸、体温等，以及时发现并处理可能出现的并发症。
个性化的麻醉管理
根据高龄患者的生理特点和合并疾病情况，制定个性化的麻醉方案 ，确保手术过程中的麻醉安全。
01
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器官功能下降
随着年龄的增长，患者的 心、肺、肝、肾等器官功 能逐渐减退，导致手术耐 受力降低。
代谢能力减弱
高龄患者代谢速度减慢， 药物代谢和排泄能力降低 ，容易出现药物蓄积和中 毒。
免疫功能降低
免疫系统功能随年龄增长 而减弱，高龄患者术后感 染风险增加。
合并多种疾病带来的风险
心血管疾病
早期的康复锻炼
鼓励高龄患者尽早进行康复锻炼，如床上活动、 下床活动等，以促进身体功能的恢复并预防并发 症的发生。
高龄患者外科手术风险实践案
05
例
案例一：术前风险评估与准备
术前全面评估
老年病人围手术期管理
05
水分：保证充足的水分摄 入，每天至少喝8杯水
02
脂肪：适量摄入不饱和脂肪 酸，如橄榄油、亚麻籽油等
04
维生素和矿物质：补充维生 素和矿物质，如维生素C、 维生素D、钙、铁等
06
膳食纤维：适量摄入膳食纤 维，如蔬菜、水果等
饮食建议
增加蛋白质摄入：如瘦肉、 鱼、豆腐等
增加蔬菜和水果摄入：如 绿叶蔬菜、苹果、香蕉等
增加全谷物摄入：如燕麦、 糙米、全麦面包等
增加水分摄入：如白开水、 汤、粥等
避免油腻、辛辣、刺激性 食物
保持饮食规律，少食多餐
DESIGN WORKS KEEP
感谢您的观看
Thank you
营养需求
01
蛋白质：增加肌肉质量， 提高免疫力
03
碳水化合物：提供能量， 维持正常生理功能
05
水分：维持正常生理功 能，预防脱水
02
脂肪：提供能量，维持 正常生理功能
04
维生素和矿物质：维持正 常生理功能，预防疾病
营养方案
01
蛋白质：增加优质蛋白质摄 入，如鱼、禽、瘦肉等
03
碳水化合物：适量摄入复杂 碳水化合物，如全麦面包、 糙米等
代谢功能改变：糖代 谢、脂代谢、蛋白质 代谢等改变
神经内分泌调节功能下 降：对麻醉、手术等应 激反应敏感
易发生并发症：如感 染、血栓、压疮等
心理特点：焦虑、恐 惧、抑郁等心理问题 较多
心理特点
焦虑和恐惧：对疾病和手术的担忧， 担心手术风险和术后恢复
孤独和寂寞：住院期间与家人和朋友 分离，缺乏社交活动
03
准备患者心理 辅导，包括缓 解焦虑、增强 信心等
05
02
评估手术风险， 包括手术类型、 手术难度等
医院围手术期管理规范
xxxxｘ医院围手术期气道管理规范一、术前措施:１、戒烟:督促患者术前２周完全戒烟,使呼吸道分泌物减少、改善纤毛功能。
2、术前疾病控制:急性上呼吸道感染、肺炎、ＣOＰD急性发作、支气管哮喘急性发作患者得择期手术应推迟在病情好转后1—２w后进行。
3、改善气道痉挛:对存在气道痉挛患者,术前予以支气管扩张剂。
(年龄大于６5 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘与COＰD 等患者,推荐术前1 ｗ雾化吸入糖皮质激素治疗,每日2～3次。
)(临床推荐尽可能雾化吸入治疗)4、黏液溶解剂:排痰不利患者,可在舒张并湿化气道得基础上,使用黏液溶解剂。
5、排痰训练:指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
(深呼吸及有效咳嗽咳痰练习:即深呼吸2次,第３次吸入后屏气3 s~5 s后从胸腔进行2次或３次短促有力得咳嗽。
)6、呼吸功能锻炼:平卧位练习腹式呼吸,立位练习胸式呼吸,每日2次～4次,每次1５ miｎ～2０ mｉn。
每日行系统性呼吸功能锻炼,呼吸训练器吸气训练+呼吸控制,登楼训练。
高危病人得肺康复训练(高龄〉7０Y,期吸烟,ｃopd病史等高危人群)高危因素a类:术前吸烟＞８００年支且戒烟时间＜2周;b类:支气管高反应性;c 类:峰值呼气流量PEＦ<2５0ｌ／miｎ/kg;ｄ类:肺功能处于临界状态(１。
０L 〈FEV1<1。
2L, 且40％＜FEV1％＜60%)7、对术后需保留气管导管得患者,需向病人解释放置气管导管得必要性。
与病人约定非语言交流得方法表达需要、如用指图例或用手指表示出数字等方法,迅速、准确表达疼痛、憋气、需要吸痰等症状,以便医务人员及时给予相应措施、8、术前风险评估: 美国麻醉师协会(ASA)于麻醉前根据患者体质状况与对手术危险性进行了分类。
胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估,包括患者得呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气与弥散功能等。
高龄患者围术期麻醉管理ppt课件
循环管理难点
老年人各脏器器官功能减退、代偿功能降低 麻醉后循环难以维持，静脉容量和血管张力的丧失进一步引起血 压下降和组织器官灌注不足 导致其术后认知功能障碍和脑卒中发生风险的增加 心肌缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加，从而增加 术后死亡率
循环管理难点
该患者围术期血流动力学特点有以下三点： 第一，患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降，血压难以控 制 第二，患者合并多发性腔隙性脑梗塞病史，难以控制的低血压极 易诱发广泛性脑梗塞的发生 第三，患者为高龄，其心脏代偿功能不佳，低血压易导致各脏器 低灌注性损害，甚至器官功能衰竭的发生
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病例摘要
89岁女患，因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限12小
※
时”入院，诊断为“右股骨颈骨折、重度骨质疏松症
、高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺心病、多发腔
隙性脑梗塞、糖尿病“。入院后择期行“髋关节置换
术” ※ 该患者并存症多，手术麻醉风险高，术后并发症多，
发生率高，涉及呼吸、循环、中枢神经系统、内分泌
中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识[J]. 2017.
术中血管活性药物的选择与应用
术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药 物为缩血管药物，如去氧肾或去甲肾，或短效β1- 受体阻滞剂，如 艾司洛尔等
对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物 外，可给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米 力农等
思 考 之二
基于该患者病情，其围术期血压应维持在术前平静状态范围内 为达到这个目标 在该病例的循环管理中，如何抉择？
目标导向液体治疗（GDFT）联合血管活性药物持续泵注 选择上述方案的原因是什么？ 血管活性药物如何选择如何使用？ 对此类患者的预后有何获益？