甲状腺癌外科治疗的争议和共识
甲状腺癌外科治疗的现状及趋势
●微灶癌的临床意义有待进一步观察研究 ●分化性癌退行分化的几率有待观察 ●是否可以用药物替代全部甲状腺功能尚无结论 ●近全甲状腺切除的概念比较模糊
保留的量及部位没有明确规定 只能视局部情况和个人经验而定
.ห้องสมุดไป่ตู้
14
小结
对于单侧原发癌的切除范围 ●甲状腺或近全甲状腺全切除 ●患侧腺叶加峡部切除 ●患侧腺叶加峡部切除 三种术式各有利弊，均是可接受的手术
DeLellis RA, et al. World Health Organization classification of tumours:
pathology and genetics of tumours of endocrine organs. Lyon: IARC Press,
2004:51
每一种术式均有理论及大样本的回顾性研究支持 ●患侧腺叶加峡部切除
公认的最起码的腺体切除范围 ●目前多数人主张:
患侧腺叶加峡部切除适用于包膜内或腺体内型低危组患者
.
5
患侧腺叶加峡部切除治疗甲状腺乳头状癌
●优点及支持的依据： 1.术后对侧复发率低
李树玲等1.3%，陈福进等0.8%，马向东等0.75%
2.并发症少 3.大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率<4% 4.对侧出现癌再手术无困难，并发症不高、预后不受影响 5.远期疗效与更大范围的手术相比无统计学差异
.
11
甲状腺全切或近全切除治疗甲状腺乳头状癌
●优点及支持的依据：
5.可避免再次手术及其弊端
6.可改善病人生存期,降低病死率和复发率以及远处转移率
●一组随访30年的病例 甲状腺全切或近全切与一侧全切加对侧次全切除相比
2022儿童及青少年分化型甲状腺癌外科治疗策略全文
2022儿童及青少年分化型甲状腺癌外科治疗策略（全文）摘要儿童及青少年分化型甲状腺癌少见，与成人相比常具有更高的淋巴结转移发生率、更多的腺外侵犯率以及更高的远处转移发生率和复发率，但总体病死率低于成人。
现有儿童及青少年分化型甲状腺癌的指南及共识对于外科治疗的方式提出了推荐意见，但对于这部分病人的个体化治疗仍存在争议。
临床应综合考虑这一部分病人的特点，将更加精准的术前评估与个体化外科治疗相结合，在制定外科治疗策略时兼顾肿瘤的彻底根治与功能保护，以期减少并发症，提高生活质量。
儿童及青少年甲状腺癌少见，根据美国国家癌症研究所监测、流行病学和结果（SEER ）数据库的数据以及国内最新数据显示，其发病率不足1/10 万［1-4 ］儿童及青少年甲状腺癌的病理学分型与成人一致，但在临床病理特征方面与成人相比具有很多不同之处。
以占比约90%的甲状腺乳头状癌（PTC）为例,该人群PTC与成人相比常具有更高的淋巴结转移发生率（LNRl更多的腺外侵犯（ETE ）率以及更高的远处转移发生率和复发率，但总体病死率低于成人［5 ］o基于上述特征,手术仍是首选的治疗方式［6 1 目前的儿童及青少年甲状腺癌指南和专家共识中，对于外科治疗的方式提出了推荐意见，但在针对个体化治疗与预后评估方面仍存在一些争议［7-11 J O本文结合主要指南和共识的推荐意见、现有文献的研究进展以及近年来的诊治体会，从原发灶的切除范围、颈部淋巴结的处理、手术并发症等方面探讨儿童及青少年分化型甲状腺癌（DTC）外科治疗策1 儿童及青少年DTC原发灶的切除范围目前，甲状腺癌原发灶的切除范围仍存在争议，近年来的研究结果提示应采用个体化的治疗策略，尤其是对无淋巴结转移和ETE等危险因素的单侧微小PTC [ 12 ]o 2015年美国甲状腺协会（ATA）的《儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》B月确建议对儿童及青少年DTC行全甲状腺切除术（TT ）,其主要依据是TT可降低持续性/复发性疾病的风险。
《局部进展期甲状腺癌新辅助治疗中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
加强多学科协作和团队建设：为应对局部进展期 甲状腺癌新辅助治疗中的挑战，需要进一步加强 多学科协作和团队建设，提高综合诊疗能力和水 平。
加强临床研究和数据共享：为推动局部进展期甲 状腺癌新辅助治疗的进一步发展，需要加强临床 研究和数据共享工作，积累更多的临床经验和证 据，为制定更加科学合理的治疗方案提供依据。
及时调整治疗方案。
随访管理：对于完成新辅助治疗 的患者，应定期进行随访，监测 病情变化和复发情况，及时发现
并处理相关问题。
以上内容仅供参考，如需更多信 息，建议查阅相关文献或咨询专
业医生。
05 临床实践应用探讨
多学科团队协作模式建立与实践
组建多学科团队
包括外科、放疗科、影像科、病理科、内分泌 科等专家，共同制定治疗方案。
03 新辅助治疗策略与方案
术前新辅助治疗
术前评估
通过影像学、病理学等手段全面 评估肿瘤情况，确定新辅助治疗 的适应症和禁忌症。
治疗方案
根据肿瘤分期、病理类型及患者 身体状况，制定个性化的术前新 辅助治疗方案，如化疗、放疗、 免疫治疗等。
疗效评估
通过影像学、病理学等手段评估 术前新辅助治疗的疗效，为后续 手术提供指导。
发病率和死亡率
甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率 和死亡率逐年上升，女性患者多于男性。
危险因素
甲状腺癌的发病与多种因素有关，包括遗传、环境、 生活习惯等。
地域和人群差异
不同地域和人群间甲状腺癌的发病率和死亡率存在一 定差异。
新辅助治疗在甲状腺癌中应用现状及挑战
新辅助治疗的应用现状
未来发展方向
《局部进展期甲状腺癌新辅助治疗 中国专家共识（2023版）》解读
汇报人：xxx 2023-12-20
2020分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识(完整版)
2020分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（完整版）甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占所有甲状腺癌的95%以上，主要包括乳头状癌、滤泡状癌、Hü̈rthle细胞癌和低分化癌［1］。
近年来，甲状腺癌的发病率呈持续上升趋势，2019年已跃居女性恶性肿瘤第4位［2］。
随着规范化诊疗的不断开展，我国甲状腺癌的5年相对存活率已提高至84.3%［3］，但与美国的98%还存在一定差距［4］，其中在术后管理方面的差距尤为明显。
规范的手术是DTC治愈的前提，而术后规范化的治疗与随访是降低病人复发率和提高存活率的关键［5］，也是DTC病人诊治中的重要组成部分。
为了进一步规范DTC的术后管理，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内多家知名甲状腺疾病诊治中心专家共同讨论并制定本共识。
1 术后近期管理1.1 术后一般管理1.1.1 术后疼痛管理DTC术后会出现咳嗽疼痛、吞咽疼痛和切口疼痛等，一般为中度疼痛，多可耐受。
术后应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）等镇痛药物可显著降低病人术后疼痛，利于病人早期经口进食［6］。
推荐1：DTC术后疼痛的病人可适当应用镇痛药物。
（推荐等级：B）1.1.2 术后体位管理病人在术后清醒即可取舒适体位或适量床上活动，无明显不适可在床旁试坐，并根据病人自身状况逐步增加活动量，尽早下床活动，期间要注意防止引流管脱出［7］。
推荐2：DTC术后清醒即可取舒适体位或适量床上活动，尽早下床活动。
（推荐等级：C）1.1.3 术后恶心呕吐管理DTC术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率高达60%～76%，年龄＜50岁、女性、PONV病史或晕动病、非吸烟者以及术后给予阿片类药物均为PONV的高危因素。
《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)》重点
《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)》重点随着预期寿命的延长和人口老龄化的加速，甲状腺疾病成为常见的老年疾病之一，我国50％以上的老年人存在甲状腺疾病。
然而，老年人与增龄相关的下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴生理性变化、甲状腺疾病症状与衰老表现的混淆、共病或与老年综合征并存、以及多器官功能衰退，这些均增加了老年人甲状腺疾病诊断与治疗的复杂性。
规范化诊治老年人甲状腺疾病对提高我国老年人甲状腺疾病的临床诊治水平、保障老年人的健康、促进健康老龄化具有重要意义。
老年人甲状腺疾病的流行病学中国31省市78470例流行病学调查结果显示(表1),甲状腺疾病总体患病率为50.96％，老年人甲状腺疾病患病率高于总体人群，亚临床甲减在老年人中最常见，患病率近20％，大多数属于轻度亚临床甲减，仅有10％的患者促甲状腺激素(TSH)水平之10mU/L。
老年人甲状腺疾病与代谢综合征、糖尿病、高血压、血脂异常等共病十分普遍，尤其是老年女性。
推荐1：老年人是甲状腺疾病的高危人群，与代谢性疾病共病率高，老年亚临床甲状腺功能减退最常见，应引起关注。
推荐2:增龄主要影响TSH正常范围的上限值，碘营养状态是影响老年人甲状腺功能异常患病率的主要因素。
老年人甲状腺疾病的实验室、影像学和细胞学检查及综合评估与筛查。
一、HPT轴的增龄性变化二、实验室检测三、影像学检查四、细针穿刺细胞学检查五、老年综合评估(CGA)推荐3:老年人HPT轴随增龄变化，主要表现为血清TSH水平升高、T3水平下降。
推荐4:推荐采用CGA方法，全面评估老年人甲状腺疾病及其干预方法对整体健康状态的影响；在疾病初始状态、调整治疗方案时更应进行评估，以指导个体化干预。
推荐5:建议老年人在入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减,尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人，筛查指标首选血清TSH。
推荐6:不建议对社区老年人普遍进行甲状腺超声筛查甲状腺结节。
《局部进展期甲状腺癌新辅助治疗中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
提高局部进展期甲状腺癌治愈率途径
加强早期诊断和规范化治 疗
通过加强早期诊断和规范化治疗，降低局部 进展期甲状腺癌的发生率，提高治愈率。
开展多学科协作诊疗
建立多学科协作诊疗团队，为患者提供个性化的治 疗方案和全程管理，提高治疗效果和患者生活质量 。
加强患者教育和心理支持
加强对患者的教育和心理支持，提高患者对 治疗的依从性和信心，有助于改善治疗效果 和预后。
• 免疫治疗：免疫治疗是近年来新兴的治疗手段之一，通过激活患者自身的免疫 系统来攻击肿瘤细胞。对于局部进展期甲状腺癌患者，免疫治疗可以作为辅助 治疗手段之一，但具体效果仍需进一步研究和评估。
03 新辅助治疗策略与方案选 择
新辅助治疗策略制定原则
个体化治疗原则
根据患者的具体病情、身体状况 、年龄等因素，制定个性化的新 辅助治疗策略，确保治疗的安全
诊断标准
根据肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转 移情况等病理特征，结合影像学检查 和临床表现进行综合判断。
局部进展期患者预后影响因素
病理类型
不同病理类型的甲状腺癌预后差 异较大，其中乳头状癌预后相对 较好，而髓样癌和未分化癌预后
较差。
肿瘤分期
肿瘤分期越高，预后越差。局部 进展期甲状腺癌的分期通常较高
，因此预后相对较差。
治疗方式
治疗方式的选择对预后有重要影 响。手术是局部进展期甲状腺癌 的主要治疗手段，术后辅助治疗 如放疗、化疗等也有助于提高患
者生存率。
目前治疗方法及效果评估
• 手术治疗：手术切除是局部进展期甲状腺癌的首选治疗方法。手术范围应根据 肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移情况等因素综合考虑。对于无法手术切除的 患者，可以考虑姑息性手术以减轻症状。
不断提高我国甲状腺癌外科规范化治疗水平
术 中有计划地 保 留靠近 甲状 旁腺 和 喉 返 神经 入 喉部
的极 小部分（＜１ｇ 甲状腺 组 织 ， ） 其余 手 术切 除 范 围 同全 甲状腺切 除术 ；３ 腺 叶切 除术 （ｏｅｔｍ ） 甲状 （） １ ｃ ｙ： ｂ ｏ
腺左 叶或右 叶的全 切 除 ；４ 腺 叶次 全 切 除术 （ｕｔ． （） ｓｂｏ 形成 一个 治疗指 南 ， 直 接 影 响 了 甲状 腺癌 的 治 疗 ｔｌｏ ｅｔｍ ： 这 ａ ｌｂｃ ｙ） 甲状腺左 叶或右 叶的包膜 内腺 叶次全 ｏ 效果 。 因此 ， 必要 认 真 总结 我 国 甲状 腺癌 外 科 治 切 除， 有 即在 甲状 腺 包 膜 内保 留小 部 分 腺 叶 甲状 腺 组 疗经验 ， 鉴 国际 同行 的经 验和 共识 ， 同为提 高 我 织 ；５ 甲状腺 次 全 切 除术 （ ｕ ｔ ａ ｔ ｒ ｄ ｃ ｍｙ 或 借 共 （） ｓｂｏ ｌ ｈ ｏ ｅｔ ） ｔ ｙ ｉ ｏ
、
甲状腺癌 中主 要是 分 化 型 甲状腺 癌 （ 头状 和 乳 滤 泡状 ） 的手 术 范 围是 至今 为止 争 议 最 多 的焦 点 问 题， 是导 致 专 家 们 选 择 手 术 方 式 不 同 的主 要 原 因。 ８ ％ ～ ０ 的 甲状腺 癌病 例为 分化 型 ， 后 ３ ０ ９％ 术 Ｏ年 甚 至４ ０年 的生存 率都 很高 ， 因此从未 有 前 瞻性 的 随机 对 照临床试 验来 证 实其疗 效 。人们 曾试 图进行 这 样 的研 究 ， 非 常 困难 ， 但 以致 时 至今 日也 没有 成 功 的大
率 大幅 度 下 降 ， １ 世 纪 末 手 术 死 亡 率 已低 至 至 ９ ０ １ ％ ¨ 。 因此 ， ．８ 外科 手术 已成 为 甲状 腺 疾 病 ， 别 特 是 甲状腺癌 最 有效 的治疗 方 法。 甲状 腺癌是 最 常 见 的 内分 泌 肿 瘤 ， 年 来 发 病 近 率 不断升 高 。 因此 ， 各 级 医 院都 可 能遇 到 这 种 病 在 例 ， 级 医院 的外 科 医 师都 在 进 行 甲状 腺癌 的 外 科 各 不应是“ 甲状 腺 或右 甲状 腺” 甲状 腺手 术 的名 称 左 。 和定义也 应有 正 确 的表述 。 目前 国 内外达 到统 一 共 识 的 手 术 方 式 和 定 义 主 要 有 ： １ 全 甲状 腺 切 除术 （） （ｏ ｌ ｈｒｉｅｔ ｙ ： ｔ ａ ｔｙｏ ｃｏ ） 即全部 甲状 腺切除 ， ｔ ｄ ｍ 包括左 右 两 叶、 峡部 、 锥状 叶， 应保 留双侧 喉 返 神 经和 甲状 旁腺 ； （） ２ 近全 甲状 腺 切 除术 （ ｅｒｔ ａ ｔｙｏ ｅｔ ｙ） 指 ｎ ａ— ｔ ｒｉ ｅ ｍ ： ｏ ｌｈ ｄ ｏ
肥胖代谢病合并甲状腺癌外科治疗中国专家共识解读PPT课件
根据患者的具体情况，选择合适的手术入路，如经口腔、经腋窝等，以减小创伤并降低并发症风险。
术前评估
全面评估患者的肥胖程度、代谢状况及甲状腺癌的病理特征，制定个性化的手术方案。
密切观察患者的生命体征、伤口情况、引流液性状及量等，及时发现并处理异常情况。
术后监测
并发症预防与处理
营养与代谢支持
随访管理
针对可能出现的并发症，如出血、感染、呼吸困难等，采取相应的预防措施和及时的处理手段。
根据患者的营养状况和代谢需求，制定合理的饮食和营养支持方案，促进术后恢复。
建立完善的随访制度，定期评估患者的甲状腺功能、肿瘤复发及转移情况，及时调整治疗方案。
出血处理：术后出血是常见的并发症之一，应及时发现并处理。对于少量出血，可通过加压包扎、止血药物等保守治疗；对于大量出血或持续性出血，应及时手术探查止血。
手术技巧
在手术过程中，应仔细辨认并保护甲状旁腺和喉返神经，避免术后出现低钙血症和声音嘶哑等并发症。同时，对于合并肥胖代谢病的患者，应注意控制术中出血和术后感染等问题。
手术方式
术后应密切观察患者生命体应积极控制血糖、血脂等代谢指标，促进伤口愈合。
代谢病对甲状腺癌预后的影响
患有代谢性疾病（如糖尿病、高血压等）的肥胖患者，其甲状腺癌的预后更差，需要更加积极的治疗和管理。
03
甲状腺癌外科治疗原则与方法
VS
根据肿瘤大小、位置及患者具体情况，可选择甲状腺全切或近全切术。对于合并肥胖代谢病的患者，可采用腔镜辅助下的微创手术，以减少手术创伤和并发症。
通过BMI、腰围、臀围等指标，全面评估患者的肥胖程度，为后续治疗提供参考。
代谢状况评估
检测患者的血糖、血脂、血压等代谢指标，了解患者的代谢状况。
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主要争议点
单侧分化型甲状腺癌切除范围
颈淋巴结清扫术指征及范围
腔镜甲状腺癌手术指征
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争议一
单侧分化型甲状腺癌切除范围
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全甲状腺切除术或近 全甲状腺切除术
欧美（ ATA、NCCN）
我们的观点
对cN0的患者可以不行选择性颈淋巴结清 扫术，在处理原发灶时应同时清扫中央区 淋巴结（VI区）
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主要理由
中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫 此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性 既可达到根治目的，又可保留颈部外形和功能 随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施颈清扫术， 并不影响预后 由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期清 扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤 痕反应而损伤喉返神经的可能性 根据中央区淋巴结转移数量可以预测颈侧区淋巴结转 移的概率，可以做出更准确的临床分期
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争议二 预防性颈清扫指征
临床颈淋巴结阳性，行功能性或根 治性颈淋巴结清扫术—临床共识 临床颈淋巴结阴性，是否行选择性 颈淋巴结清扫术—国内争议较大
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颈淋巴结清扫术分类
我们的手术图片（1）
手术切口
缝合后手术切口
喉返神经探查
甲状旁腺保护
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我们的手术图片（3）
喉返神经探查
中央区淋巴结清扫
B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术
术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织 手术指征为转移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区
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改良性颈清扫术
由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切 除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多
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单侧分化型甲状腺癌手术范围-小结
至少行腺叶+峡部切除术
至少行中央区淋巴结清扫术
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争议三
腔镜甲状腺癌手术指征
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Shaha AR. Cancer Control,2000,7:240 李树玲.中国肿瘤临床,1992,19:5
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甲状腺腺叶切除加峡部切除术（2）
缺点及反对理由
可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶
不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情
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低度
中度
高度
分化型甲状腺癌手术方式共识（1）
全/近全甲状腺切除术适应证
有颈部放疗史 多癌灶，尤其是双侧癌灶 不良的病理亚型：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、
实体亚型，FTC的广泛浸润型，
有远处转移者 伴有双颈淋巴结转移 T3以上分期（d>4cm，伴有腺外侵犯） 肿瘤最大直径1～4 cm，伴有甲状腺癌高危因素或 合并对侧甲状腺结节—相对适应症
腔镜甲状腺癌手术现状
经历16年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩 大 腔镜手术入路的多元化选择（颈部、颈外） 腔镜下解剖特点的深入了解 高清视频影象的临床应用 机器人辅助内镜甲状腺癌根治手术的开展
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腔镜甲状腺癌手术的争议
微创手术？ 美容手术？ 是否符合无瘤原则 腔镜盲区如锁骨遮挡区、Ⅶ区淋巴结的清 扫，腔镜下行侧颈清扫存在困难
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分化型甲状腺癌手术方式共识（2）
甲状腺腺叶+峡部切除术适应证
无颈部放疗史 局限于一侧腺叶内的单发DTC，对侧腺叶内无结 节 肿瘤原发灶≤1 cm、复发危险度低 无淋巴结转移或远处转移者 局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶 ≤4 cm、 复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型 FTC—相对适应症
上海疾控中心（2009）：上海市 女性
第5位
常见恶性肿瘤
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甲状腺乳头状癌
甲状腺乳头状癌约占全部甲状腺癌的80%
——是临床最多见的类型
乳头状癌多数预后良好
——也有侵袭性高、出现远处转移而引起死亡的病例
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功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结 尚未突破包膜外，可分为两种 A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术
主要清扫ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮 肤感觉 手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区者
危险度分组标准（MSKCC）
危险度分组 年龄 家族史 <45 无
低度 <45 无
中度 ≥45 无
中度 ≥45 有
高度
远处转移
单/双叶病灶 肿瘤分期
M0
单叶
M1
单叶
M0
单叶
M1
双叶 T3 (>4cm) 滤泡状 高度分级
T1 ,T2 (≤4cm) T3,T4(>4cm) T1,T2 (≤4cm) 滤泡状 高度分级 乳头状
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腔镜甲状腺癌手术的共识
选择合适的病例，腔镜下甲状腺癌手术是安全、 有效的 分化型甲状腺癌预后好，是否真正的无瘤生存， 有待于更长时间的临床随访
总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积 极探索的观点都是合理的。
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全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术（2）
缺点及反对理由
术后出现并发症的几率高
甲状腺功能减退（尤其对青少年的影响） 甲状旁腺损伤机会明显增加—低钙血症 喉返神经损伤的机会增加
术后需终生服药，影响患者生存质量
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目前治疗手段
手术治疗 为主的综合治疗是目前主要的治疗手段 辅助治疗
甲状腺素治疗及碘131同位素治疗
小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗
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甲状腺癌的外科治 疗目前还存在较大 的争议
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存率优于未手术者。
功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻对生存质 量影响不大
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不主张行预防性颈清扫
虽然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高，但其 真正有临床意义的仅占15％，可以长期观察 对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后， 但明显影响患者的外形与生活质量，尤其是年轻 患者 分化性甲状腺癌中的滤泡状癌，颈淋巴结转移率 低，以血道转移为主
中央区淋巴结清扫术
功能性颈清扫术
颈淋巴结清扫术
改良性颈清扫术
根治性颈清扫术
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中央区淋巴结清扫术
指征：为临床颈侧区淋巴 结阴性的甲状腺癌患者 范围：一般清扫上至甲状 软骨，下至胸腺，外至颈 动脉鞘，内至气管前的淋 巴脂肪组织，主要包括： 喉返神经旁、气管前、气 管食管旁淋巴结等
根治性颈清扫术
由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。
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主张行预防性颈清扫
只要肿瘤侵犯至包膜外，区域淋巴结转移率可达55～ 75％ 淋巴结转移会影响预后，是分化性甲状腺癌的主要预 后因素之一 在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部淋巴结 转移，给根治性手术带来困难，少数患者可能出现远 处转移，影响预后。有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生
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全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术（1）
优点及支持依据
一次性治疗多灶性病变
分化型甲状腺癌常为多灶性，42.4%~65%， 28.8%~45% 发生在对侧
有利于术后碘131的治疗 有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移 减少肿瘤复发和再次手术的几率 准确评估患者的术后分期和危险度分层
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我们的手术图片（4）
功能性淋巴结清扫
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颈清扫术共识
cN1b的患者，行功能性或根治性颈淋巴结清扫术
cN1a的患者，行择区性颈淋巴结清扫术
根据Ⅵ区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、 大小、病理分型和术中对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等，进 行综合评估
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甲状腺腺叶切除加 峡部切除术
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甲状腺腺叶切除加峡部切除术（1）
优点及支持依据 术后对侧复发率低
李树玲等1.3%，陈福进等0.8%，马向东等0.75%
手术并发症少，术后生活质量高 大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率<4% 对侧出现癌再手术无困难，并发症不高、预后不受影响 远期疗效与更大范围的手术相比无统计学差异
如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手 术切除残留的甲状腺
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个体化疗治疗方案
年龄 家族史 放射线接触史 肿瘤大小 单灶或多灶 有无侵犯周围组织 有无淋巴结和远处转移
甲 状 腺 癌 危 险 度 分 级
手 术 方 式 选 择
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分化型甲状腺癌外科治疗
争议和共识
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甲状腺癌发病率上升
甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其 发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性 明显，其中增加最多的是乳头状癌
上海地区 男（1/10万） 1973年 2009年 2.32 8.59 女（1/10万） 4.67 24.93