河南三级医院评审解读2
(打印版)河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则(打印版)
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系 统。每开展一项加2分。
20
查询医院文件，抽查临床科室、对医护人员进行 访谈。未制定实施的，不得分
20 抽查2-3个中医临床科室，每少1种，扣5分。
★3.中医药饮片数量满足临床需求，二级医院不少350 种，三级医院不少于450种。
抽查中药房中药饮片配备，不符合要求，单项否 决。
床微生物学检验等，项目数≥200项。暂不能独立开展的病
评审项目
河南省二级、三级中医医院医疗机构执业登记评估细则（试行）
评审内容及权重
分值 评审要点及方法
总得分
备注
一、床位设置 （1项否决 项，0分）
二、科室设置 （2项否决 项，90分）
★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张 ，三级医院 ≥300张。
★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以 上中医一级临床科室。 三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针 灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉 科。
查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人 数。统计中医药人员比例，达不到要求的，单项 否决。
第 2 页，共 13 页
评审项目
三、人员配备 （5项否决 项，100分）
评审内容及权重
分值 评审要点及方法
★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主 治），各临床科室不少于1名中医师。 ★ 三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中医 师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医师担 任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数 的60%。
查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审 15 批制度；无手术分级管理方案扣3分，重大手术
三级综合医院评审标准解读
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
有预防多重耐药感染措施培训
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
建立出院病案信息的查询系统.
第五章 护理管理与质量持续改进
01
02
03
04
确立护理管理组织体系
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
急诊抢救和急会诊制度
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
3
2
1
4
5
6
重症医学科管理制度、职责、规范
抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
F
01
核心条款（4条）：
03
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
05
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程
02
执行“查对制度
04
严格执行“危急值”报告制度与流程
第四章 医疗质量管理与持续改进
01
医疗质量管理组织
02
医疗质量管理与持续改进
03
医疗技术管理
04
临床路径和单病种质量管理与持续改进
医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准 。
河南省医院等级评审标准
判定方法：无制度、未实行临床用血质 量责任追究制不得分，缺一项扣0.3分，
落实措施不力扣1分；发生重大输血差错 扣1分；发生输血事故等责任事件不得分。
第三项：贯彻执行卫生部《临床输血技 术规范》严格执行血液入库验收、交叉 配血和血液发放核对制度，加强临床用 血规范管理（4分）。共9条
1）、临床输血管理委员会负责制定完善并落实临床血液管理制度，至少包 括：
—— 临床用血申请制度
—— 紧急用血管理制度
—— 大量用血申请审批制度
—— 输血前相关疾病检查制度
（3分） 共3条
1）、血液来源于规定的采供血机构，无非法 采血供血。开展自身输血（如稀有血型等术前 储血）和治疗性业务（如病理性血液成分去除） 必须上报省卫生厅并经批准。
核查供血记录和用血记录
判定方法：血液来源不合格或非法自采自供临 床用血单项否决并追究相关责任。
2）、临床用血管理实行“一把手工程”， 加强监督检查，重在落实措施，保证用 血安全。实施用血质量全程监控和临床 用血质量责任追究制。
查阅输血管理委员会、科室设置等文件 及工作记录，实地查看血库业务用房 （业务用房面积≥150m2）及布局、流程、 查设备是否规范配置及功能:专用离心机、 贮血医用冰箱、溶浆机、显微镜、热合 机、移液器等。
开展输血前相关指标及经血传播疾病检 查项目，设备配置同检验相关标准，三 级医院有条件应配置全自动酶免设备。
随机抽查320份检验报告单（含10份骨髓检 验报告单）进行评价，看报告单书写内容是否 符合规范要求
河南省二级三级中医医院校验评估细则
河南省二级三级中医医院校验评估细则一、院内管理1.组织架构：医院应建立科学合理的组织架构，明确各部门的职责和权限，确保机构运行的高效性和协同性。
2.人员管理：医院应制定完善的人事管理制度，包括人员的聘用、培训、考核、晋升和调动等方面，以确保医院人员素质的全面提升。
3.资源配置：医院应合理配置资金、设备和药品等资源，保障医疗服务的正常开展，并且要加强资源的监管和管理，防止浪费和滥用。
4.患者权益保障：医院应建立和完善患者投诉与处理机制，提高患者就医体验，保障患者的合法权益。
二、医疗质量1.医疗质量管理：医院应建立完善的医疗质量管理制度，包括医疗操作规范、医疗流程管理、医疗纪录管理等，保障医疗质量的可控性和可预期性。
2.医疗操作技术：医院应加强对医护人员的技术培训和学术交流，提高医务人员的专业水平，确保医疗操作技术的规范和安全性。
3.医疗质量评估：医院应定期进行医疗质量评估和绩效评价，发现问题及时整改，并对医疗质量水平进行持续改进。
三、医疗安全1.院内感染控制：医院应建立院内感染控制制度，包括医护人员的个人卫生、消毒灭菌管理、废物处理等方面，保障患者的医疗安全。
2.药品安全管理：医院应加强药品管理，包括药品采购、储存、配药和使用等环节的监控和管理，防止药品质量问题对患者造成伤害。
3.设备安全管理：医院应建立设备安全管理制度，包括设备的购置、维护、检测和更新等方面，保障医疗设备的安全可靠性。
四、人才培养1.医学教育：医院应积极承担医学教育任务，培养和引进有才能的医学人才，推动医学教育质量的提高。
2.人员培训：医院应为医务人员提供各类培训机会，包括岗位培训、学术交流和技能培训等，提高医务人员的综合素质和专业水平。
3.学术研究：医院应重视学术研究和科学创新，鼓励医务人员积极开展科研工作，提升医院的学术水平和影响力。
五、科研创新1.科研管理：医院应建立科研管理制度，包括科研项目的申报、立项、实施和结题等方面的管理。
《三级中医院评审标准(2017年版)》的解读(药事管理部分)
评分细则： 无退药相关规定，不得分； 退药无记录，扣0.5分。
4.1.6建立有完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监 控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供 技术支持（1分）
评价方法： 实地考查。
评分细则： 无监控系统不得分； 未联网运行扣0.5分； 不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案， 药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本 院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。（2分）
评价方法： 查阅相关资料。
评分细则： 无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时 采购相关制度与程序，不得分； 未按照目录进行采购，每种扣0.5分。
评价方法： 查阅评审周期相关资料，随机抽取Ⅰ类切口抗菌药物使用
病历5份。
评分细则： 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分； Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间超过24小时，每份 病历扣0.2分； 接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 和接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 率每低于5个百分点，扣0.5分； 抗菌药物使用强度每超过5个点，每张扣0.5分。
4.3 物资保障
要建立健全应急物资 监测网络、预警体系 和应急物资生产、储 备、调拨及紧急配送 体系，完善应急工作 程序，确保应急所需 物资和生活用品的及 时供应，并加强对物 资储备的监督管理， 及时予以补充和更新。
5.1 预案演练
各地区、各部门要结 合实际，有计划、有 重点地组织有关部门 对相关预案进行演练
掌握医院等级评审标准，按照各项评审 标准来管理规范科室，将科室各项工作做到 制度化、规范化、合理化、常态化，是我们 科的工作目标。
三级医院评审细则解读
三级医院评审细则解读医院评审是对医疗机构的管理水平和质量进行评价的一种行为，对于提高医院的服务质量、加强管理水平、提升专业技术能力有着重要的意义。
与此相关的，三级医院评审细则是对三级医院的评审内容和评审标准进行具体解释和规定的文件，下面就三级医院评审细则进行解读。
首先，三级医院评审细则对评审内容进行了明确的规定。
评审内容主要包括医院管理、医疗质量和安全、专科分工和教学科研等方面。
其中，医院管理要求医院建立一套科学有效的管理制度和机制，完善各项管理工作，确保医院的正常运转。
医疗质量和安全是评审的重点，要求医院建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗质量和患者安全。
专科分工要求医院在专科设置和专业分工上符合规定要求，发挥各个科室的优势，提高医院的整体医疗水平。
教学科研要求医院要有较高的教学科研水平，为医学教育和科研提供良好的环境和条件。
其次，三级医院评审细则对评审标准进行了具体规定。
评审标准主要包括医院管理、医疗质量和安全、专科分工和教学科研等方面。
医院管理方面，评审标准包括管理体系、财务管理、人力资源管理和信息化建设等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
医疗质量和安全方面，评审标准包括医疗质量管理、医患关系管理、患者安全管理和医疗事故处理等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
专科分工方面，评审标准包括专科设置、专业分工和人员编制等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
教学科研方面，评审标准包括教学科研水平、科研项目和成果等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
最后，三级医院评审细则对评审方法进行了具体规定。
评审方法主要包括实地考察、查阅档案和资料、听取报告和意见等方式。
实地考察是评审的主要方法，通过对医院的各个环节进行实地查看和考察，了解医院的实际情况。
查阅档案和资料是评审的补充方法，通过查阅医院的档案和资料，了解医院的历史和发展情况。
听取报告和意见是评审的重要方法，通过听取医院的汇报和意见，了解医院的管理和服务水平。
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
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河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕。
三级医院评审细则(内外科分开)最详细讲解
三级医院评审是一个持续的过程，通 过定期评审和反馈，推动医疗行业不 断改进和发展。
促进医院管理规范化
评审标准为医院管理提供了规范和指 南，有助于医院实现科学化管理，提 升运营效率。
评审标准概述
医疗质量安全核心制度
评审标准要求医院建立健全医疗质量 安全核心制度，确保医疗质量和患者 安全。
医疗服务能力与水平
整改合格后，评审机构对医院进行复审， 根据评审结果给出结论，包括是否通过评 审、是否给予推荐等。
注意事项
积极配合评审
医院要积极配合评审专家的工作，提供必 要的支持和协助，确保评审工作的顺利进
行。
A 确保资料真实
医院在申请和评审过程中要确保所 提供的资料真实、准确、完整，不
得弄虚作假。
B
C
D
持续改进
医院要将评审工作作为提升自身实力的契 机，持续改进医疗质量和服务水平，为患 者提供更好的医疗服务。
重视整改工作
针对评审中发现的问题，医院要认真制定 整改措施并落实整改，不断提高医疗质量 和服务水平。
评审结果与持续改进
05
评审结果运用
评级与排名
根据评审结果，对医院进行评级和排名，以供患 者参考。
激励与惩罚
医疗质量
医院应建立完善的医疗质量管理 体系，确保医疗过程符合相关法 律法规和标准，减少医疗差错和
事故的发生。
患者安全
医院应采取有效措施保障患者安全， 包括减少院内感染、防止患者跌倒、 保障患者隐私等。
病历管理
医院应建立规范的病历管理制度， 确保病历资料完整、准确、易于检 索，为患者提供便捷的医疗服务。
对于表现优秀的医院，给予奖励和激励，对于表 现不佳的医院，采取相应的整改措施。
河南省三级综合医院评审标准实施细则(病理部分)
十七、病理管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点4．17．1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号，2009.3.6）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
【Ｃ】 1．病理科设置满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并独立开展尸体剖验。
4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中设置，统一管理。
【Ｃ】 1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置病理收发室、病理标本检查室、常规技术室、病理诊断室、疑难病理会诊室、远程病理会诊室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、细胞学标本采集室、病理标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、组织化学室、免疫组织化学室、分子病理检测室、试剂及危险品仓库、值班室及学习休息室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
3．标本接收室、取材室，有动态空气消毒器机等消毒设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。
4．17．1．2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
4．17．1．3病理科有必需的专业技术设备。
【Ｃ】 1．病理技术室专业技术设备配置： （1）高精度石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、全封闭自动脱水机、组织包埋机、通风橱、自动染色机、多种规格冰箱、一次性刀片、液基细胞制片机、自动平衡离心机、多人共览显微镜、恒温烤箱、烘漂片机、荧光显微镜、空调和专业排风设备等。
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）1河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)2河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）3河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)4河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)5河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）6河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）7河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）8河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)9河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)10河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）11121314河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）15河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)16河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)17河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）18河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）19河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）20河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)21河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）22河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）23河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）24河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）25河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）2627河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)28河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)29河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)30河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)31河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）32河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)33河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）34河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)35河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）36河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)37河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)38河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）39河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）40河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）41河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）42河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）43河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）44河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）45河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)46河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）47河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）4849河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)50。
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三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
预约服务管理的做法。
]
{B}；解答就诊者提出问题及时、准确、耐心；保障和医务人员完成本岗位诊疗工作后有效指导患者进入下一
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
的奖惩措施、考核机制及的原始记录及执行文件资料{B}。
出诊及咨询服务岗位人员工作要求、服务规范要求（仪容、仪表、服务礼统，以及医院信息宣传单等各种出诊信息公开方式及内
容更新；出诊医务
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
障、病人摔倒、群处置和结果；预案
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
范和应急预案中有关门诊突发事件预警、应急、处置及门及出诊医务人员5名。
【访谈提启动门诊突发事件应急处理机制/预程；医院给予的扶
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
名。
【访谈提纲：多学科综合门诊设置意义、工作主要内容、岗位职责，医师数量与专业构成；具体诊疗服务提供模式及不同专业间的内部协同；
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
、原则；急诊会诊的启动与实施要求、程序；急危重症患者实行“先抢救历和实行优先收住入院患者病例各10份。
【追踪内容：相关规定的执行与
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
相关内容要求；本始凭证；工作总结
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
急预案中明确的承担应急医疗救援任抢救。
【追踪内容：预案的启动与等）规定。
（含2．4．1．1C 2）
留观、入院、出院及转诊患者服务方面开展培训的形式服务流程的执行落实情况。
】
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
患者留观、入院、出院及转诊的标准、流程与管理（包括但不限于部门协调机制、级别医师、护士各5名。
【访谈提纲：医院关于对患有急诊留观及/或转诊经历的住院病历。
【追踪内容：
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
院治疗患者/家属（从医院信息系统患者入院相关数据信息。
【追踪内
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
1和2。
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
文件。
人）。
【访谈提纲：进行告知的人员；规定须进行告知的情形；告知的生/出现事先已经或没有告知的情况/风险的应对与处置。
】
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
/接受实验性临床医疗目的、内容、益处和可能的意外/风险的知晓与理者均能签署知情同意书；临床试验性医疗项目、药物临床试验质量管理等及本人职责；本人参与的实验性临床医疗任务来源、主要内容、持续时间
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
/地区主诊人群中相对常见的少数民族、其它种族/国籍，以及不同宗教析、案例讨论等改革进机制
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
的接待与处理方式，考察“首诉负责制”落实情况。
】
息以及后续整改意见/措施提出与落实情况、效果的跟进评价与反馈等内容完整的投诉案件文字及影音档案并严
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
况；本部门采取的医疗安全预防措施；在医疗纠纷事件查处过程中的职式]的病倒必查。
【追踪内容：医院医疗纠纷预防与处理制度及操作流程
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
和岗位工作的不同级别、不同聘用关系的员工。
【访谈内容：接受纷防范车场、电梯等处有
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
服务；就医卫生与安全环境良好，医院内部洗手间、水房等公共场所卫生
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
环境安全、卫生、
整洁、宁静、舒适，安全保卫、保洁措施到位。
】
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
同部门和岗位工作的医务人员8名。
【访谈提纲：职能部门管理者对创建。