脊髓型颈椎病的手术术式选择_贺西京
脊髓型颈椎病手术治疗方法选择
脊髓型颈椎病手术治疗方法选择脊髓型颈椎病是颈椎退变性疾病，多见于老年人，随着年龄增长发病有增多趋势，由于该病呈进行性加重过程，一旦诊断明确，应积极采取手术治疗。
近年来治疗技术也有了发展，本文对国外脊髓型颈椎病治疗方法选择进行综述。
1.病因和自然发展过程颈椎病常在中年开始发病，伴有颈椎间盘进行性退变性改变，这种退变会导致顶部运动异常、椎间盘高度丧失、钩椎关节和小关节病。
钩椎关节病和椎间盘退变形成的骨胬，会引起从前向后压迫脊髓，小关节病与黄韧带肥厚，会引起从后向前压迫脊髓。
这种对脊髓所形成的环形压迫会导致颈椎管狭窄，称为静力性脊髓受压。
由于颈椎伸展引起黄韧带打折与屈曲引起椎间盘膨隆产生脊髓受压，称为动力性脊髓受压。
尸体解剖研究表明:椎管内径在屈曲位比伸展位大。
颈椎的屈伸活动和不稳定，可引起脊髓前方软骨与骨性骨胬和后方增生的小关节与肥厚的韧带对脊髓产生钳夹形压迫。
其他病因还有:椎板内陷、齿状突肥大以及后纵韧带增生。
脊髓型颈椎病的自然发展过程表明:75%的患者病情呈进行性加重过程，20%缓慢加重后又形成相对稳定期,5%突然加重后又形成一个相对稳定的功能不全期，预后较差的危险因素是:①病变到中期；②症状持续时间较长但目前对颈椎病自然发展结局的研究资料，对其进展和减轻尚无可靠指标。
2.手术指征与禁忌证主要的手术指征是经体检与影像学诊断证实有脊髓型颈椎病。
成功的治疗取决于临床诊断与病例选择，当确定手术时，手术重点应在引起症状的部位，同时应防止医源性损伤。
还必须根据患者的基础功能、症状、体征来综合考虑。
对体征中等至严重的患者，不可能发生明显的自然改善。
由于脊髓型颈椎病未治疗者病情有进行性加重趋势，确切的发病原因仍未明了，在治疗上还有争议。
但较为一致的意见是：手术治疗可改善或至少可防止神经功能进一步受损。
我们体会，对轻度脊髓型颈椎病采用保守治疗，可取得满意效果，经长期随访疗效肯定。
前路颈椎间盘切除植骨术对一或二平面无椎体后缘改变的颈椎病是最佳选择。
脊髓型颈椎病的手术治疗参考模板
脊髓型颈椎病的手术治疗【摘要】目的：了解脊髓型颈椎病的颈椎前路手术治疗的适应证，掌握人工椎间盘或椎间融合器（Cage）的应用。
方法：系统回顾2003年8月至2008年8月期间26例颈椎病的手术治疗，6例单纯植骨融合，19例置入Cage加植骨,1例有三节严重椎管狭窄者，同时施行前、后路颈椎手术，分析了不同手术方法的利弊。
结果：在26例中，20例优，6例良。
术后未发生感染、不愈合、颈椎僵硬及四肢瘫痪。
结论：颈椎前路减压术是治疗严重脊髓型颈椎病的有效术式,部分伴有严重椎管狭窄者需要行后路减压术。
尤其颈椎前路Cage置入加植骨术，操作简单、风险小、失血少。
【关键词】脊髓型颈椎病；前路手术；人工椎间盘；植骨Abstract Objective: To study the indications of surgical treatment of the cervical spondylotic myelopathy so as to master the skills of placing Cage. Methods: the operations on 26 patients for cervical spondylotic myelopathy from august of 2003 to august of 2008 were retrospectively analyzed. One case was selected for anterior approach and posterior approach .6 cases were only placed into bone autograft, 20 cases were placed into cages and bone graft. Results: Of 26 cases, 6 cases acquired good result，20 cases acquired excellent result. Conclusion: Anteriorapproach decompressing is an effective surgical method to cure serious cervical spondylotic myelopathy, with simple operation, less risk and little loss of blood.Key words Cervical spondylotic myelopathy; Anterior approach; Cage; Surgical treatment; Translating bone脊髓型颈椎病是骨科的常见病,原则上一旦确诊,应及时行手术治疗,以解除脊髓压迫,保护和改善脊髓功能。
脊髓型颈椎病不同手术入路的疗效比较研究
化趋 势 。因此 ， 病一 旦 确诊 ， 及 时进 行 手术 治 疗 ， 该 应 以解 除
Ｃ ＭＲ 检查 而 确 诊 。术 前行 各 类 保 守治 疗 均治 疗 无 效 ， Ｔ、 Ｉ 且
具有 明确 的手术 指征 并排 除手 术 禁忌 证 。 人选 的 １０例脊 髓 ０ 型颈椎 病患者 中 ， ５ 男 ８例 ， ４ 女 ２例 ； 龄 ３ ～ ２岁 ， 均 年 ５７ 平 （６５ ３ ） 。按 日本 骨 科学 会 （Ｏ 颈椎 病 评 定 标 准评 分 ５ ．＋ ． 岁 ５ Ｊ Ａ） 病 情分 ４级 ： ０ ４分 为 严重 ， ９例 ； － 共 ５ ８分 为 重度 ， ４ 例 ； 共 ｌ ９ １ 为 中度 。 ３ ～ ２分 共 ３例 ；３ １ 为轻 度 ， １ 。将 １０ １ ～ ６分 共 ７例 ０ 例
评 分均 与 术前 比较 ， 异有 统 计学 意 义 （＜ ． ）且 术后 Ａ组 Ｊ Ａ评 分 改善 明显优 于 Ｂ组 ， 异有 统 计 学 意义 （＜ 差 Ｐ ００ ； ５ Ｏ 差 Ｐ
００ ） ．５ 。结 论 ： 颈椎 前路 减 压植 骨融 合术 、 椎后 路单 开 门椎 管 成形 术 治疗 脊 髓 型颈椎 均 具有 较 好 的疗 效 ， 理选 择 颈 合 好 手术 适 应证 ， 对提 高 Ｃ Ｍ 患者 的 Ｊ Ａ评 分及 优 良率 ， 少并 发症 的发 生 至关 重要 。 Ｓ Ｏ 减
脊髓型颈椎病手术方法的选择和临床疗效观察
脊髓型颈椎病手术方法的选择和临床疗效观察作者：柳嘉，贺西京，张莉，李浩鹏，王栋，徐思越，兰宾尚，吕惠茹【摘要】目的探讨脊髓型颈椎病(CSM)手术治疗的方法、手术方式的选择、影响手术疗效的因素和手术的并发症情况。
方法收集40例近几年在我院进行手术治疗的CSM患者的临床资料，应用JOA评分法对手术前、后的脊髓功能进行评分并计算其改善率和优良率；分析病程、患者年龄、病情程度及不同术式与改善率的关系。
结果77.5%(31/40)的患者进行了前路手术，手术的改善率为(67.21±14.08)%，优良率为90.3%；17.5%(7/40)的患者进行了后路手术，手术的改善率为(64.03±7.07)%，优良率为100%，前路和后路手术的改善率无显著差别；仅有5%(2/40)的患者进行了前后路联合手术，改善率为66.7%，优良率为100%。
不同年龄与病程的患者的改善率无显著性差异；随着病情的加重，改善率和优良率均下降，其中病情中度组与重度组的改善率有显著性差别(P<0.05)。
结论合理选择手术方法可以提高CSM患者的JOA评分，获得较高的改善率与优良率，减少并发症的发生；病情是影响手术预后的主要因素。
【关键词】脊髓型颈椎病 JOA评分前路手术后路手术手术疗效ABSTRACT: Objective To explore the surgical treatments of cervical spondylotic myelopathy (CSM) and the selection of the different operation methods and the factors that influence the effects of operations. Methods We collected the clinical data of the patients who underwent the surgical treatments in our department in recent years. We scored the functions of spinal cord before and after the operations with JOA scale and calculated the improvement rate and fineness rate. Then we analyzed the relationships between the course of disease, age of patients, severity of disease, type of operation and the corresponding improvement rate. Results 77.5% patients (31/40) underwent anterior approach operation, with an average improvement rate of (67.21±14.08)% and the fineness rate of 90.3%. 17.5% patients (7/40) underwent posterior approach operation, with an average improvement rate of (64.03±7.07)% and the fineness rate of 100%. The improvement rate had no significant difference in the two types of operations mentioned above. Only 2 patients (5%) underwent anterior and posterior approach combined operation, and the improvement rate and fineness rate were 66.7% and 100%, respectively. No significant differences were found in the development rates of different agegroups and disease course groups. The fineness rate and improvement rate decreased with the development of disease. The significant differences in improvement rates between the moderate and serious groups were identified. Conclusion The JOA score can be improved by applying the appropriate operation methods and the high improvement and fineness rates can be achieved at the same time. The complications can be decreased, too. The severity of disease is the main factor that affects the therapeutic effects of operations.KEY WORDS: cervical spondylotic myelopathy; JOA score; anterior approach operation; posterior approach operation; effect of operation脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)约占颈椎病的10%-15%，症状严重，且多隐匿起病，易误诊为其他疾患而延误治疗时机。
3D打印可动人工颈椎假体置入治疗脊髓型颈椎病:国际首例报道
结果及结论： △患者术后神经功能恢复
良好； △影像学可见假体重建了
部分颈椎运动功能； △为世界首例临床可动人
工颈椎椎体置入手术。
文题释义： 可动人工颈椎：颈椎椎体肿瘤、退变、严重椎间盘脱出等导致的颈椎疾病常需要行椎体次全切手术，为了重建手术节段颈椎的稳定性，需 要进行融合固定，导致节阶段颈椎运动功能丧失。为了保留手术节段颈椎的运动功能，颈椎可动固定技术应运而生。可动人工颈椎为可动 固定技术中的一种，是非融合固定技术，设计上为类关节结构，在椎体之间进行固定，功能上部分或者完全替代原椎体及椎间盘功能。 颈段脊髓压迫症：是指各种不同原因的颈椎病变导致脊髓受压或脊髓缺血，继而引起脊髓功能障碍的临床综合征。其病因主要有颈段的巨 大椎间盘突出、椎体肿瘤、椎体后缘骨刺、钩椎关节增生，后纵韧带骨化等，可引起四肢功能障碍、尿便控制困难等严重后果。
5810｜中国组织工程研究｜第25卷｜第36期｜2021年12月
Province, China Corresponding author: He Xijing, MD, Professor, Chief physician, Department of Orthopedic Surgery, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, Shaanxi Province, China; Orthopedic Hospital, Xi’an International Medical Center Hospital, Xi’an 710100, Shaanxi Province, China
摘要 背景：目前，颈椎椎体切除减压后必须施行融合手术重建颈椎的稳定性，但融合牺牲了手术节段颈椎的活动功能，同时众多文献报道融合 术后存在潜在的局部应力转移、邻近节段退变等远期问题。作者在颈椎前路椎体、椎间盘次全切后保留颈椎运动单元活动功能方面做了一 些研究与探索，结合3D打印技术研制出了“人工颈椎椎体-椎间盘复合体”，简称可动人工颈椎。 目的：探讨3D打印可动人工颈椎椎体置入治疗2例颈段脊髓压迫症患者的近期临床疗效与术后颈椎活动度保留情况。 方法：为了保留椎体次全切除术后颈椎节段运动功能，2020年12月采用自主研发的3D打印可动人工颈椎椎体置入到2例因巨大椎间盘脱出 行椎体次全切除的颈椎椎间缺损区。截止投稿时2021年4月共随访16周，分别于术后1，6，12，16周时采用目测类比评分及JOA评分对患 者疼痛程度及神经功能恢复情况进行评估；采用动力位X射线片及三维CT等影像学技术评价植假体位置及颈椎节段运动功能保留情况，同 时观察并记录患者随访期间手术相关并发症发生情况。研究经西安国际医学中心医院伦理委员会批准，伦理批件号：202012。 结果与结论：①2例患者术后次日疼痛、麻木均明显减轻，四肢肌力部分恢复。②术后1，6，12，16周随访时，患者四肢肌力、目测类比 评分、JOA评分均较术前明显改善，头颈部活动功能良好。随访期间未发生切口内血肿、喉返神经损伤、食管损伤、脑脊液漏、切口感 染、螺钉松动等情况。③术后1，6，12，16周随访时，X射线片检查可见患者颈椎生理曲度恢复良好，椎间高度维持良好；3D-CT显示减压 效果良好，人工椎体部件与周边颈椎骨质贴合良好；动力位X射线片可见假体终板部件在屈伸及侧屈活动时具有一定的角度开合变化，无 颈椎失稳，提示假体保留了部分颈椎运动功能。④结果提示，可动人工颈椎椎体能够在重建颈椎稳定性的基础上保留椎间活动功能。 关键词：可动人工颈椎；颈椎病；颈椎前路椎体次全切；颈椎融合术；非融合；3D打印；表面陶瓷化；相邻节段退变
前路手术治疗脊髓型颈椎病的手术配合
固定 ６例 ， 双问隙并椎体次全切 除减压 ＋
自体髂 骨植骨 ＋钢板 固定 １ ， 间 隙 １例 三
并椎体次 全切除减 压 ＋钛 笼填 充 自体骨
植 入 ＋钢 板 固定 ８例 ， 问 隙减 压 后 人 工 单 椎 问 盘 置 入 ２例 。选 择 颈 前 有 侧 切 口 。
Hale Waihona Puke ２０ ０５年 ７月 ～ ０９年 ４月 脊髓 型颈 ２０
椎病患者 ２ ７例 ， １ 男 ７例 ， ｌ 女 ０例 ， 龄 年 ３ ６ ８～ ８岁 ， 程 ３～ ４个 月 ， 为 慢 性 起 病 ２ 均
病缓慢加重 。主要症状有颈部 不适 ， 腹 胸 部压迫感 ， 四肢笨 重和 麻木 无力 ， 走 不 行 稳和踩棉花感 。主要 体征 有肢 体感 觉 减 退， 肌力减退 ， 肌张力增高 和腱 反射亢进 ， Ｈ ｆａ ｎ征阳 性等 。均 常 规进 行 颈椎 六 ｏ ｎ ｍ 位片及 ＭＲ 检查 ， Ｉ 表现为不 同程度 的颈椎 退行 陛改变 ， 椎体后缘 骨赘形成 ， 椎问盘变 性突出， 椎管狭窄 ， 脊髓受压甚至变性。 单 间隙减压 ＋自体 髂 骨植 骨 ＋钢板
高频 电刀、 双极电凝、 沙袋 、 吸引器 、 各种 监
护仪器及急救药 品等； ④器械准 备： 术前 １
天 准备 骨科 基 本 器 械 ， 前 路 专 用 器 械 ， 颈 包 括 刮匙 、 嘴 咬 骨 钳 、 板 咬 骨 钳 、 经 拉 鹰 椎 神
双肩用宽胶 布 同定 并 向尾侧 牵拉 妥善 固 定 于床缘 ， 是保 证术 中行侧位透视 时肩部
准备 。术 中应 与术 者 及 时 沟 通 ， 密切 配 合 。取体 位 时应 将 头 颈 部 垫 实 ， 善 固 妥 定 ， 免术 中头 颈部 有移 动 ， 响手术 操 避 影 作 。考虑到手术 时间可能会延长 ， 因此需
可动人工颈椎假体的研制及生物力学研究
可动人工颈椎假体的研制及生物力学研究董军;陆梦;刁攀;梁宝宝;贺西京【摘要】目的研制一种既能重建颈椎体高度又能保留相应椎间隙运动功能的可动人工颈椎假体并研究其生物力学特性.方法 10具新鲜颈椎标本(C4～T1)先后作为完整组、融合组(C4～C6)和非融合组(假体植入在C5),在1.5 Nm扭矩下进行初步生物力学活动度测试,记录C4-5、C5-6、C6-7、C4-7的运动范围,并进行单因素方差分析和多重比较.结果与融合组相比,非融合组标本能显著保留C4-5和C5-6的运动范围、降低C6-7的运动范围.与完整组相比,非融合组各椎间隙的运动范围无显著性差异.结论可动人工颈椎在植入颈椎标本后能重建相应颈椎节段的稳定性且能保留相应椎间隙的活动度.【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2016(037)005【总页数】6页(P641-645,668)【关键词】颈椎;次全切除术;融合;非融合;可动颈椎;生物力学【作者】董军;陆梦;刁攀;梁宝宝;贺西京【作者单位】西安交通大学第二附属医院骨科,陕西西安710004;西安交通大学第二附属医院骨科,陕西西安710004;西安交通大学第二附属医院骨科,陕西西安710004;西安交通大学第二附属医院整形外科,陕西西安710004;西安交通大学第二附属医院骨科,陕西西安710004【正文语种】中文【中图分类】R683.2◇基础研究◇前路颈椎次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)是治疗多节段脊髓型颈椎、后纵韧带骨化等疾病的常见术式[1]。
该术式在经颈前入路充分暴露椎体后，首先将两侧钩椎关节之内部分椎体切除并对相应脊髓节段进行充分减压，其次在脊髓及神经根得到保护的情况下，在减压槽内植入合适长度的移植骨块(自体/异体)或钛笼(填充松质骨)，最后选择合适长度的颈前路板固定于上下椎体。
上述通过椎体的融合来重建颈椎稳定性的手段在一定程度上为术后脊髓及神经功能的恢复提供了良好的生物力学环境[2]。
2013脊髓型颈椎病的中医治疗进展
万方数据
６１９
草）治疗脊髓型颈椎病，１个疗程后总 有效率为６１．０２％，２个疗程后总有效 率为７９．６６％。表明健步汤具有补益 肝肾、益气养血、祛风散寒、荣筋通络 的功效，结合手法治疗可起到缓解脊 髓受压、减轻脊髓硬膜囊的缺血症状， 从而达到改善症状的目的。孙波等∞１ 将５６例ＣＳＭ患者随机分为温通补益 方及理筋、按摩手法治疗组３２例，与 热敷牵引及按摩手法组２６例对照，通 过观察下肢功能、下肢行走试验、患者 症状、体征、ｃ１＇或ＭＲ／的描述，结果： 治疗组总有效率７５％，优于对照组
２上海中医药大学附属龙华医院骨伤科， 上海２∞０３２ 作者简介：朱栋（１９８７一）男，住院医师，硕士 研究生在读。从事中医学骨伤学科临床工 作。研究方向：骨退行性病变。
［Ｊ］．北京中医药大学学报，２０１０，３３ （１１）：７５３—７５７，封３． ［７］常小荣，封迎帅，易受乡，等．点刺“委 中”放血对实验性质椎闻盘突出症坐 骨神经传导速度和髓核组织白细胞介 素一ｌｎ的影响［Ｊ］．针剌研究，２００７， ３２（５）：３，１９—３２２． ［９］
ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ
ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ，ＣＳＭ）是由于颈椎间盘退
变及其继发性改变，刺激或压迫相邻
脊髓，并由此产生相关的脊髓功能障 碍的疾病…。脊髓型颈椎病在颈椎病 中占１０％～１５％，由于颈椎退变结构 压迫脊髓，为颈椎病诸型中症状最严 重之类别…。此型症状严重，致残率
用血府逐瘀汤加减（柴胡、当归、桃仁、
位，用指揉法、提拿法、攘法松解颈肩 部软组织）治疗脊髓型颈椎病５例，治 疗２个疗程后疗效评价，显效４例。郑 良佐¨叫通过小角度复位同时点穴（点 按风池、大椎、肩井、肩贞、肩中俞、肩 外俞、阿是穴、曲池、手三里、内关、外 关、合谷、环跳、委中、承山、足三里、解 溪等穴）治疗脊髓型颈椎病３８例，并 与单纯牵引治疗３４例对照。治疗２～ ３个疗程后，治疗组与对照组总有效率 分别为９２．１１％和７０．５９％，治疗组优 于对照组（Ｐ＜０．０５）。赵树军¨引采 用整骨、理筋、调曲、牵引等疗法治疗 脊髓型颈椎病６０例，并根据颈椎病 ＪＯＡ评分标准进行疗效总结和分析， 结果：优１８例（３０．Ｏ％），良２３例 （３８．３％），可１３例（２１．７％），总有效 率９０．０％。 ４综合方法 ４．１手法配合中药
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脊髓型颈椎病的手术术式选择_贺西京脊髓型颈椎病典型的临床表现是步态异常，下肢无力，麻木及锥体束征等，有的患者还有颈部疼痛和不适，手指麻木、灵活性下降，也可以出现行走后下肢放射性疼痛。
外科治疗的临床目标是消除或减轻上述症状，改善患者神经功能。
上述目标可通过前路、后路或前后路联合手术获得［1］。
手术治疗一般要达到以下目的：对受压的脊髓或神经根进行减压；维持并重建颈椎稳定性；维持或纠正颈椎生理曲度。
目前认为，颈椎病患者手术治疗方案的选择有一些决定性的影响因素，主要包括病变颈椎的一系列病理解剖学表现以及患者症状的严重程度。
病理解剖学因素是决定手术途径的主要决定因素［2］，颈椎矢状排列如何？是否有颈椎曲度异常？颈椎是否变直或反曲？患者的颈椎曲度正常或曲度变直是实施椎板成形术的基本条件。
如颈椎出现反曲，则应首选前路手术；如果有严重的颈椎反曲，前后路联合的环形手术往往会更有效。
如果反曲畸形的柔韧性好，后路进行坚强内固定加植骨融合术也可达目的［3］。
病变累及几个节段？选择前路手术后必须决定需要处理几个椎间盘，还是对多节段的椎体进行次全切除。
前路植骨块越长，植骨块移位的危险性越大。
因此，需长节段减压的患者，如果其他条件符合后路减压指征，则选择后路手术疗效更好。
X 线动力位片上如果存在明显的颈椎不稳，则不能简单的行椎板切除术，必须对不稳的节段进行融合固定。
本文主要对脊髓型颈椎病手术方式的选择进行探讨。
1颈椎前路手术颈椎前路椎体次全切除术经历数十年的发展，已经成为治疗脊髓压迫和脊髓型颈椎病的最重要方法之一。
对有前方结构的病变，尤其是局限性病变，如椎间盘突出、椎体后缘骨赘或后纵韧带骨化等导致的脊髓前方压迫病例，进行前路椎体次全切除术可直接切除脊髓前方的致压物，去除主要致病因素，疗效明显。
前路减压植骨融合术的神经功能恢复率或改善率为80％～90％，在运动功能障碍的患者中，65％可完全恢复，30％可获得部分恢复［4］。
颈椎前路椎体次全切除减压植骨融合术的同时进行了有效的脊柱融合，可用于治疗颈椎不稳并可预防迟发性后凸畸形，此外还可纠正术前的后凸畸形。
另一优点是术后疼痛缓解明显，在减压和融合术后，疼痛可得到有效缓解。
但是，椎体次全切除减压术手术技巧要求较高，尤其是治疗严重的多节段椎体后缘骨赘和后纵韧带骨化患者时。
虽然压迫脊髓的异常骨赘或椎间盘组织可采用“漂浮法”和“无接触技术”从硬膜囊表面解除其压迫，但仍应避免操作中轻微的对已经受压的脊髓的手术损伤，对脊髓呈束带状严重受压的患者更应注意。
严重的后纵韧带骨化患者可伴有硬膜囊骨化，术中容易引起脑脊液漏，这种情况需要采用硬膜修补术和腰椎蛛网膜下腔引流术来处理。
训练有素、操作熟练的医师，术中遇到这种情况并不多见，当然，在术式选择时应将其考虑在内［5－6］。
前路椎体次全切除和植骨融合术最常见的问题是与植骨有关的并发症。
植骨术要求对植骨区和植骨块本身进行精心准备，以减少并发症。
尽管文献报道称自体髂骨融合率可达到80％以上，但是植骨块的移位和植骨不愈合仍然是潜在的问题，最多见的脊髓型颈椎病的手术术式选择贺西京1，蔡璇1，贺高乐2（1．西安交通大学第二附属医院脊柱外科，陕西西安710004；2．西安市红会医院脊柱外科，陕西西安710054）关键词脊髓型颈椎病；外科手术；手术入路DOI ：10．3969／j．issn．1003－0034．2016．03．001Selection of surgical method for cervical spondylotic myelopathy HE Xi -jing ，CAI Xuan ，and HE Gao -le．Department ofSpinal Surgery ，the Second Affiliated Hospital of Xi ’anJiaotong University ，Xi ’an 710004，Shaanxi ，China KEYWORDS Cervical spondylotic myelopathy ；Surgical procedures ，operative ；Surgical approachZhongguo Gu S hang ／China J Orthop Trauma ，2016，29（3）：197－199www．zggszz．com·述评·（贺西京教授）通讯作者：贺西京E -mail ：xijing＿h＠vip．tom．comCorresponding author ：HE Xi -jing E -mail ：xijing＿h＠vip．tom．com是椎体骨折和植骨块向前移位，其风险可达10％，这种情况往往需要进行翻修手术［7］。
椎体的骨质对减少并发症非常重要，也是前面提到的影响手术决策的重要因素之一。
前路融合术的其他缺点包括术后需要使用支具以及颈椎活动受限。
随着内固定器械的改进，对外固定的要求逐渐降低，但是对于多节段植骨的患者仍然要进行严格制动［8］。
出于对颈椎融合术后颈椎活动丧失以及相邻节段退变等问题的担忧，颈椎非融合技术也有了发展，其中人工颈椎间盘自2002年在临床应用以来，在学术界引起了广泛的讨论与探索。
近期和远期的临床试验显示人工颈椎间盘置换与前路减压植骨融合术疗效相似，但可以保留手术节段椎间的运动［9］。
有学者［10－11］研究设计出了人工颈椎及椎间盘复合系统，将人工椎间盘和人工椎体结合起来构成新的关节系统替代目前的椎体次全切除，植入该系统可以重建该节段颈椎的稳定性和运动功能，人体生物力学以及动物活体实验初步显示了其优越性和潜在的应用前景。
但非融合技术存在的诸如内植物断裂、松动下沉、磨损、远期融合等并发症尚有待进一步研究解决。
2颈椎后路手术颈椎后路手术主要包括椎板切除术、椎板减压椎管成形术。
它主要适应于颈髓后方病变或压迫的病例，如黄韧带肥厚、椎板突向椎管内的骨赘、硬膜囊后面及外侧的肿瘤等病变，尤其适用于多节段的颈椎病或颈椎管狭窄症患者。
与多节段椎体次全切除植骨融合术相比，后路椎板减压椎管成形固定融合术的操作往往相对安全和方便，特别是对颈部短粗的肥胖患者。
对后纵韧带骨化的病例，后路手术还可减少脑脊液漏的发生率。
椎板减压椎管成形术自20世纪70年代末开始应用，据文献报道，不同方式的椎板成形术后神经功能的恢复率可以达到50％～70％［12］。
椎板成形术或椎板切除术的选择很大程度上受病理解剖因素限制，因为脊髓压迫多数来自前方，后路的手术只能对脊髓进行间接减压，因此，脊髓必须能够向后漂移，才能达到解除压迫和获得神经功能恢复的目的。
如果术前有颈椎后凸畸形，在椎板减压术后脊髓前方的压迫仍然持续存在，将明显影响后路减压的手术效果。
术前颈椎不稳或半脱位患者如果单纯采取后路椎板切除或椎板减压成形术（如Centerpiece钛板），将造成颈椎不稳加重，此时椎板成形加植骨融合术才是合适的选择。
虽然后路手术治疗椎管狭窄导致脊髓损伤的概率相对较低，但椎板成形术后与神经有关的并发症，如：C5神经麻痹、颈椎轴性疼痛的发生率却显著高于前路手术［13］。
多节段椎板切除术的严重风险之一是术后发生颈椎后凸畸形，据报道在行后路椎板成形术的脊髓型颈椎病患者中有10％出现逐渐加重的后凸畸形，但这一并发症的发生率很难从文献中找到一致的报道，可能是因为患者人群的差异性、关节突切除程度不同以及长期自然病程的差别造成的［13］。
椎板成形术的设计和应用在某些方面可避免椎板切除术后出现颈椎后凸畸形，但这种改进术式也无法完全消除术后发生后凸畸形的风险，此外，几乎所有关于椎板成形术的报道中均存在术后颈椎活动范围减小的情况，有关后路手术对颈椎活动度影响的一些研究发现，术后颈椎活动范围在数年内逐渐下降，最终仅剩术前的35％，但未出现临床症状加重［14］。
针对上述问题，学者们专门研究出了后路可动固定技术（如Centerpiece钛板及OsteoMed M3钛板等）应用于椎板成形术，相邻椎体间无固定结构，不进行融合，因此颈椎小关节间的运动功能得以保留［15］。
但此类固定毕竟不是坚强固定，在远期疗效中，如铰链侧椎板不能达到较好融合的情况下，钛板松动甚至脱落的风险需要进一步观察研究。
3前后路联合手术前后路联合手术可弥补前路或后路手术单独应用的缺陷，而保留其各自的优点，多节段的前路椎体次全切除减压和植骨融合术加后路椎板减压椎管成形术，可对椎管前后直接减压，完成了脊髓360°环状彻底减压，提高了脊髓减压术的疗效，神经症状改善明显，同时提高了矫正颈椎畸形的疗效，而且减少了轴性疼痛的发生率。
通过后路内固定和植骨融合术提高了后路稳定性，减少了前路植骨块相关的并发症。
该手术也降低了手术后对外固定支具的要求，同时也大大降低了假关节的发生率。
但是，前后路联合手术创伤较大，术中还要变换体位，延长了手术时间、增大了手术风险，老年患者可能难以耐受。
4微创技术应用微创技术治疗脊髓型颈椎病是近年来学者探讨研究的内容，目前临床上得以研究应用的微创技术主要有前路颈椎椎间孔切开术、后路神经根管减压术等。
但由于前方微创入路有损伤交感神经或椎动脉的风险，后方入路切除椎间盘有一定的难度和风险，所以并未得到临床推广应用。
颈椎微创手术在临床应用时应严格选择适应证，综合考虑患者的自身情况以及术者的临床经验来研究应用。
总体来说，只要正确选择手术病例，前路椎体次全切除加植骨融合术或后路椎管扩大成形术均可有效治疗脊髓型颈椎病。
两种入路有很多相似的优点和其各自潜在的短期和长期并发症。
目前的一些小范围的随机对照研究经验值得注意，在这些研究中，无论是颈椎前路或后路手术，患者的神经症状、步态及疼痛的改善程度均相似（分别为90％及86％），二者没有显著性差异［15］。
但行颈前路融合术的患者术中并发症发生率大于颈后路手术，25％的前路椎体次全切患者出现术中并发症，且多与植骨有关。
颈后路椎板减压成形术患者有7％发生C5神经根麻痹，其术后颈椎轴性疼痛发生率也显著高于前路手术；在对颈椎活动度的影响方面，前路手术后患者颈椎矢状位活动范围减少57％，后路椎板成形术患者减少38％［16－17］。
如前所述，术式的选择有很多影响因素，包括外科医生对某种手术入路和技术的自信程度和经验。
对多数病例而言，两种术式均可获得较为满意的治疗效果。
前路椎体次全切除植骨融合术的最佳适应证是：（1）脊髓前方的局限性压迫。
（2）需要单椎体或双椎体切除的患者。
（3）颈椎曲度变直或出现后凸畸形的患者。
后路椎板减压成形术的最佳适应证：（1）颈椎生理曲度正常，多节段广泛压迫脊髓的颈椎病和无颈椎不稳。
（2）多节段或长节段颈椎后纵韧带骨化的患者。
如果存在屈曲畸形，而过伸位可维持正常位置，则需辅以植骨融合术，或在确保前路手术安全的情况下加行前路手术。