股骨颈骨折(日间)临床路径及表单
骨科-腰椎间盘突出症及股骨颈骨折临床路径
腰椎间盘突出症临床路径(2012年版)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗3个月无效。
3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。
（四）标准住院日为7-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（六）术前准备3-5天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。
2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
骨折术后骨性愈合日间手术临床路径+表单(2020年版)
二、骨折术后骨性愈合日间手术临床路径表单
䘲⭘ሩ䊑˖ㅜа䇺ᯝѪ僘ᣈᵟਾ僘ᙗਸ˄,&'=˅
㹼 僘 ᣈ ᵟ ਾ 僘 ᙗ ਸ പ ᇊ ⢙ ਆ ࠪ ᵟ ˄ ,&'&0˖ ǃ ǃ
ǃǃㅹ˅
ᛓ㘵ဃ˖
ᙗ࡛˖ ᒤ喴˖ տ䲒ਧ˖
䰘䇺ਧ˖
տ䲒ᰕᵏ˖ ᒤ ᴸ ᰕ ࠪ䲒ᰕᵏ˖ ᒤ ᴸ ᰕ ḷ߶տ䲒ᰕ ཙ
ᰬ䰪
༽ᐛ֒
ƶ у、५ᐸ䰘䇺⯵⿽ㆋḕ˗
ƶ 䇴ՠᛓ㘵ᛵߥ˗
ƶ ᵟǃ哫䞹䇴ՠ˗
ƶ ㆮ㖢ᰕ䰤ᵟ⸕ᛵ਼Җ˗
ƶ ㆮ㖢ᵟ㠚䍩䍥䟽⭘૱ॿ䇞Җ ਟ䘹ⲴỰḕ亩ⴞ˖
ƶ Ӕᖵതᵟᵏ⌘һ亩
ƶ &7Ựḕ
ƶ 亴㓖տ䲒ˈᰕ䰤ᵟ˗
3
2. 伤口愈 合 好:引 流 管 拔 除,伤 口 无 感 染 征 象 (或 可 在 门 诊处理的伤口情况)。
3. 术后 X 线片证实内固定物已取出。 4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十 一 ) 变 异 及 原 因 分 析 。 1. 并发症:本病可伴有其他损伤,应当严格掌握入选标准。 术中发生神经损伤;部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗, 如合并骨折尚未愈合等。 2. 合并症:老年 患 者 易 有 合 并 症,如 糖 尿 病、心 脑 血 管 疾 病等,骨折后合并症可能加重,需同时治疗,住院时间延长。 3. 内固定物 取 出 器 械 选 择:根 据 骨 折 内 固 定 物 类 型 选 择 适 当的内固定物取出器械。
ƶ 㿲ሏᛓ㘵⯵ᛵਈ ॆᒦ৺ᰦᣕ५ᐸ ƶ ᵟਾᗳ⨶о⭏⍫ ᣔ⨶ ƶ ᤷሬᵟਾᛓ㘵࣏ 㜭䭫⛬
ڊᓄ༴⨶
Პ䙊५ౡ˖
ƶ 僘、ᵟਾᣔ⨶ᑨ㿴
ƶ а㓗ᣔ⨶
ƶ 侞伏
ࠪ䲒ᰕ
外科股骨颈骨折临床路径[1]
![外科股骨颈骨折临床路径[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/400001600b1c59eef8c7b434.png)
股骨颈骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。
2.无严重的合并症。
3.术前生活质量及活动水平较好。
4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。
5.患者经济状况。
6.患者及家属的意见。
（四）标准住院日10-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯闭合性股骨颈骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备1-3天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；血心梗三项、D-二聚体及C-反应蛋白等。
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊；科内病例讨论。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
股骨颈骨折病人临床护理路径
□护理级别级
□评估基本生命体征
□伤口愈合情况
□功能锻炼情况
□护理级别级
处置
□遵医嘱补液、抗炎、消肿治疗
□遵医嘱用药
□伤口换药、拆线
检查
□复查血常规
□复查血常规
□复查X线片
饮食
□普食
□普食
□普食
排泄
□顺畅□未解□腹泻
□顺畅□未解□腹泻
□顺畅□未解□腹泻
活动
□卧床休息
□进行正确翻身、起坐
□继续行患肢股四头肌静力收缩，足踝部关节活动
□鼓励患肢行股四头肌静力收缩，足踝部关节活动
□卧床休息
□进行正确翻身、起坐
□继续行患肢股四头肌静力收缩，足踝部关节活动
护理及宣教
□介绍医院、病房环境，介绍主管医生及负责护士
□了解既往史及过敏史
□告知术前各项化验检查的目的、意义、注意事项
□落实基础护理
□确认术前禁食、备皮、更衣，督促病人排空大小便
□神志、呼吸、体温情况
□伤口引流管观察
□护理级别级
□生命体征评估
□患肢足背动脉搏动情况，肿胀、肢体感觉情况
□伤口渗血情况
□伤口引流管观察
□护理级别级
处置
□测血压，准备影像学资料，抽血化验
□术区备皮
□执行术前医嘱
□准备氧气、监护仪、吸痰器等急救物品
□遵医嘱补液、抗炎、消肿治疗
□术前导尿
□换药、拔出引流管
□遵医嘱补液、抗炎、消肿治疗
□离床活动，患肢不感疼痛的情况下扶住助行器下地行走
□继续行患肢股四头肌静力收缩，足踝部关节活动
□防止跌倒再骨折
□继续患肢功能锻炼
□防止跌倒再骨折
股骨骨折临床路径
股骨骨折临床路径一、股骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为股骨骨折（ICD-10：S72.00）行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。
2.无严重的合并症。
3.术前生活质量及活动水平较好。
4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。
（四）标准住院日10-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯闭合性股骨颈骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备1-5天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
股骨颈骨折(人工全髋关节置换术)
股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径一、股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.0）行人工全髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51003）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型，65岁以下行内固定手术困难或预后明显欠佳。
2.无严重的合并症。
3.术前生活质量及活动水平较好。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.0股骨颈骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，未明显影响住院天数。
3.单纯闭合性股骨颈骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备（术前评估）≤ 3 天。
入院后进行患者宣教，预先康复训练1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规和粪常规；血型（ABO 血型+Rh因子）、（2）血沉、C-反应蛋白；（3）生化全套、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（4）胸部X线平片、常规心电图或床边心电图；（5）手术部位X线检查：双髋正位+患髋侧位。
2.根据患者病情可选择的检查项目：手术部位CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢静脉彩超和24小时动态心电图等。
3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》），包括气压泵、抗凝药物注射和踝泵锻炼等。
浅谈股骨颈骨折临床路径
股骨颈骨折临床路径（2009版）一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折（ICD10：S72．0）行股骨颈骨折闭合复位多钉内固定术（ICD9CM-3：79．6002）（二）诊断依据。
根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1．病史：多见于老年患者，多有外伤史；青年患者多有较大暴力，偶有因多次重复轻微外伤的累积而发生的疲劳骨折。
2．体格检查：腹股沟中点压痛、纵向叩击痛阳性，活动受限、畸形，患肢不能负重；3．辅助检查：X光片检查发现股骨颈骨折。
（三）分类及临床意义采用Garden分类：Ⅰ型：不完全骨折。
容易愈合。
Ⅱ型：完全骨折无移位。
若是股骨头下型骨折有愈合可能，但常有股骨头坏死变形发生；如为颈中或基底型骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。
Ⅲ型：完全骨折并有部分移位。
多属骨折远端向上移位或骨折远端嵌插在近端的断面内形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。
Ⅳ型：骨折完全移位。
关节束及滑膜有严重损伤，血供亦受破坏，易造成股骨头缺血性坏死。
（四）治疗方案的选择及依据。
根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1．年龄在60岁以下；2．伤前生活质量及活动水平；3．全身状况允许手术；4．首选闭合复位多钉内固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。
（五）标准住院日为≤16 天。
（六）进入路径标准。
1．第一诊断必须符合股骨颈骨折疾病编码（ICD10：S72．0）；2．外伤引起的单纯性、新鲜股骨颈骨折；3．除外病理性骨折；4．除外合并其他部位的骨折和损伤；5．除外对股骨颈骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）；6．需要进行手术治疗。
（七）术前准备（术前评估）0-3天，所必须的检查项目。
1．血常规、血型、尿常规＋镜检、大便常规、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、免疫全套；2．胸部X光片、心电图；3．患肢制动或胫骨结节牵引，必要时复查髋部X光片；4．其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图；（八）预防性抗菌药物选择与使用时机。
股骨颈骨折中医临床路径
股骨颈骨折中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为无移位和轻度移位股骨颈骨折的患者。
一、股骨颈骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象1. 中医诊断：第一诊断为股骨颈骨折（TCD 编码为：BGG000）。
2. 西医诊断：第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10 编码为：S72.002）。
（二）诊断依据1. 疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94 ）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2002 年）。
（2）西医诊断：参照《外科学》第6 版（吴在德吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003 年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）。
2. 疾病分期根据病程，可分为早期、中期、后期三期。
（1）早期：伤后2 周内。
（2）中期：伤后2 周~4周。
（3）晚期：伤后4 周以上。
3. 分型（1）按骨折线部位分型：①股骨头下骨折；②经股骨颈骨折；③股骨颈基底骨折。
2）按骨折移位的程度分（Garden 分型法）I型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。
H型：完全骨折没有发生移位。
皿型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。
W型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。
（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《股骨颈骨折中医诊疗方案（试行）》。
1. 诊断明确，第一诊断为股骨颈骨折。
2. 患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为W 21天。
（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合股骨颈骨折诊断标准（TCD编码：BGGOOO骨折病；ICD-10编码为：S72.002股骨颈骨折）的患者。
2. 分期：属早、中期；分型：（1）年龄w 75岁，属于头下、经颈型Garden I -皿型；（2）年龄〉75岁，属于头下、经颈型Garden I - H型；（3）所有基底型的患者。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
股骨颈骨折（日间）
一、内固定取出临床路径标准住院流程
（-）适用对象。
第一诊断股骨颈骨折（ICD10-S72.000）
行股骨骨折闭合复位螺钉内固定术（ICD1O-CM∙79∙1500x008）
（二）诊断依据。
根据《骨与关节损伤》（第5版，王亦琥、姜保国主编，人民卫生出版社）。
1病史：外伤致就关节疼痛、不能站立、活动受限至我院骨科就诊住院手术治疗C
2 .体格检查：患侧下肢短缩外旋畸形，腹股沟中点压痛，患肢纵向叩击痛阳性，患侧懿关节活动受限，患肢末梢血循、感觉、活动可。
3 .辅助检查：X线/CT检查提示股骨颈骨折，骨折移位明显。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《骨与关节损伤》（第5版，王亦瑰、姜保国主编，人民卫生出版社）
1 .非手术治疗：对于年龄极大、身体状况极差的患者，骨折无移位，予以保守治疗，卧床、皮牵引或防旋
鞋固定。
2•内固定手术治疗：年龄不超过65周岁的新鲜骨折，首先予以闭合复位空心钉内固定，若闭合复位无法获得满意复位，予以切开复位空心钉内固定。
3.人工关节置换手术：用于年龄超过65周岁、严重骨质疏松、全身情况差、局部并存其他疾病、骨折不愈
合或陈旧性骨折、内固定失败等情况的患者。
（四）标准住院日为2天。
（五）进入路径标准。
1 .第一诊断必须符合股骨颈骨折（ICD10-S72.000）手术编码。
2 .根据骨折特点可行股骨颈骨折闭合复位螺钉内固定。
3 .年龄在18周岁以上，65周岁以下患者。
4 .除外病理性骨折、开放性骨折骨折及合并其他部位的骨折和损伤。
5 .除外合并下肢深静脉血栓、非栓塞等骨折相关并发症的患者0
6 .全身状况允许手术,当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径
流程实施时，可以进入路径。
7 .经济水平可耐受手术。
（六）术前准备（术前评估）。
1 .必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规；CRP、电解质检查、肝功能、肾功能、血糖、电解质七项、凝血象、输血系列、血型；
（3）心电图、胸部CT、新型冠状病毒核酸检测；
（4）患肢髓关节X线正侧位片、骨盆正位X片。
（5）彩色多普勒超声（双下肢软组织血管）。
2 .根据患者病情可选择的检查项目：BNP、心肌标志物、心脏彩超、麟关节CT检查。
（七）手术日为入院第1天。
1麻醉方式：全麻复合神经阻滞。
3 .手术方式：股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定。
4 .手术植入的内固定物：空心钉，必要时加用螺钉垫片。
5 .术中用药：麻醉用药、抗生素°
6 .抗生素预防使用：此手术为1类切口手术，术中需植入金属内植物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004）285号）执行，建议使用第一、二代头抱菌素，成人推荐使用头狗嘤啾钠或五水头狗嘎林钠1g+100m10.9%氯化钠，于术前2小时-0.5小时静脉滴注用于预防感染。
术前予以抗生素皮试，根据皮试结果予以调整。
7 .输血：一般不需输血。
（八）术后第2天观察患者病情平稳后予出院。
1必须复查的检查项目：X光检查包括：骨盆正位、麟关节正侧位，检验包括：血常规、电解质、肝肾功能C
2 .可选择的检查项目：BNP、心肌标志物、髓关节CT、彩色多普勒超声（双下肢软组织血管）。
3 .术后用药：
（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头抱菌素，推荐使用头抱嘤琳钠或五水头狗嘤林钠1g+：1OOmIO.9%氯化钠，术后予以临时一次静脉滴注预防感染，总预防用药时间一般不超过24小时。
（2）预防下肢深静脉血栓形成：术后12小时开始使用抗凝药物包括低分子肝素、利伐沙班等，或予
以下肢抗血栓弹力袜物理预防，术后
宣教嘱患者行踝泵运动C
(2)术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
(3)其他药物：消肿、促骨折愈合，营养神经等。
4 .保护下功能锻炼。
(九)出院标准。
1体温正常，常规化验检查无明显异常C
5 .术后复查X线片证实骨折复位后对位对线良好，钢针内固定位置良好。
6 .伤口愈合好：伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)。
7 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(+)变异及原因分析。
1并发症：患者在围手术期间发生下肢深静脉血栓或非栓塞、手术切口愈合不良等骨折或手术相关并发症，需要延长住院时间或改变治疗方案。
2.部分股骨颈骨折，术中闭合复位无法获得满意复位，需改为股骨颈骨折切开复位内固定，需要延长住院治疗时间。
二、内固定取出术(日间)表单
适用对象：第一诊断股骨颈骨折(ICD1O-S72.000)
行股骨骨折闭合复位螺钉内固定术(ICDIo-CM∙79∙1500x008)
患者姓名：性别：—年龄：—住院号：门诊号：。