股骨颈骨折手术技巧：股骨颈骨折闭合、切开复位内固定术
手术指南-股骨颈骨折复位内固定术(三翼钉内固定术)
股骨颈骨折复位内固定术（三翼钉内固定术）股骨颈骨折除老年人头下骨折，股骨颈粉碎骨折或Pauwel角＞80°者倾向于人工股骨头置换外，其余均应及早复位内固定。
近年来内固定方法发展多有用螺纹钉、加压螺钉，滑动式鹅颈钉等内固定[图1]。
但三翼钉内固定仍为基本手术，掌握后可举一反三，本文将作详细描述。
图1 股骨颈骨折分型与内固定⑴股骨颈骨折分型⑵螺纹针内固定⑶加压螺钉⑷滑动式鹅颈钉[适应症]1.中间型或内收型股骨颈骨折，有移位或有移位倾向者。
2.外展型股骨颈骨折，股骨头有旋转移位者。
[禁忌证]1.股骨颈粉碎性骨折。
2.高龄、重要脏器有器质性病变，全身情况不佳者。
[术前准备]1.股骨颈骨折多见于老年人，术前应全面检查各主要脏器的功能，特别是心血管疾病、肺气肿、糖尿病等，发现脏器疾病者，应给以妥善的治疗。
2.新鲜股骨颈骨折入院后，应即行胫骨结节牵引，以缓解疼痛和协助复位。
3.如无手术禁忌，应尽力在入院后1周内施行手术。
术前在持续牵引下在床边摄股骨颈正、侧位X线片，观察骨折复位情况。
[麻醉]手术时间可能因反复摄片而延长，如无禁忌，一般多选用连续硬膜外麻醉或腰麻。
[设备与器械]1.骨科手术台如无骨科手术台，可用石膏手术台代替，用于骨折复位和维持对位。
2.移动式X线机最好有2台，用以摄股骨颈正、侧位X线片，监视手术过程。
3.手术室内应有洗片设备，能快速显影以缩短手术时间。
4.三翼钉根据测定股骨颈正位X线片上自软骨下的股骨头中心到大转子下1.5cm的皮质骨的距离，选出几种不同长度的三翼钉，消毒备用。
5.消毒三翼钉导针3根，三翼钉钉入器和拔出器各一。
6.如有条件，在双管球电视X线机监视下手术最为理想。
[手术步骤]1.体位仰卧位。
2.复位一般多采用闭合复位，方法有二：⑴屈膝、屈髋90°，手持踝，另一前臂插入腘窝内，轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。
然后向上牵引，并在持续牵引下外展、内旋，逐渐伸直伤肢[图2 ⑴ ⑵]。
股骨颈骨折的研究现状及治疗进展
股骨颈骨折的研究现状及治疗进展发布时间：2021-08-31T10:58:57.094Z 来源：《医师在线》2021年4月8期作者：吕鑫[导读]吕鑫（江苏省无锡市惠山区康复医院；江苏无锡214181）【摘要】股骨颈骨折在临床上较为常见，是中老年人骨折的高危型。
目前治疗成人股骨颈骨折的方法有保守治疗、闭合复位内固定、切开复位内固定、人工髋关节置换等。
然而，不同年龄、不同症状的患者应选择不同的治疗方法，以提高疗效和安全性。
外科手术是治疗股骨颈骨折常用方法，能有效缓解疼痛，促进髋关节功能恢复。
此次研究就股骨颈骨折的研究现状和治疗方法展开综述。
【关键词】股骨颈骨折；病机分析；治疗；进展股骨颈骨折是常见的骨科疾病，主要原因是股骨颈供血不足，由于股骨颈的血液供应较差，如果不及时处理，容易发生许多并发症如呼吸系统感染、泌尿道感染、褥疮和股骨头缺血性坏死等，不仅危害患者的健康，严重的情况下，还危及到患者的生命安全[1]。
1.股骨颈骨折病因现状及病机分析据调查发现，股骨颈骨折占所有骨折的3.58%，老年人往往自身体能降低，股骨颈的血液供应较差，术后恢复较差，康复情况不佳。
股骨颈骨折是老年高发疾病，老年患者股骨颈的血液供应较差，疾病往往会促使患者的身体机能迅速降低，常引起患者身体机能的迅速下降，会导致许多并发症，危及患者的安全。
股骨颈骨折是由创伤、超负荷、骨质疏松等因素导致的。
据研究发现，老年人容易出现骨质疏松，导致骨小梁间隙增加和骨强度下降，所以更容易出现股骨颈骨折[2]。
老年人常常伴有各种基本疾病，可导致老年人晕厥和跌倒以及股骨颈骨折，老年人股骨颈骨折往往是由于髋部周围肌肉的退化，无法成功抵抗有害的应力，此外，髋关节本身需要承受上身的高应力，此少量的外力就可能导致骨折[3]。
2.股骨颈骨折治疗进展2.1 中医治疗中医治疗包括内治法和外治法，内治法可以根据患者疾病的不同分期开展治疗，早期中药治疗主要强调祛瘀止痛和消肿活血，中期中药治疗强调补充气血和疏经通络，晚期中药治疗强调强筋壮骨和益肾补肝。
股骨颈骨折手法复位
（1）牵拉推挤外展内旋正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，一助手持小腿下段顺势牵拉。
术者站于患侧以手掌根部向下推挤大粗隆部，同时牵拉小腿之助手在保持牵拉力下，逐步使患肢外展、内旋，即可复位。
若有向前成角错位，可在牵拉下稍抬高患肢，或术者向后按压腹股沟部以矫正远折断向前错位（图10-4-16）。
（2）屈曲提牵内旋外展正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，术者站于患侧，一手持小腿下段，将另一前臂横置腘窝部，使膝、髋关节屈曲60°～90°位，然后用力向前提牵，同时将大腿内旋、外展逐步伸直，即可复位（图10-4-17A、B）。
手法复位闭合穿针内固定治疗肱骨外科颈骨折
用布带绕过腋窝向上提拉， 屈肘９ 前臂中立位． ， 另一助手 解剖复位９ 肩关节功能完全恢复 例． 脏骨外科颈位于解剖颈下２ ￣ 相当于大、 ￣３ ｍ， 小结节下 缘与赃骨干的交界处， 又为疏松骨质和致密骨质交界处， 易 发生骨折， 以老年人多见。 临床上可根据受伤后上臂的姿势，
位； 内收型骨折． 术者两拇指压住骨折部向内推 ． 其他四指使 可分为外展型和内收型。对于新鲜的赃骨外辩顼骨折， 在良 可要想取得可靠的固定以保持骨 远端外展， 助手在牵引下将上臂外展即可复位。如成角畸形 好的麻醉下复位并不困难，
手法 复位 闭合穿针 内固定 治疗肱骨外科颈骨折
秦 岭 ， 大 硕 高
（ 阴县 中 压院 ． 蒙 山东 蒙阴 ２ ６ ０ ） ７ ２０
自１９ 年３ ９８ 月～２０ 年３月我们在ｃ型臂电视ｘ线监 ０１ 骨折２ 例， ８ 疗效满意， 现报告如下。 ． 临床资料
一
（ 术后处理及功能锻炼 术后常规服用抗生素１ 三） ｗ以
位对线尚满意或骨折复位欠佳， 功能恢复尚可。 未愈： 骨折不
７ 岁； ５ 其中， 外展型骨折１ 例， 内收型骨折１ 例． ５ 脏骨外科颈 对线良好， ２ 功能及外形完全或基本恢复。好转： 骨折愈合， 对
骨折合并肩关节脱位１ 均无血管神经损伤。 例 治疗方法
愈合或畸形愈台． 局部疼捕， 功能障碍。本组病例经６ １ ～３ 月 的随访， 骨折均于６ ｗ内达临床愈合＋ 其中， 解剖复位１例， ９ 近
过大 ． 还可继续将上臂上举过头顶 ， 此时术者立于患者的前 外倒， 用两拇指推挤远端， 其他四指挤按成角突出处， 如有骨
折在整复后的位置上顺利愈合却十分不易。 我们采用闭合穿 针内固定方法治疗赃骨外科顼骨折， 在ｃ型臂电视ｘ线监视
股骨颈骨折切开复位内固定，你需要知道这些
股骨颈骨折切开复位内固定，你需要知道这些股骨颈骨折的治疗方案有很多种：对于围术期并发症风险过高或不能走动的疼痛较轻的老年患者可以采取卧床制动的保守治疗方式；人工半髋置换或全髋关节置换术往往是 75 岁或以上患者的标准治疗，此外还是合并退行性疾病，对功能需求较低的65－75 岁的患者、骨坏死风险高的患者的适应症；内固定可采取空心螺钉或成角固定设备，最常见的是动力髋螺钉。
成角固定设备（短DHS、髓内钉）可能更适用于角度垂直和更靠近基底的骨折，因为经过这些骨折线的高剪切力使空心螺钉不能获得牢固固定。
切开复位内固定适应症：•所有未移位的股骨颈囊内骨折；•患者年龄小于 65 岁的股骨颈骨折;•65 -75 岁的股骨颈骨折患者且具有良好骨质密度并对功能有较高的要求。
•检查：髋部骨折通常是老年患者，有明确的低能量外伤史。
患者通常主诉髋部疼痛，且可能有屈曲外旋，还常伴有患肢短缩畸形。
外展位上内外旋产生明显的疼痛，应格外小心地处理。
大转子和耻骨支触诊的压痛可提供线索，有助于判断骨折类型（股骨粗隆间骨折或股骨颈）和相关的损伤（耻骨支骨折）。
影像学检查：1. X 线平片：标准成像包括了髋关节前后位和侧位，需从压缩、移位及分离程度等几个方面综合考虑，需考虑是否合并关节退行性变和是否合并骨盆损伤。
通过与对侧的比较可以发现更加细微的损伤。
2. 骨扫描：可以发现隐匿的股骨颈骨折，对于X 线平片上未发现骨折征象但临床高度怀疑骨折的患者可以考虑行骨扫描检查。
对于骨质疏松的患者，72 小时后进行骨扫描检查可以明显提高敏感度。
3. CT：CT 可以用于诊断股骨颈骨折，尤其是考虑合并骨盆损伤时。
4. MRI ：在诊断隐匿性股骨颈骨折上其准确性与骨扫描相当，在骨折后24 小时后再行 MRI 可以提高敏感度。
外科解剖：对于骨性解剖和股骨近端的血运有清晰的认识，基于解剖的手术方案的选择有助于提高手术效果和减少术后并发症。
1)骨性解剖：•成人颈干角130±7°•平均前倾角10°•从侧位上看股骨颈位于股骨中轴的前方，在手术置入内植物时应牢记这一点以避免向后侧穿透股骨颈。
股骨颈骨折闭合复位内固定手术配合护理常规
股骨颈骨折闭合复位内固定手术配合护理常规
【应用解剖】股骨上端有球形的关节面称股骨头，向外下变细为股骨颈。
其外上的突起为大转子，后内下的突起为小转子。
由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年人常见的骨折之一。
尤以老年女性较多。
①按骨折两端的关系分为：外展型、中间型、内收型。
②按骨折部位分为：头下型、头颈型、经颈型、基底型。
【适应证】股骨颈骨折手术适应证的骨折类型：外展型、内收型。
按骨折部位分为：头颈型、经颈型、基底型。
【麻醉与体位】全麻或连续硬膜外麻醉。
患者仰卧，静脉开放，在健侧上肢用托手板外展固定，健侧下肢用截石位腿架架起，患侧上肢上举，自然悬挂固定在麻醉头架上。
男病人用美敷将阴茎固定于健侧腹股沟。
【用物准备】
1.器械：缝合包，加压螺纹钉特殊器械，（动力系统）电钻。
2.敷料：剖腹包，手术衣，剖腹被，中单两包。
3.一次性物品：尖刀片、8×20三角针、3/0丝线各一。
4.仪器设备：C臂机。
【注意事项】
1.C臂机是骨科手术必备的设备，机器体积庞大，巡回护士要考虑到设备的出
入路布局及使用，注意射线防护。
放置体位时注意病人的舒适、安全、手术野的显露、静脉通路。
手术-股骨颈骨折闭合复位内固定术
1、固定原则Please note that B1.1 and B1.2 fractures are impacted and stable. Type B1.3, however, is an undisplaced neck fracture which corresponds to Garden II and is potentially unstable.B1 fractures are best fixed with screws rather than the bulky sliding hip screw (DHS), which is an alternative.No reduction is necessary.AO B1.1和B1.2骨折是嵌插和稳定的，B1.3骨折，是未移位股骨颈骨折与Garden Ⅱ型一致，是潜在的不稳定的。
B1型骨折用螺钉固定优于DHS固定，但可选择替换。
无须复位。
2、松质骨螺钉固定Use two or three 7.0 mm or 7.3 mm cancellous screws. Make sure they are parallel and that the thread is in the head fragment and does not cross the fracture line. The inferior screw(s) should rest on the calcar. Washers should be used to stop the heads from penetrating the bone of the greater trochanter.These screws can be inserted open or percutaneously.使用2-3没7.0或7.3mm松质骨螺钉，确保其平行打入，并且螺纹部位要超过骨折线。
手术讲解模板：复杂骨折(NOE、ZMC等)切开复位内固定术
定时，应用髋人字石膏固定。当对骨折固 定的稳定性有疑问时，都应将内固定继续 钻入到股骨头。此时不考虑骨折类型和病 儿年龄，稳定的内固 定是至关重要的。
手术资料：复杂骨折（NOE、ZMC等）切开复位内固定术
概述：
然而，无论采取手术治疗还是非手术治疗， 其结果均不能令人满意，且都 有发生股骨头骨骺缺血坏死、髋内翻、骺 板早闭、骨折延迟愈合和不愈合等并发症。 虽然这些并发症与骨折类型和治疗方法有 关，但与前者的关系更为密切。 Ratliff描述了缺血坏死的3种类型：Ⅰ型 为整个股骨头骨骺受累；Ⅱ型系部
手术资料：复杂骨折（NOE、ZMC等）切开复位内固定术
并发症： 间或粗隆下截骨术，可改善髋关节 功能和矫正下肢轻度不等长，有关手术操 作参见先天性髋关节脱位的手术。
谢谢！
概述：
Delbet和Colonna（1928）将儿童髋关节 骨折 分为4个类型，并沿用至今。Ⅰ型：经骺 板骨折即Salter-HarrvisⅠ型骨骺损伤 （6%）；Ⅱ型：经颈骨折（50%）；Ⅲ型： 颈粗隆部骨折 （33%）；Ⅳ型：粗隆间骨折（11%）（图 12.42.1.2-0-1）。
手术资料：复杂骨折（NOE、ZMC等）切开复位内固定术
复杂骨折（NOE、ZMC等） 切开复位内固定术
手术资料：复杂骨折（NOE、ZMC等）切开复位内固定术
复杂骨折（NOE、ZMC等）切开复位内 固定术
部位：四肢 麻醉：全身麻醉
手术资料：复杂骨折（NOE、ZMC等）切开复位内固定术
概述：
切开复位和内固定术用于髋关节骨折的手 术治疗。与成人相比儿童髋关节骨折非常 少见，不足成人的 1%。Rang在《儿童骨折》一书中指出绝大 多数小儿矫形外科医生在其职业生涯中平 均治疗这类骨折4～5例。骨折类型、分类 与成人不同之处如下：由于儿童 股骨近端骺板的原因，儿童可以发生骨骺 分离（Ⅰ
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股骨颈骨折手术技巧：股骨颈骨折闭合、切开复位内固定术
体位与术前准备：本手术对于体位要求较高，只有正确的体位，良好的透视角度和应用牵引床，才能获得良好的复位。
- 全麻或硬膜外麻醉。
- 患者平卧于下肢牵引床上，双足固定于内外旋的牵引脚踏板上。
- 两腿分开，患肢牵引，腱肢伸直外展或屈膝屈髋外展外旋位稍微对抗牵引。
- C形臂或者G形臂辅助透视，注意术中透视的角度，采取标准的影响监视：
（1）标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。
（2）侧位影响要求图像采集器与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直，即影像采集器与地面成10°~30°的倾斜角，同时与下肢轴线成40°。
- 骨折的复位：首先应行闭合复位，如果闭合复位不满意，则改为切开复位。
- 股骨颈骨折的闭合复位法：应用关节囊的韧带整复作用对移位的股骨颈进行复位。
（1）患者平卧于牵引床，将患肢足部牢固固定于踏板上，患肢轻微屈曲、外展、外旋，健侧肢体屈膝屈髋为C形臂预留空间。
（2）骨折后股骨颈骨折通常呈内翻、短缩、向前成角畸形，远端由于足受重力作用而外旋。
（3）首先轴向牵引患肢，恢复股骨颈的长度，纠正内翻畸形，使股骨颈轻微外翻。
（4）完成轴向牵引后将患肢足部极度内旋，髌骨朝向正上方，并适当内收患肢：通过内旋患肢，恢复股骨颈骨折向前成角，恢复股骨颈自然的前倾角度；通过牵引以及内旋、内收患肢，恢复颈干角。
- 股骨颈骨折，复位尽量一次完成，按照下述方法判断复位效果，如果1~2次闭合复位不满意，则应采取切开复位。
否则多次复位有可能加重股骨头血供的损伤。
- 复位满意程度的判断：
（1）股骨颈骨折复位的原则是股骨头获得股骨距的支撑，为此应避免内翻和股骨头的下移；同时后侧成角＜20°；轻度的外翻畸形是可以接受的。
（2）为此可以有以下两种方法协助判断复位的满意程度：
-股骨颈骨折解剖复位后，在正位和侧位可以观察到股骨头和股骨颈之间光滑的S形曲线，如果曲线变为C形或者有明显的不平滑成角，则复位不满意。
- Graden对线指数：压力骨小梁与股骨干内侧皮质成角，正位160°，侧位180°复位后正侧位平片上对线指数＜155°或＞180°表明骨折对位对线不佳，将增加股骨头缺血性坏死的概率。
- Watson-Jones入路切开复位：如果闭合复位没有达到可以接受的程度，则采取切开复位股骨颈骨折。
（1）切口体表投影：自距离髂前上棘外侧远端2cm起，做一弧形切口，通过大转子顶点外侧，沿股骨长轴延伸。
（2）手术入路:
沿皮肤切口切开皮肤、皮下，沿阔筋膜张肌后界切开，将阔筋膜张肌牵向前方，在近端钝性分离臀中肌和阔筋膜张肌的间隙，至臀上
神经的第一个分支处。
向后牵开臀中肌，显露关节囊处的脂肪，将大腿外旋，更好地显露关节囊的前方，若大腿前方肌肉过于紧张可以松开牵引床并稍微屈髋。
T形切开关节囊，即可显露股骨颈骨折处，必要时可以切开股直肌的折返头，以及沿转子线切开股外侧肌起点并向下翻转扩大术野。
- 术后修复关节囊。
- 骨折复位
- 用骨钩置入骨折断端，向外侧牵拉骨折远端，同时外旋大腿，使骨折断端分离。
- 松开骨钩的牵引，同时内旋患肢，复位骨折。
- 如果股骨头存在旋转移位，可以在近端骨折块置入1~2枚克氏针，作为摇杆协助纠正旋转位移。
-透视检查复位情况，评判标准同闭合复位。
骨折的固定：
（1）滑动髋螺钉（DHS）内固定：
对于Pauwels角较大的不稳定骨折或者基底型骨折，可以选择滑动髋螺钉治疗；
一般采取2孔的滑动髋螺钉，另外在主钉上放置入一枚空心螺钉防止股骨颈旋转；
（2）空心螺钉内固定：倒“品”字置入空心螺钉：
第一根导针的置入：进针位置位于小转子平面以上，正位像位于股骨颈下方，侧位像位于股骨颈中线，方向平行于股骨颈长轴，进针至软骨下骨5mm。
应用平行导向器置入第二根导针：正位像位于股骨颈中线，侧位像位于股骨颈后方，方向平行于第一根导针，同样进针至软骨下骨5mm。
应用平行导向器置入第三根导针：股骨头后上方是外侧颈升动脉穿入处，应避免在此位置置入螺钉，因此第三枚导针偏前，偏上，平
行于前两根导针置入。
测量深度，所得数值减去5mm，以便加压时骨折端轻微的压缩，如果是年轻骨质坚硬的患者，可以用空心钻预钻孔，如果是年老骨质疏松的患者，可以在拧入螺钉时加垫片，不要让钉尾没入骨皮质。
沿空心钉导针拧入半螺纹空心螺钉，透视下确认空心螺钉螺纹全部通过骨折线，螺钉逐一加压，透视确认，闭合切口。
（3）关闭切口：
采取单一切口者，缝合阔筋膜张肌，缝合皮肤切口；
采取三个微创经皮切口者，仅需缝合皮肤。
（4）术后处理：
- 术后12h，无明显出血，即可开始恢复抗凝血治疗；
- 术后应卧床8~12周，卧床期间，患者穿防旋鞋；
- 之后开始部分负重；
- 术后4周、8周、12周复查X线片观察骨折愈合情况。