术中唤醒
唤醒麻醉分析教学课件
术前准备
与患者建立和善关系
帮助患者做好充分的心理准备
详细解释手术麻醉具体过程及可能的不适 对手术步骤的忍受能力 详细告知功能监测的必要性和意义 术中监测的步骤和要求
术前评估
术前1天对患者进行语言功能评价 图形识别功能评价 肢体活动功能的评价 认知功能 癫痫发作时的行为改变 制定充分的麻醉计划
神经外科术中唤醒技术的应用
课前导读
• 近年来，神经外科发展非常迅速，大脑功能区手术 治疗是神经外科临床工作的难题。这类病灶手术治 疗日益受到临床重视，是当前脑功能区手术的新策 略 • 本课程就功能性神经外科术中唤醒麻醉的概念、气
道管理和术中监测及并发症作一简介
课程内容
1 2
3 4
唤醒麻醉的概念
唤醒麻醉的手术操作 气道管理和术中监测 麻醉相关的并发症
唤醒麻醉的要求
颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度
神经测试期间病人完全清醒 麻醉和清醒之间要平稳过渡 足够的通气或过度通气（PCO2 25~30mmHg） 手术期间病人能配合手术
选择最适合病人的气道管理和术中监测
尽量减少与麻醉相关的并发症
术中唤醒的发展
“唤醒麻醉” 开颅术始于二战时期的前苏联 因战争环境所限 医疗条件、药物研究还很落后 那时外科唤醒手术仅仅限于局部麻醉
右旋美托咪啶
优势：
高选择性α-2受体激动剂 无呼吸抑制 CI） 病人自控输注
靶控技术
特点： 容易控制患者术中意识水平
提高了术中唤醒的可控性
评价指标： 语言、神智、定向力与计算力、听从指令情况、 疼痛程度和颅内压变化等 靶控技术优于持续输注技术
七氟烷和丙泊酚用于脊柱侧弯矫形术术中唤醒的临床研究
中 国社 区 医师 ・ 医学专业 ２ １ 年 第 ２ ００ ６期 （ ２ 第１ 卷总 第２ １ ）６ ５期 ７
差异有统计 学意 义 ， 同时点 Ｍ Ｐ的比 不 Ａ 较差异 有 统计 学 意义 ， 中唤 醒 即刻 的 其
Ｈ ＭＡ Ｒ、 Ｐ均高于 Ｔ ， １ 见表 １ 。
讨 论
２２ ０ ５ ４０山东莘县 人民医院麻醉科
摘 要 目的 ： 比较 丙 泊 酚静 脉 麻 醉 与 七 氟醚吸入麻 醉在特发 性脊 柱侧 弯矫 正 术 唤醒试验 中的效果 。方法 ： ７ 将 ２例 行 脊
控性和苏醒质量 的优劣 ， 唤醒时 间过长会 直接影响手术者对脊髓功能的判断 ， 使手 术时间延长 ， 而影 响手术效果 。 从 丙泊酚是一种新型的快速 、 短效 的静 脉麻醉药 ， 苏醒迅 速而 完全 ， 持续静 脉输 注后无蓄积 ， 为其他静脉麻 醉药所无法 比 拟 Ｌ 。本研究 比较丙 泊 酚和七氟 醚麻醉 １ ］ 用于脊柱侧弯手术麻醉 ， 比较丙泊酚静脉 麻醉与七氟 醚吸入 麻醉 在特发性 脊柱侧
关键词
术
丙泊酚
七 氟醚
脊 柱侧 弯手
综 上所 述 ， 七氟醚和丙泊酚均可用于 脊柱侧 弯矫 正术 麻 醉 ， 醉可 控性 无 差 麻 异， 病人清醒快 ， 唤醒质量好 ， 可有效预防
唤 醒 试验
ｄｉ１ ． ９９ ｊ ｉ ｎ １０ —６ ４ ． ００ ｏ：０ ３６ ／． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １ ．
内源性感 染是难以预防的 ， 但加强患者 住 ２ 夏祥碧， 刘力克， 张倩， 恶性肿瘤医院感 等－
感 的识 染认
：
譬墨
塞 等 毳 譬
，
加 对 重 者 易 原 ‘ 强 危 患 感 发
喉罩全麻下术中唤醒在斜视矫正手术中的应用论文
ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｓｔｒａｂｉｓｍｕｓ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｗｈｉｃｈ
ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ
Ｓｕｃｃｅｓｓ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｕｌｄ ｔｏｌｅｒａｔｅ ｔｈｅ ＬＭＡ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｔｈｅ ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｙｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
让患者再次进入恰当的麻醉状态。术中唤醒试验最 早用于术中监测脊髓功能，是１９７３年由Ｖａｕｚｅｌｌｅ和 Ｓｔａｇｎａｒａ等最先提出，又被称为Ｓｔａｇｎａｒａ唤醒试 验Ｌ２ Ｊ。合适的麻醉深度和唤醒过程中患者的清醒 配合程度是唤醒麻醉成功的关键。理想的唤醒试验 应该满足３个条件：唤醒时间短、唤醒期间患者无烦 躁、术后患者对唤醒试验回忆发生率低。３圳。由于术 中唤醒具有简单、安全、可靠、无特殊设备要求等优 点，因此被看作是近年来出现的一项新的麻醉技术。 短效静脉麻醉药丙泊酚，阿片类镇痛药瑞芬太尼、芬 太尼，喉罩在临床的应用是唤醒麻醉得到进一步发 展的重要原因Ｄ１。 国内术中唤醒麻醉多用于神经外科的脑功能区 手术，其目的是保护重要区域的同时最大限度的切 除病灶，而且术中患者可积极参与配合手术，术者能 及时掌握手术进展情况，提高手术成功率，减少并发 症。斜视是一种多发性眼病，大多数需要早期手术 治疗。对于一些复杂的斜视手术需要在术中调整手 术量，提高一次性手术成功率。但是对于儿童和不 能配合局部麻醉手术的患者则需要在全身麻醉下手 术，术中患者不能配合观察、调整。目前国内多数医 院对此类患者常需多次手术治疗，增加了患者身心 痛苦及经济负担。唤醒麻醉的应用使全麻下斜视矫 正手术的术中手术量调整变为现实。安全有效的麻 醉方法和术巾精确的调整是唤醒成功和提高手术成 功率的关键。 对于麻醉方式的选择，一般斜视矫正术多采用
术中唤醒状态下行癫痫病灶切除术的手术配合
我 院 于 ２０ ０ ８年 ３月 ￣２ ０ ０ ９年 １月 采用 术 中唤 醒并结 合术 中脑皮 层 电 图监 测 、 中直 接 电刺 激监 术 测， 成功 实施癫 痫病 灶切 除术 １ 例 。现将 手术 配合 １
要 点介绍 如下 。 １ 临床 资料
头钉 处用 ０ ５／ 哌卡 因局 部 浸 润麻 醉 。皮 肤 消毒 ． 罗 ９ ６ 铺 巾后 ， 头皮 以 ０ ５ 罗哌 卡 因局 部浸 润 麻 醉 ； 开 ． 切
余 病例 术后 效果 较 满 意 。 口咽前 、 人 路 一 期 减压 后 术 存在颅 颈 区不稳定 的问题［ ， ３ 术后 护理 至关重 要 ， ］ 直接关 系手术 成 败 ， 至 危及 病 人 生命 。因 为本 手 甚 术 是在延髓 周 围进行 ， 术操 作 可 能 会 引起 延 髓 水 手 肿， 术后影 响 呼吸 中枢 或 术后 水 肿 致 后组 颅 神 经 受 累， 导致吞 咽 困难 ， 饮水 呛 咳 ， 咳嗽反射 减退 ， 液不 痰 易 咳出 ， 术后 早期 ， 故 尤其 是术 后 ２ ～ ７ ， 严 密 ４ ２ｈ 需 观察患 者呼 吸频率 ， 必要 时 以呼 吸机辅 助呼 吸 ， 安全 度 过水肿 高 峰期 。鼓励 患者及 时排 痰 ， 要时 吸痰 ， 必 预防肺部 感染 。本 组 术后 发 生 肺 部感 染 ２例 ， 经抗 炎 治疗后恢 复 ， 泌尿 系感 染 。 ｌ例 术后 第 １天 伤 无 口出现脑 脊液漏 ， 时与手 术 医师沟 通处理 后 ， 脊 及 脑
护 士进 修 杂 志 ２ １ 年 ２ 第 ２ ００ 月 ５卷第 ３ 期
・
２７ ・ ３
３ 小 结
液漏 自止 ， 口愈合 良好 。术 后 随 访 １ ３年 ， 状 伤 ～ 症 明显好 转 ｌ 例 ， １ 减轻 ３例 ， 无效 ２例 ， 死亡 １ 。死 例 亡 病人 系患 者术后 １月 出院后 ， 属不 听 出院劝告 ， 家 自行拆 除外 固定 支 架 ， 呼 吸骤 停 死 亡 。故 术 后外 致 固定架 不能 随意拆 卸 ， 以免导 致意 外发 生 ， 危及 患者
神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测1^一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表 16-1）,已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
表16-1唤醒开開手寧的利与弊汽遺檯限性童息罟心咂吐 禺内压（ICP ）升高术中舍柞困琳 一不凰合作 —崩虑 一疼帰 一不tf iS神经行为学异常 一-劭常活动—u 诸屈雄二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1） 术前严重颅内高压，已有脑疝者;（2） 术前有意识、认知障碍者；手术力而有利于术中电生理监测保盟相关神ig 功能•械少术扁神繞系蜿并发症 啟后及時熾浙 1阜澤笑 —早出院—垃軍进行种縊珂能檜酗 患右方團本中主动性参与用韦JW 功能监洌(3)术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；(4)术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；(5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；(7)无经验的外科医师和麻醉医师。
机能创新实验
创新性：
1、在神经外科手术中，术中唤醒是一种新技术，比如进行功能区的脑肿瘤切除。
实施术中唤醒手术切除术可以达到最大限度切除肿瘤并保留功能区，避免患者出现偏瘫、失语、失明等后遗症的目的。
2、根据我们的理论分析，由于褪黑素对睡眠是有一定的作用，进而可能会对术中唤醒也有一定的影响。
而且我们已经在各大学术网站查找过均无或很少有相关的研究或报告，故有创新性。
3、通过研究褪黑素对术中唤醒的影响，以后在对病人做相关手术时，可以利用光照对褪黑素合成的作用，可以在手术前根据我们对术中唤醒的要求让病人提前几天多或少接触阳光进而调节患者体内的褪黑素含量。
可行性：
1、本实验所用实验动物是动物清洁级wistar大鼠，实验材料比较易得，而且所需数量不大，对大鼠要求也不是高，雌雄不拘，体重量160～185 g，常态环境饲养即可。
2、本实验所采用的实验仪器以及试验试剂较为普遍，试验成本较低，利于实验的进行。
3、我们组设计的实验所用原理简单，实验设计思路清晰，理论依据强，衔接紧密，操作简单，易于付诸于实际。
并且试验周期短，可以较快的完成实验。
唤醒麻醉
唤醒麻醉随着神经影像学、术中神经电生理的手术监测技术在临床中的应用和发展，神经外科和一些脊柱外科已从传统的解剖模式向现代解剖-功能模式转化，从而大大提高了手术质量和手术的效果，术中唤醒麻醉技术（Asleep-awake-asleeo-technique,AAA），是目前尽可能切除功能区病灶同时又能最大限度保护神经功能最有效的方法。
因而对麻醉的管理和实施提出更高的要求，尤其是开颅手术中语言的唤醒对麻醉医生是一个极大的挑战。
AAA技术分三个阶段，A1：在剧烈的手术刺激时，为手术提供适宜深度的催眠、足够的镇痛;A2而在进行功能手术区操作时，使病人快速苏醒，并能安静配合手术，进行神经运动功能和/或语言功能的测试,在这一过程中，还必须保证呼吸不受抑制;A3在特殊体位和手术的同时再次完成气道管理和深麻醉状态。
目前国内仅有为数不多的医院能开展术中语言功能唤醒麻醉，贵州省尚属首例。
唤醒前麻醉药达到足够的深度避免术中知晓，又要保证唤醒时及时苏醒。
使麻醉技术升华为“麻醉艺术’’.采用先进的靶控输注技术和超短效静脉麻醉药。
同时采用新型药物（尚未在贵州地区使用）的右美托咪啶镇静，使病人充分镇静的，有一定的镇痛作用，且不抑制患者呼吸。
1、麻醉中的气道管理：它是AAA中较为困难的部分，唤醒时要拔除气管导管或喉罩，唤醒结束要在手术未结束、特殊体位情况下插入喉罩。
唤醒中创新性采用手术前从鼻腔预植入的抗压管，既保证唤醒时呼吸道的通畅，又避免临时插入的刺激和鼻腔出血的危险2、采用现代化的麻醉深度检测仪BIS进行麻醉深度的监测，以保证各个时期的麻醉深度，精确制导用药。
唤醒前麻醉深度维持在50左右，唤醒时在70，语言功能唤醒需80。
目前，神经外科语言功能唤醒麻醉已取得成功，病人术后语言恢复良好。
脊柱侧弯矫形运动功能唤醒已可成熟开展。
相信此技术能极大的提高此类手术质量。
（3例病人住院号：326198；326646；327442）肝移植静脉转流肝移植麻醉是极有挑战性地麻醉，其中比较关键地问题是无肝期由于门静脉和或下腔静脉阻断造成回心血量的减少，引起血流动力学的改变、酸碱平衡的紊乱、肾脏功能损害、胃肠道由于门静脉阻断后的水肿以及炎性物质的产生。
术中唤醒脑功能区胶质瘤手术患者术后并发症的护理
体 活 动障 碍 ， 过 功 能 锻 炼 、 灸 等 治 疗 ２周 后 ， 经 针 均
恢 复 至 术 前 水 平 。３例 （ ． ） ２ ７ 患者 出现 手术 相 关
的永久 性肢 体 运 动 障 碍 ， １例 为 术 中 电刺 激 过 程 中 出现癫 痫发 作 ， 再次 刺激 后 出现“ 阴性 ” 果 ， 假 结 术后 患者 上 肢功 能瘫 痪 ， 端 肌力 ０级 ； ２ 患 者 病变 远 另 例 位 于 岛叶 ， 中出现肢 体 功能 障碍 和 失语 ， 后 复查 术 术
病灶 ， 有利 于术 中监测 可能 发生 的 脑 功能 区损 伤 ， 最 大 限 度 地 保 护 脑 功 能 。我 院 自 ２ ０ ］ ０ ３年 １月 至
１ ２ 术后 并发 症 ．
本组 有 ２例 （ ． ） １ ８ 患者 于术 后
第 １天 出现颅 内再 出血 ， 予再 次手 术 治疗 ， 术后 １ ３ｄ
道如下。
的语 言 障 碍 ， 中 命 名 性 失 语 １ 其 ２例 、 动 性 失 语 运
７例 、 觉 性失 语 ７例 ， 感 经过 ２周 至 １个 月 的 功能 锻
炼 ， 者 恢 复 至 术 前 语 言 水 平 。癫 痫 发 作 ２例 患
（． ） 高 热 １ １８ ， ５例 （ ３ ４ ） 眼 部 肿 胀 ８ １． ， ９例
（． ）颅 内 出血 ２ （． ） 高 热 １ １８ ， 例 ｉ８ ， ５例 （３ ４ ） 眼 部 肿 胀 ８ 例 （ ９ ５ ） 无 死 亡 病 例 ； 部 患 者 术 后 无 痛 苦 回忆 。结 论 １ ． ， ９ ７ ． ， 全
脑 功 能 区 的胶 质 瘤 手 术 风 险 大 ， 因 手 术 而 造 成 严 重 的功 能 障 碍 ， 后 容 易 出现 颅 内 出血 、 体 功 能 障 碍 、 言 功 能 障 碍 及 可 术 肢 语 癫 痫 发 作 等并 发 症 ， 术 后 严 密 观 察 患 者 病 情 、 时 发 现 并 早 期 处 理 并 发症 是 提 高 治 疗 效 果 的 关 键 。 而 及
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丙泊酚TCI术中调控
诱导：效应部位浓度4.0ng/ml 唤醒前维持：效应部位浓度2.0-4.0ng/ml 唤醒前15min：效应部位浓度1.0ng/ml 唤醒开始：停药 唤醒结束：重新开始诱导浓度4.0ng/ml
雷米芬太尼采取类似方案
唤醒后呼吸道控制
喉罩 气管插管 鼻咽通气道 不插管
再思考
术中唤醒对患者长期的心理影响 唤醒麻醉下手术与常规定位下的手术效 果的大样本比较 唤醒麻醉的拓展应用 麻醉医生的风险性评估
Steven G Ojemann(2003年，J Neurosurg）
皮层电刺激 儿童的语言区皮层与成人的语言区皮层存在一定的差 异 新近发现双语患者的语言区在不同的功能区
运动区
感觉区
运用中枢
书写中枢
Braca区 感觉性语言 中枢 视觉语言 中枢
功能区准确定位是手术成败的关键
常用功能区定位方法
神经外科功能区手术
术 中 麻 醉 唤 醒
第三军医大学西南医院麻醉科 陈元敬
脑功能区手术的特点
手术特点
肿瘤切除程度小 致残率高
主要矛盾
彻底切除肿瘤 保全神经功能
功能区变异
Gilbert Wunderlich(1998年, Neurosurgery)
术前PET 发现肿瘤推移作用可使功能区移动20±13mm
术前常规MRI或fMRI 体表解剖定位 神经导航解剖定位 术中体感诱发电位 术中直接皮层及皮层下电刺激定位 运动和语言区皮层及皮层下结构
脑功能区定位方法的不足
影像定位（CT，MRI，PET，超声等） 不足：只能从形态上定位，很难保证对
功能区的影响
常用脑功能区手术定位方法
纤支镜 光 索
喉 镜
麻醉方案比较
丙泊酚+雷米芬太尼 安全，可控性好，寒颤发生率高 七氟醚+雷米芬太尼 安全，可靠，在苏醒时体动明显，偶有轻 微恶心 地氟醚+雷米芬太尼 安全，可控，苏醒过程中颅内压增高明显
丙泊酚靶控输注的优势
速度自动调控 诱导、苏醒可预期 恶心、呕吐发生率低 降低颅内压作用效果显著
麻醉过程中的难点
手术开始时必须要充分的麻醉深度 脑功能定位时必须保持充分清醒 定位完成进行肿瘤切除时又必须达到充分 的麻醉深度
转化 呼吸道控制：侧（俯）卧位情况下拔管再 插管 颅内压控制：在生理状况急剧变化的情况 下保持颅内压稳定 清醒镇痛：全身麻醉药撤除的同时保持患 者无痛 并发症控制：如恶心、呕吐、寒颤及不自 主体动
唤醒期间并发症及解决方案
寒颤：唤醒时维持一定的镇痛深度或使用 曲马多 恶心、呕吐：唤醒前使用抑吐药 颅内压增高：减慢苏醒速度、尽早拔管、 调节体位、引流脑脊液、控制性降压 切口疼痛：头皮切开时使用长效局部麻醉 药物
小结
神经外科手术麻醉的全新模式 多学科合作，综合应用多项高技术 提高医生的主动性和患者的参与性 避免了因脑功能区损伤造成术后生活质量差 弥补了因功能区定位困难行姑息手术的不足
麻醉方案设计
麻醉药物选择
-静脉麻醉药物（丙泊酚） -吸入麻醉药物（七氟醚，地氟醚）
镇痛药物选择
-芬太尼 -雷米芬太尼 -非阿片类药物
局麻
-长效局麻药
麻醉方案设计
呼吸道控制
气管插管 气管插管 气管插管 拔管 拔管 拔管 喉罩 气管插管 通气道
喉镜 光索 纤支镜
评判指标
麻醉效果 安全性 并发症发生率 实施的难易程度
神经电生理 不足 定位运动容易，定位语言等感觉区难
运动区和感觉区兴奋 语言区抑制
外科对麻醉的需求
你能不能让 病人在手术 过程中和我 说几句话？
问题思考
颅内手术需要患者安静、无痛、完全不动 功能定位需要患者在电生理刺激仪刺激下 进行语言和行为的配合
对麻醉和手术医师均提出了 相关的要求和挑战
麻醉实施
麻醉时注意事项
诱导：propofol+fentanyl+Rocuronium 诱导后给予止吐药物 气管插管前喉头及气管粘膜麻醉 安置头架时注意头部轻度后仰 切开头皮前0.2% ropivacaine 50ml局部麻 醉 唤醒前给予 Tramadol 50mg or fentanyl 0.05mg