正常踝关节与常见病变的影像学诊断

作者单位:510120　广州医学院第一附属医院放射科

・讲座・

正常踝关节及常见病变的影像学诊断

邓宇　李新春　

梁荣光

广州医学院第一附属医院放射科主治医师。2001年本科毕业于广州医学

院医学影像学专业,2001年至今于广州医学院第一附属医院放射科工作,2006

年9月至今攻读广州医学院影像医学与核医学硕士研究生学位。

踝关节(ankle j oint )是全身第三大持重关节,由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成榫眼状关节。踝关节周围有坚强的韧带固定,有趾、拇屈、伸肌腱、腱鞘及胫前后动脉环抱(包绕)。踝关节与距跟舟关节互有韧带连接,互相协调活动,因此,踝关节是运动创伤、肌腱、腱鞘磨损、关节退变、骨折脱位和感染病变的好发部位

[1]。一、踝关节的正常影像学解剖1.X 光摄影[1-4]

(图1)。(1)正位片:踝关节间隙显示清晰,呈八字或鞍形,顶部横行,中部微凹,由胫骨下关节面与距骨(滑车)上关节面构成。两侧斜行部,分别为内、外踝关节间隙。整个关节间隙连续不中断,对应关节面相互平行,关节间隙宽度约3～4mm 。内踝下方的皮肤及皮下组织深方可见两条高密度的带状阴影,向前下方延至跗横关节附近,前内侧者为胫骨后肌及其肌腱,外侧为趾长屈肌及肌腱。两条肌腱附近的密度减低区为关节囊外脂肪垫。外踝软组织层次不如内踝明显,皮下组织较薄,在外踝下方皮肤和皮下组织深层可见腓骨长、短肌腱及其腱鞘的带状阴影,其内侧为密度较低的囊外脂肪垫。(2)侧位片:踝关节间隙呈前后走行并向上凸的弧形线。内、外踝与距骨相重叠。距骨(滑车)上关节面的前后长度远大于胫骨下关节面。踝关节前方皮下组织深层可见胫骨前肌腱、拇长伸肌腱和趾长伸肌腱及其腱鞘构成的带状密影,其后方为一三角形密度减低区,为关节囊外脂肪垫(前脂肪层)。踝关节后方皮肤及皮下组织深层可见较宽而致密的长条状跟腱,跟腱前方及跟骨上方可见一三角形密度减低区,为跟上脂肪垫(后脂肪层),是四肢大关节中关节外较大的脂肪垫,向上延伸至比目鱼肌腹。脂肪垫前方梭形密影由拇长屈肌腱、趾长屈肌腱、胫骨后肌腱、胫后动静脉、胫神经、腓骨长短肌腱重叠而成。

图1　正常左踝关节X线片

2.断层影像学[5]。横断位:(1)踝关节上方层面:踝关节的肌腱分为前后两部分,胫腓骨前方由内至外分别是胫前肌腱、拇长伸肌和肌腱、趾长伸肌和肌腱、第三腓骨肌和肌腱,拇长伸肌和肌腱的后方为腓深神经和胫前动、静脉;胫骨后方由内至外分别是胫后肌腱、趾长屈肌腱和拇长屈肌腱,胫后动、静脉位于趾长屈肌及拇长屈肌间,腓骨后方为腓长短肌腱,其后方为腓肠神经及小隐静脉。跟腱轴面呈卵圆形,位于最后方(图2);(2)踝关节中间层面:可见胫距及距腓关节以及踝关节的外侧副韧带,附着于外踝前缘与距骨前外侧面之间的为距腓前韧带,外踝后缘与距骨后突之间的为距腓后韧带(图3);(3)踝关节下方层面:内侧副韧带位于踝关节内侧,呈三角形,又称三角韧带,起自内踝下缘,呈扇形向下,止于足舟骨、距骨和跟骨的前内侧面(图4)。

图2　踝关节上方层面(1.胫骨前肌腱;2.拇长伸肌腱;3.趾长伸肌及肌腱;4.胫前动、静脉;5.伸肌上支持带;6.大隐静脉;7.胫骨、8.腓骨;9.胫骨后肌腱;10.趾长屈肌及肌腱;11.胫神经;12.胫后动、静脉、;

13.拇长屈肌及肌腱;14.腓骨长肌腱;15.腓骨短肌及肌腱;16.腓肠神经;17.小隐静脉;18.跟腱)

图3　踝关节中间层面(1.胫骨前肌腱;2.拇长伸肌腱;3.趾长伸肌及肌腱;4.胫前动、静脉;5.大隐静脉;6.

内踝;7.距骨、8.外踝;9.胫骨后肌腱;10.趾长屈肌及肌腱;11.胫神经;12.胫后动、静脉;13.拇长屈肌腱;14.腓骨长、短肌腱;15.腓肠神经;16.小隐静脉;17.跟腱;18.距腓前韧带;19.距腓后韧带)

冠状位:(1)前冠状层面:可见内侧三角韧带的胫跟束位于内踝和跟骨之间,三角韧带的内侧为胫后肌腱、趾长屈肌腱和拇长屈肌腱,腓长短肌腱位于跟骨外侧。距骨沟和跟骨沟间可见跗骨窦,呈圆锥形,其内充满了脂肪,所以在CT上为低密度,MR I上T1W、T2W均为高信号,跗骨窦内还含有由脂肪组织相隔的前后两

组韧带,1条较浅的是颈韧带,另1条较深且靠后的是距跟骨间韧带(图5);(2)中间冠状层面:可见内侧三角韧带的胫距束,呈扇形向下,附着于距骨的内侧,外侧副韧带的距腓前韧带附着于距骨的外侧缘;屈肌支持带的内侧从上至下依次有胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱、胫后动、静脉等(图6);(3)后冠状层面:腓骨下方从上至下依次为下胫腓复合体中的下胫腓后韧带,外侧副韧带中的距腓后韧带和跟腓韧带,下胫腓后韧带位于胫骨后结节与腓骨之间,距腓后韧带向前附着于外踝的指状窝,经内后水平走行,向后附着于距骨后部的外侧结节,跟腓韧带向上附着于外踝尖端,向下附着于跟骨的外侧(图7)。

图4　踝关节下方层面(1.胫骨前肌腱;2.拇长伸肌腱;3.趾长伸肌及肌腱;4.胫前动、静脉;5.大隐静脉;6.

三角韧带;7.距骨;8.外踝;9.胫骨后肌腱;10.趾长屈肌腱;11.胫神经;12.胫后动、静脉;13.拇长屈肌腱;14.腓骨长、短肌腱;15.腓肠神经;16.小隐静脉;17.跟腱;18.距腓后韧带;19.屈肌支持带)

图5　前冠状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.三角韧带(胫跟束);5.胫后肌腱;6.趾长屈肌腱;7.拇长屈肌腱、8.腓短肌腱;9.腓长肌腱;10.趾短伸肌;11.拇展肌;12.跖方肌;13.趾短屈肌;14.小指展肌;15.距跟韧带;16.跗骨窦)

图6　中间冠状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.三角韧带-胫距束;5.胫骨后肌腱;6.趾长屈肌腱;7.拇长屈肌腱、8.腓短肌腱;9.腓长肌腱;10.距腓前韧带;11.拇展肌;12.跖方肌;13.趾短屈肌;14、小指展肌;15.胫后动、静脉;16.屈肌支持带)

图7　后冠状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.腓骨;5.胫骨后肌、趾长屈肌腱;6.拇长屈肌腱;7.胫神经;8.

胫后动、静脉;9.腓短肌腱;10.腓长肌腱;11.跟腓韧带;12.距腓后韧带;13.拇展肌;14.跖方肌;15.趾短屈肌;16.小指展肌;17.屈肌支持带;18.下胫腓后韧带)

矢状位:(1)内侧矢状层面:内踝下方为三角韧带胫距束,呈扇形,前内侧为大隐静脉,后方依次为胫后肌腱及趾长屈肌腱,胫神经及胫后动、静脉(图8);(2)正中矢状层面:可见拇长屈肌位于胫骨的后方,拇长伸肌、趾长伸肌位于胫骨的前方,跟腱呈纵行长带状,向下附着于跟骨结节,其前方可见三角形的脂肪垫(图9);(3)外侧矢状层面:外踝的后方为腓长短肌腱,腓短肌腱位于腓长肌腱的前方。胫骨前结节可见下胫腓复合体中的下胫腓前韧带,腓骨下端可见外侧副韧带中的距腓后韧带及跟腓韧带(图10)。

图8　内侧矢状层面(1.内踝;2.三角韧带-胫距束;3.大隐静脉;4.足舟骨;5.胫前肌腱;6.胫后肌腱;7.趾长屈肌腱;8.胫神经;9.胫后动、静脉;10.拇长屈肌腱;11.距骨;12.跟骨;13.拇长伸肌腱)

图9　中间矢状层面(1.胫骨;2.距骨;3.跟骨;4.拇长屈肌;5.跟腱;6.距腓后韧带;7.跗骨窦;8.拇长伸肌;

9.胫前动、静脉;10.趾长伸肌腱)

图10　外侧矢状层面(1.胫骨;2.下胫腓前韧带;3.距腓后韧带;4.跟腓韧带;5.腓短肌腱;6.腓长肌腱;7.小隐静脉;8.胫骨;9.趾长伸肌;10.腓长短肌腱)