主动脉瓣置换

建立体外循环（右心辅助）
1.升主动脉插管 在插管部位用2-0非吸收的编织线缝 两个荷包线，两头用止血带来控制，放入动脉插管， 收紧荷包线，止血钳夹紧， 2.右心房插管 通常，通过右心耳插入双极静脉插管， 插入到下腔静脉。如果需要两个单级插管，在距第 一个插管1.5CM处插入一个上腔静脉的插管， 3.灌注管 在下腔静脉插管部位下方，距离房室交界区 1CM处的右房壁上插入灌注管逆插到右心房，进行灌 注。
术禁忌症
1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管 腔小于1mm或不通畅。 2.慢性心力衰竭、肺功能不全； 3.左室功能低下，左室EF＜25％(＞ 20mmHg)。 4.合并高血压、糖尿病、肾功能不全，药 物不能控制者。
4.术前准备
（一）患者术前治疗包括控制心肌氧耗（控制血压和心率）， 增加心肌灌注。为此，许多病人术前服用了β受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂、ACEI和硝酸酯类药物，这些药物可以用到手 术当日。 （二）完善体外循环术前的各项检查，还包括了解患者的肝 肾和呼吸功能、颈动脉血管情况、下肢大隐静脉条件等。如 果需要选用桡动脉作为旁路血管材料，术前应作Allen’s试验。 （三）患者术前服用了阿司匹林、波力维等作用于血小板的 抗凝药，在择期手术者应停用5~7天以上。停用期间，如为 不稳定型心绞痛需要抗凝治疗者，可以选用低分子肝素皮下 注射。 （四）常规进行肺功能检查，对于严重左主干病变、药物难 以控制的心绞痛患者，可避免此项检查。
5.手术方法
冠状动脉旁路移植手术有多种方法。 根据是否停跳分为：利用体外循环技术升 主动脉阻断，心脏停跳下的CABG和常温、 心脏不停跳下的CABG（Off-Pump CABG, OPCAB）。对于某些合并有呼吸功能不全、 肾功能不全、颈动脉狭窄、升主动脉严重 粥样硬化斑块等体外循环高危因素者，可 以选用Off-Pump CABG。
有可能增加术后早期死亡率的危险因素有： 少于30天的Q波性心梗、合并其他器官功能障 碍（糖尿病、终末期肾功能不全、慢性阻塞 性肺病等）。CABG患者术后1年、5年、10年 的生存率为92%、81%和66%甚至更高。
有关于旁路血管的远期通畅率：目前认为， 乳内动脉—左前降支的旁路匹配最好。90% 的乳内动脉到前降支旁路，在术后10年和20 年仍保持通畅。大隐静脉旁路的5年、10年通 畅率分别为74%与41%；然而，如果大隐静脉 与前降支吻合，5年通畅率也可高达81%。
根据冠脉搭桥选取血管的不同：
主动脉— 单侧或双侧乳内动脉—冠状动脉搭桥术 右胃网膜动脉— 游离桡动脉—冠状动脉搭桥术
1.由于乳内动脉的远期通畅率远高于大隐静脉， 尤其是将其搭桥于前降支时。所以，搭桥手术 桥材料首选左侧乳内动脉。
2.由于双侧乳内动脉的应用有可能造成胸骨切口 愈合不良，对于合并有严重糖尿病的患者，一 般不主张采用双侧乳内动脉作为移植旁路材料。
无锡明慈医院
主动脉瓣臵换手术护理配合
手术室 刘霞
一、外科解剖
主动脉是血液流向全身之前在心脏中经 过的最后一个瓣膜。 正常的主动脉瓣是三尖瓣，包括左冠瓣、 右冠瓣和无冠瓣，每个瓣叶都连接于三 个Valsalva窦之一的下方。
二、术前评估
1. 主动脉瓣狭窄行主动脉瓣臵换术的手术适应症 对于绝大多数成人来说AVR是治疗重度主动脉瓣狭 窄唯一有效方法。 伴有心绞痛、呼吸困难或昏厥症状的患者，这些临 床症状会得到改善，并且AVR术后的生存力也会增 加。 重度主动脉狭窄（AS)AVR仍然会使血流动力学得到 改善。 临床建议无症状但主动脉瓣面积小于0.8平方厘米的 患者行换瓣治疗，同样任何LV功能受损的证据（如 LV扩张、任何情况下LV舒张压显著升高）都可以作 为AVR的指针。
8.术后注意事项
（一）注意抗凝治疗。对发现冠状动脉远端血管 条件差，或旁路血管条件差的患者，术后3小时胸 腔引流液不多，可以尽早给予皮下注射低分子肝 素抗凝。术后对无严重消化性溃疡患者，常规给 予肠溶阿司匹林50~100mg/d。术后早期（3月） 还可以同时给予潘生丁口服。
（二）出现房颤时，对于血流动力学稳定者，可以 通过去除房颤的诱因如血容量不足、动脉灌注压偏 低来消除。可以静脉给予可达龙、β-受体阻滞剂、尼 卡地平、合心爽等降低过快心室率所导致心肌氧耗 增加。早期静脉泵入硝酸甘油。如果选用的旁路血 管包括桡动脉，还应加用钙阻滞剂（合心爽、尼卡 地平等）。
1.全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备 用； 另一组开胸，根据情况选择是否取用 左乳内动脉；并建立体外循环；
消毒、铺巾
取大隐静脉
正中开胸，悬吊心包
取左乳内动脉
建立体外循环
2.阻断升主动脉远端，心脏停跳液注入 主动脉根部，从冠脉开口注入心肌，心 脏停跳；
3.将大隐静脉近心端吻合至冠脉狭窄或 闭塞处远端；
（三）出现反应性高血压和应急性的血糖增 高时，应积极使用降压药和胰岛素加以控制。 （四）建议术后3个月~半年进行1次全面的 检查，及时复查、调整药物治疗方案。 （五）术后桥的远期通畅率与患者的血脂水 平相关，建议手术康复后低脂饮食，必要时 抗血脂治疗。
谢谢！
1.冠状动脉解剖
2.外科手术适应症
（一）有心绞痛，特别是不稳定性心绞痛， 药物治疗无效者。 （二）冠状动脉造影检查，主要冠状动脉局 限性狭窄，管径狭窄达50％以上．狭窄远端 通畅，且大于1．5mm，左主干或多支病变， 或相当于左主干的高位左前降支和高位左旋 支狭窄者。 （三）经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或 再狭窄者，或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍 有狭窄者。
5.1停跳下CABG
体外循环：是指使用一种特殊装臵短时 间内代替人的心功能和肺功能，进行血 液循环及气体交换的技术，是心脏大血 管外科手术及其重要的保证。 简单说，即是把人体上、下腔静脉的静 脉血引流至储血器里，进行人工氧和后 变成动脉血再经升主动脉重新注入体循 环的过程。
体外循环基本概念
右房 贮血器 氧合器
胸骨正中切口配合
1、消毒皮肤 递海绵钳夹持沙球消毒皮肤； 2、铺手术巾、术野贴手术薄膜 3、自胸骨切迹起沿前胸中线向下达剑突下方4-5CM 切开皮肤、皮下组织 4、纵向锯开胸骨 递摆锯锯开，递骨蜡涂在骨髓腔 5、显露胸腺、前纵膈及胸包 电刀切开胸包，圆 针十号丝线悬吊心包，显露心脏
换瓣操作
进行体外循环后，通过横行主动脉切口到达主动脉瓣。 主动脉切开要高于右冠脉1CM处这样有利于切口关闭 并避免损伤右冠脉。显露主动脉瓣后，切除瓣叶以及 清除瓣环钙化，必须保留一圈
七、冠心病的治疗手段
药物治疗 介入治疗 外科手术：包括传统的体外循环下冠状 动脉旁路移植手术（Coronary Artery Bypass Graft. CABG）及非体外循环下冠状动脉 旁路移植手术（off-pump Coronary Artery Bypass Graft. OPCABG）。简称冠脉搭桥术。
7.手术并发症
（一）术期心肌缺血 主要与旁路血管的通畅情况有关。 积极观察心电图以及必要时心肌酶学检查和超声评估左室 收缩改变，是尽早发现围术期心肌缺血的措施。 （二）围术期心律失常 最常见的是术后房颤，尤其是高 龄患者。术后房颤的发生率约22%~30%。 （三）神经系统并发症 有报道高达5%~6%。 （四）出血。 （五）其他 纵隔感染、肾功能衰竭、下肢切口愈合不良 等。
过滤器
主动脉
停跳下冠脉搭桥步骤
1.全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备用； 另一组开胸，根据情况选择是否取用左乳内 动脉；并建立体外循环； 2.阻断升主动脉远端，心脏停跳液注入主动 脉根部，从冠脉开口注入心肌，心脏停跳； 3.将大隐静脉近心端吻合至冠脉狭窄或闭塞 处远端； 4.将大隐静脉远心端端吻合至升主动脉。 5.止血，关胸，送入监护室。
3.大隐静脉的长处是易获取和来源广，相对来说 管径与冠状动脉匹配较好，因而被广泛选用。 双侧大隐静脉曲张时，可以考虑取小隐静脉。
五年通畅率静脉为70 %～80 %。动脉为95 %以上 10年静脉30%～35%(30%需再手术)，动脉90%以上
经典的手术径路是经胸骨正中切口。还 可以选择胸骨旁切口、胸骨下段小切口 等。
4.将大隐静脉远心端吻合至升主动脉。
冠状动脉架桥的治疗
5.2不停跳下CABG
6.手术结果
手术死亡率国外报道一般在3%以下。 冠状动脉旁路移植手术的高危因素包括：年龄 大于70岁的高龄患者、女性、再次CABG、急诊 CABG、左心功能低下尤其是左室射血分数低于 25%，伴有充血性心力衰竭者、左主干病变以及 弥漫性三支病变等。