杨勇呼吸专业临床药师实践内容及案例分析
杨勇：呼吸专业临床药师实践内容及案例分析61页PPT
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
杨勇：呼吸专业临床药师实践内容及 案例分析
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6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•Leabharlann 7、心急吃不了热汤圆。•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
临床药师参与肺部真菌感染并慢性支气管炎治疗的实践
笔者作为一名临床药师全程参与了患者的药物治疗过程,并将工作重心放在患者的用药指导及药物不良反应的预防上,采取了以直接监护患者为主,全程参与医师用药方案制定及指导护士药物配制为辅的方法。
结果证实,此种方法不但能取得患者的信任,直接让患者受益,实现药学监护的最终目的,同时也让临床医师和护理人员认识到了临床药师在药物治疗中具有不可缺少的作用,为临床药学的进一步顺利开展奠定了基础,不失为现阶段药师下临床的一个较为理想的工作模式。
参考文献[1]杨勇,唐兵,王友群,等1心血管专业临床药师工作模式探讨[J].中国药房,2008,19(4):310-311.[2]吴逢波,陈泽莲,徐王廷,等.在胸心血管外科开展临床药学服务的实践与体会[J].中国医院药学杂志,2008,28(5): 392-393.[3]冷萍,孙伟,李冬梅,等.医院临床药学服务模式探讨[J].中国医院药学杂志,2008,28(4):310-312.[4]石佳娜.临床药师的工作方法和体会[J].中国临床药学杂志,2007,16(4):254-255.[5]李昕,张莉,肖福平.我院利用TDM开展药学监护的回顾[J].中南药学,2004,2(6):372-373.[6]Bratzler DW,H ouck PM.Su rgical In fection Preven tion Guide-lines W riters W orkgroup.Antimicrob ial prophylaxis for surger-y:an advisory statem ent from th e National Su rgical Infection Preven tion Project[J].Clin Infect Dis,2004,38(12):1706-1715.[7]中华人民共和国药典临床用药须知2005版.化学药和生物制品卷[M].2005:268-270.[8]Capocasale E,M azzoni M P,Tondo S,et al.Antimicrobialprophylaxis w ith ceftriaxone in renal tran splantation.Prospec-tive study of170patients.[J].Chemotherapy,1994,40(6): 435-440.(收稿日期:2008-06-03;修回日期:2008-07-10)临床药师参与肺部真菌感染并慢性支气管炎治疗的实践张伟1,2,尹桃1,唐翎1,邓晟1*(1.中南大学湘雅医院药剂科,长沙410008; 2.中南大学临床药理研究所,长沙410078)关键词:临床药师;真菌感染;慢性支气管炎中图分类号:R96913文献标识码:A文章编号:1672-2981(2008)05-0627-03医院药学工作由供应型转变为服务型,药师由幕后转到了幕前,下到临床与医生一起打造合理安全用药的局面。
杨勇临床药师专科化实践模式探讨23230
案例二
患者，女，65岁，因“咳嗽、咳痰、胸闷、 气紧伴发热3d”入院
入院诊断：肺炎 自诉青霉素过敏 入院治疗方案：莫西沙星0.4g ivgtt qd抗感
染，化痰、改善通气等对症治疗。 完善相关检查
案例二
第2日：X光片提示：左上肺尖后段阴影， 考虑结核可能性大，做PPD试验。
案例三
2008年4月3日主任查房 高度怀疑患者合并曲霉菌感染，结合患者
情况，可给予两性霉素B治疗。
咨询临床药师
案例三
主管医生向临床药师咨询： 两性霉素B是否可以局部给药？ 采取哪种局部给药方式较好？ 选用什么制剂比较好？ 用什么作为溶媒？ 需注意哪些方面的不良反应？ 怎样预防不良反应的发生？
（2）为医师提供专业的药学服务
典型案例分析
案例三
患者，女，22岁，住院病历号：791550 患者因“反复咯血10＋年，复发加重1天”
于2008年3月20日以支气管扩张病收入我院 呼吸科，入院后立即给予止血、抗感染等 治疗并积极完善相关检查近半月，患者咯 血症状无明显好转。 病史： CT检查
主要内容
1、背景介绍。 2、临床药师专科化实践内容 （1）针对患者的药学服务 （2）为医师提供专业的药学服务 （3）新药选择推荐 （4）协助解决与用药有关的矛盾 3、讨论和总结
1、背景介绍
1、国外临床药师现状 2、国内临床药师现状 3、国内临床药师最新动态
建立一套完整的临床药师 实践模式的必要性和重要性
入院诊断：双下肺肺炎；ARDS；COPD； 呼吸功能不全。
完善相关检查，并送痰培养
T ：38℃；肾功：cr：156，bun:8.3； WBC：12.70×10E9/L，中性 0.862
案例四
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谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
杨勇：呼吸专业临床药师实践内容及 案例分析
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
支气管肺泡灌洗治疗老年重症肺炎合并呼吸衰竭的临床效果评价 杨勇
支气管肺泡灌洗治疗老年重症肺炎合并呼吸衰竭的临床效果评价杨勇发表时间：2017-03-17T10:43:24.027Z 来源：《中国蒙医药》2017年2月第2期作者：杨勇[导读] 随着我国老年化社会进程的加剧，以及日益严重的环境污染以及不可避免的主动吸烟或被动吸烟的多重因素影响下。
长沙市中心医院湖南长沙 410004【摘要】目的探讨支气管肺泡灌洗治疗老年重症肺炎合并呼吸衰竭的临床效果。
方法选取2015年1月-2016年12月间我院收治的84例重症肺炎合并呼吸衰竭患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各42例，对照组患者给予常规治疗，观察组在对照组的基础上采用支气管肺泡治疗，分别观察两组患者治疗前后动脉血气各项指标变化，并进行ApacheⅡ评分，比较两组临床效果。
结果观察组患者显效23例，有效18例，显效率54.76%，总有效率97.62%，明显好于对照组的显效率33.33%，总有效率78.57%，两组差异明显（P<0.05）。
两组患者入院治疗3d后的SaO2、SaO2、PaCO2指标及ApacheⅡ评分均较灌注前有所改善，且治疗后均明显好于对照组，以上均差异明显（P<0.05）。
结论临床上使用支气管肺泡灌洗治疗老年重症肺炎合并呼吸衰竭，能有效改善患者动脉血气指标及ApacheⅡ评分，临床效果显著，具有临床推广意义。
【关键词】支气管肺泡灌洗；重症肺炎；呼吸衰竭[Abstract]objective to explore the bronchoalveolar lavage treatment of senile severe pneumonia clinical effect of combination of respiratory failure.Selection methods in January 2015 - December 2016 of our hospital between 84 patients with severe pneumonia with respiratory failure as the research object，were randomly divided into control group and observation group，42 cases，control group patients give regular treatment，on the basis of the observation group in the control group treated by bronchoalveolar，respectively to observe the two groups before and after treatment in patients with arterial blood gas indicators of change，and Apache Ⅱ score，comparing two groups of clinical effect.Results the observation group of patients 23 cases were markedly effective，18 patients effectively，show the efficiency of 54.76%，total effective rate 97.62%，significantly better than the control group significant efficiency 33.33%，total effective rate 78.57%，the difference between the two groups significantly（P < 0.05）.Two groups of patients admitted to hospital after 3 d SaO2，SaO2，PaCO2 index and Apache Ⅱ grading is improved，before the perfusion of and after treatment were significantly better than the control group，the above are significant difference（P < 0.05）.Conclusion clinical use of bronchoalveolar lavage treatment of senile severe pneumonia combination of respiratory failure，can effectively improve the patient's artery blood gas index and Apache Ⅱ grading，clinical effect is remarkable，has clinical significance.[Key words]bronchoalveolar lavage；Severe pneumonia；Respiratory failure随着我国老年化社会进程的加剧，以及日益严重的环境污染以及不可避免的主动吸烟或被动吸烟的多重因素影响下，临床上中老年患者出现呼吸系统疾病的比例呈现逐年上升的趋势，尤其是由此所引发的呼吸衰竭更是增加了治疗难度，甚至会导致患者死亡[1]。
临床药师参与呼吸内科药学服务实践与体会
提要：我院临床药师通过参与临床医疗查房，定期组织药学查房，参与患者的治疗方案的制定，参加疑难、危重病例及死亡病例的讨论，加强患者用药指导与用药教育，进行合理用药宣传等参与呼吸内科药学服务实践，总结临床药师开展药学服务的切入点。
为合理、安全使用药物，保障患者的用药权益起到了一定的作用。
关键词：临床药师；药学实践；呼吸内科Practice on pharmacist’s pharmacy service in respiration department 【Abstract】Practice that clinical pharmacist participates in clinical ward round, cooperates with doctor to select drug and promote rational drug use, participate in the discussion of difficult, severe cases and deaths, and strengthen the guidance of medication and education administration, for promoting rational drug use in pharmaceutical care practice respiratory department. Entry points of clinical pharmacist develops pharmacy service are summarized and clinical pharmacist’s service has helped promoting rational and safety drug use.【Key words】clinical pharmacist; pharmaceutical care; respiration department随着临床药师制度的建立健全，国家对临床药学工作的重视和投入，医院药学已经全面进入以患者为中心的药学服务阶段。
临床药师参与1例支气管扩张伴感染患者的治疗实践2
临床药师参与1例支气管扩张伴多重耐药菌感染患者的治疗实践摘要目的：探讨临床药师在支气管扩张伴多重耐药菌感染患者治疗中的作用。
方法：临床药师参与1例呼吸科支气管扩张伴多重耐药菌感染患者的治疗，通过与临床医生充分讨论，根据患者临床表现、病情变化、病原体痰培养、药敏试验结果，及时建议医生调整抗菌药物的应用。
结果：医师采纳临床药师建议，感染症状逐渐好转，患者病情得到控制，最后出院。
结论：临床药师根据患者病情变化及药物敏感性试验结果协助医师多次调整用药方案，取得了较好的治疗效果。
关键词支气管扩张伴感染；多重耐药菌感染；临床药师The treatment of Clinical pharmacists participated in a case of Bronchiectasis with Multi-drug resistant infectionsABSTRACT OBJECTIVE: To explore the role of clinical pharmacists in the treatment of Bronchiectasis with Multi-drug resistant infections. METHODS: Clinical pharmacists participated in the treatment for Bronchiectasis with Multi-drug resistant infections. Depending on the patient’s clinical manifestation; apostasis; sputum culture;drug sensitive test,clinical pharmacists supplied rational suggestion about the application of Antimicrobial agents for doctors.RESULTS: Doctors taken the advice of clinical pharmacists,the patient Infection symptoms was gradually improved,and the condition under controlled.CONCLUSION:Clinical pharmacists assisted doctors adjusting dosage regimen according to the patient’s condition and drug sensitive test , achieving good therapeutic effect .Key words:Clinical pharmacists;Multi-drug resistant infections;Bronchiectasis with infection 支气管扩张是呼吸系统常见疾病，是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张[1]。
临床药师在呼吸内科的药学实践
院。入院诊断 ： ①胸腔积液； ②原发性 高血压 ３级 。入院后行胸
腔置管引流术 ， 术后引流 出黄色胸水约 ５ ０ｍ 。送检胸水 常规 ０ Ｌ 示细胞数 ２ ０ ／ ， ４ ０ＵＬ 单核 比 ７ ％； ０ 胸水生化示乳酸脱氢酶 （Ｄ Ｌ Ｈ）
水化验结果 ， 考虑结核性胸 腔积液可能性 大 ， 诊断性抗 结核 行 治疗 ， 口服抗结核药物 ： 予 利福平胶囊 ０４ ｄ１ ， ． ｇ１ 次 异烟肼片 ５
０３１ 次 ， 嗪 酰 胺 片 ０５ｇ１ ， ． １ 吡 ｄ ． ２次 乙胺 丁 醇 片 ０７ ｄ ｄ ． ｇ１ ５
常， 但咳痰 、 气促无 明显好转入住我 院。人 院诊断“ 支气 管扩张 并感染 ” 。入院后查血常规结果示 白细胞 １．３ ０／， ６６ ×１ ９ 中性粒 Ｌ 细胞 比例 ９ ． ％， ０５ Ｃ反应蛋 白 ２ ０１ ｇ 。入 院后 临床 医师予 ０ ９．ｍ ／ Ｌ
苯磺酸氨氯地平片 ５ １ １ ， ｍｇ ｄ 次 血压控制 良好。患者始于 ７个月
示葡萄球菌 人亚种感染 ， 克林霉素诱导性 试验 阳性 ， 苯唑西林
师通过在 临床 的药学实践活动 ， 可促进 医院合理 用药水平。
【 关键词 】临床 药师 呼吸 内 科 药学实践
病例分析
敏感 。临床医生考虑 患者 病情严重 ， 拟更改药 物治疗方 案 ， 予 临床药 师深入 临床 ， 随同医师查房、 会诊 ， 参加疑难 病例讨
实践活动。 结果 临床 药师在呼吸 内科通过参与 药物治疗方案 的设计 ， 关注药品不 良反应 ， 为医护人 员、 患者提供 药物合理使
用 方 面 的服 务 ， 到保 证 临床 合 理 用 药的 目的 。结 论 临床 药 达
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20
18.23
15
10
11.27 8.42 7.51
5
5.27
13.2 14.5 尿素氮
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
血清肌酐变化情况
300
8月13日
250
267.4
200
8月9日
222.3 198.5
7月13
150
日
168.3172.9
167.6 肌酐
122.9
100
88 87 82.2
3月8日～11日：美罗培南，莫西沙星，替 考拉宁
3月11日：患者病情明显好转，全科讨论
临床药师建议
03-08血培养查见屎肠球菌，耐药机制为 HLAR，药敏试验对万古霉素、替考拉宁、 利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感
肾功能监测
2009-3-08： Cr302.3umol/L 2009-03-10：Cr268.4umol/L 2009-03-11：Cr205.3ummol/L 2009-03-12：Cr190.9ummol/L 2009-03-15：Cr147.6ummol/L 2009-03-17：Cr138.2ummol/L 2009-03-20：Cr119.9ummol/L 2009-03-23：Cr132.4ummol/L 2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院）
案例4
患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年， 心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于 2009年7月13日入院。
诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右 心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻 滞，心功III---IV级。
用药情况
7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbid
7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：
药物咨询日志
日期 姓名 性别 年龄 职业 初诊 复诊 咨询 解决 备注 内容 办法
四川省医学科学院·四川省人民医院药师咨询单
姓名 性别 咨询内容： 药师建议：
年龄
初诊/复诊
咨询药师签名： 年月日
注明：药师仅提供药物使用相关信息和调整建议，疾病的诊断和处方的开具请 咨询相关专业临床医师。
3、临床药学氛围建设
分析：
惠非宁的成分： 马来酸氯苯那敏; 氢溴酸右美沙芬; 盐酸伪麻
黄碱。 马来酸氯苯那敏：孕妇及哺乳期妇女慎用 氢溴酸右美沙芬：妊娠3个月内妇女、有精神 病史者及哺乳期妇女禁用；服用单胺氧化酶抑 制剂停药不满两周的患者禁用。 盐酸伪麻黄碱：孕妇及哺乳期妇女应慎用
临床药师建议
依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以 每一单一成分为主，其中任何一成分是禁 忌，那复方成分将定位禁忌。
床号
性别
细菌学检查结果：
心功能评估：
选择药物：万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁
用药监测
时间 SCr CL
BUN
BP
SaO2
年龄
推荐 剂量
剂量 频次
体重
身高
尿量 合并用药
药师建议： 治疗评价：
实施CDTM的流程
明确诊断（医师） 确定药物治疗目标
药学诊断 （药师
确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划
药物调配、启动药物治疗
Human beings
creatinine clearance (mL/min)
SCr (mg/dL)
SCr(μmol/L )
（ 140 age ） weight
Male (20-100)
72 SCr
Female
（ 140 age ） weight 85 SCr
1.23 （140 age ） weight SCr
学员参加每周1次的专题讨论和答疑
学员参加每周1次的专题讨论和答疑
临床药师参加社区药物咨询活动
临床药师参加社区药物咨询活动
临床药师在胃肠外科讲抗菌药物的使用
临床药师在呼吸科讲妊娠期 合并呼吸系统疾病的药物选择
临床药师为住院医师讲肠外营养知识
临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应
替考拉宁200mgqd
8月02日：鲍曼不动杆菌：
替考拉宁200mgqd＋阿米卡星0.4qd
8月9日停用改为：夫西地酸＋美罗培南
8月11日：透析治疗
8月13日
患者死亡
用药后患者白细胞变化情况
20
7月28日
18
17.34
16
14 12
13.8备6 用资料
10 8 7.59 6 4 7月13
日
实施CDTM的流程
明确诊断（医师） 确定药物治疗目标
药学诊断 （药师
确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划
药物调配、启动药物治疗
判断性服务 （药师）
评估疗效和ADR （医师和药师）
决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）
案例1
2009年8月8日星期六 呼吸科电话咨询案例 妊娠期3月，因“咳
嗽、咯痰”来门诊，初步诊断急性支气管炎。 惠非宁说明书提示禁忌无，孕妇、哺乳期妇女 慎用。为了稳妥起见，电话问药师，药师认为 不能用。
透析治疗
507月13日 正常菌群：
头孢哌酮/
舒巴坦
0 3gbid
8月2日鲍曼不动 杆菌：替考拉宁 200mgqd＋阿米
卡星0.4qd
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
医师观点 1、药敏支持 2、临床有效
忽略：药物治疗作用之外效应； 药物相互作用 临床药师
呼吸专业糖肽类药物使用监测表
姓名
2 0
9.05
7.84 8.62
5.62
4.91
白细胞
8月5 日
12345678
中性率变化情况
1 0.9 0.8
0.927 0.933 0.934
0.929 0.945
0.802
0.85
0.7 0.71
0.6
0.5
中性率
0.4
0.3
0.2
0.1
0
12345678
尿素氮变化情况
30
25
8月9日
27.9826.33 24.32
判断性服务 （药师）
评估疗效和ADR （医师和药师）
决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）
2、工作流程及相关记录
（1）工作流程
以支气管哮喘合并肺部感染患者为例
第一步：了解患者过去用药情况 掌握药物食物过敏史 （自己问或和医生一起）
第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用 气雾剂和准纳器
决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）
案例3
患者，男，77岁，因“发热、胸闷胸痛伴 呼吸困难1周”于2009年3月8日入院 。
入院诊断：1.重症肺炎；2.肾功衰竭；3.高 血压病3级极高危；4.冠状动脉粥样硬化心 脏病
案例3
3月3～7日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙 星抗感染 （铁路系统一家医院）
1.04 （140 age ） weight SCr
Children(1-20) 0.48 height （weight ）0.7
SCr
70
42 .5 height （ weight ）0.7
SCr
70
ALT变化情况
140
8月10日
120
116
100
100
80
7月30日
60
ALT 60
40
38
50
7月30日
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
肌酐清除率变化情况
7月30日
60 50
52.853.456.56
40 37.8
30
8月9日
27.626.9
27.7
CL
20
23.420.9 17.4
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
估算肌酐清除率
Estimation of creatinine clearance from SCr level
硫酸链霉素针 0.75g im qd
异烟肼片
0.3g po qd
盐酸乙胺丁醇片 0.75g po qd
左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g po qd
保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复） + 注射用硫普罗宁
6月3日 开始
案例2：
患者肝功能监测： 5月30日 ：AST48u/L,ALT70u/L 6月03日 ：AST32u/L,ALT48u/L 6月07日 ：AST56u/L,ALT60u/L 6月10日 ：AST59u/L,ALT75u/L 6月17日 ：AST83u/L,ALT103u/L 6月22日 ：AST105u/L,ALT123u/L 6月26日： AST75u/L,ALT83u/L 6月29日 ：AST28u/L,ALT33u/L 6月30日 ：出院
案例2
患者男，36岁，因“发热、气紧5天”于 2009年5月29日入院。 入院诊断：1、发热、胸腔积液原因待查？
2、急性上呼吸道感染
案例2
入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合 胸水及相关检查考虑TB。
患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行 “人工肝”治疗后好转 。
病例讨论：抗TB方案？
案例2：
39
20
26 22
0 1234567
血清肌酐变化情况
300
8月9日停用改
为：夫西地酸
250
＋美罗培南
267.4
200
7月28日缓 慢葡萄球
222.3 198.5
8月13日 患者死亡
150
菌 （MRS）： 替考拉宁
168.3172.9
167.6 肌酐