危重病人的营养

危重病人各种维生素的需要量
危重病人无机盐的需要量
维生素
每日需要量mg/d
25 25 200 50 50 2.5 5 1000 5 0.4 0.1 10
无机盐
常量元素 钠 钾 钙 镁 氯 磷 微量元素 锌 铜 铬 硒 锰 铁
需要量
mg/(kg.d) 69～82 117～156 8.0 7.3 ～ 8.7 106 ～ 147 19 ～ 31 mg/d 10～20 0.5～2 0.02 0.07～0.15 2.0 ～2.5 25
㈡周围静脉营养
优点： 任何周围静脉均可进行穿刺进行周围静 脉营养支持治疗。 适用于短期静脉营养支持。 并发症较少。 缺点： 静脉炎发生率高。 局部渗漏。 静脉闭塞。 多次穿刺病人痛苦较大。
二、完全肠外营养液的成分、配制与输注 ㈠TPN的成分 1. 碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素， 重症病人利用率低。 2. 脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化 剂和等渗溶液组成。 3. 氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合 成提供氮源。 4. 维生素：分脂溶性和水溶性两大类。 5. 无机盐：提供电解质和微量元素。 ㈡
（二）动态营养评定
1、体重 理想体重百分率＝实测体重／理想体重＊100％ 2、氮平衡 比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮 平衡测定。 摄入氮量(g/d)＝输入营养液含氮量(g/L)＊输入 营养液量(L/d) 24小时排出氮量＝ 24小时尿素氮(g)+1~2(g)（粪、 汗）+2(g)（其他尿氮） 氮平衡＝摄入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3] 3、电解质平衡
（二）肠内营养的投给方式 1、一次性投给：200－300ml/次，6－8次/d。 缺点是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。 2、间歇重力滴注：250－500ml/次，速率为 10ml/min，每次30－60分钟，4－6次/d。 3、连续输注：用喂养泵12－24小时持续输注。 目前对于危重病人多主张采用此种方式。
四、危重病人的肠内营养支持 绝大多数危重病人的肠道功能障碍并不是源自 肠道病变本身，常常由于其他脏器的功能障碍所累 及，如急性应激性溃疡、非结石性胆囊炎、肠缺血、 肠梗阻、腹泻和肠道细菌易位等。 后果：一方面影响营养摄入，另一方面参与或 加重机体的应激反应，导致SIRS，进一步致MODS。
㈠危重病人肠内营养的注意事项 应首先维持呼吸循环功能。 ㈡肠内营养的途径和输注方式 鼻肠管饲是危重病人最常选的途径。 ㈢不同危重病人肠内营养配方的特点 1、肝功能衰竭配方：支链氨基酸为主。 2、肝功能衰竭配方：减少含氮成分和钠水潴留。 3、应激反应配方：增加支链氨基酸特别是亮氨 酸的用量。 4、呼吸功能衰竭配方：尽早应用高糖和高脂肪 营养配方。 5、增强免疫配方。
⑵骨骼肌量的测定：
①上臂肌肉周径（MAMC）：又称臂肌围。 臂肌围（cm）＝臂围径(cm)－TSF (mm)＊0.314 理想值：男性24.8 cm，女性21.0 cm。 ②肌酐／高度指数（CHI）： 正常成人为：1.09，营养不良时为0.5。
2、反映内脏蛋白代谢的指标： ⑴血清蛋白质 ①血清白蛋白（ALB） ②转铁蛋白（TEN） ③视黄醇结合蛋白（RBP）和 甲状腺素结合前白蛋白（TBPA） ⑵免疫功能测定： ①迟发型皮肤超敏反应（DHT） ②总淋巴细胞计数（TLC） ③补体水平测定
REE 与BEE相比，增加了食物的特殊动 力作用和完全清醒状态时的能量代谢，一般 比 BEE高10％左右，因较为方便故临床上广 泛采用。 代谢能量消耗（MEE）：即重危病人静息能量 消耗，因这类病人不可能达到真正的静息状态。 总能量消耗（TEE）：是指全天的能量消耗， 等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和 活动时的能量消耗。
㈡营养液的配制与输注 营养液的配制已经标准化，更加安全、可 靠、有效。 在标准净化的配制台上，应用“三升袋”进 行营养液的配制，用输液泵进行24小时输注。
三、完全肠外营养支持的监测
完全肠外营养期间的监测有两方面重要的 意义： 通过监测了解TPN的治疗效果，以便及时发现 和调整治疗方案。 通过监测及时发现、预防和处理可能发生的 并发症。
营养支持和代谢支持是先后出现的两个 概念，代谢支持是营养支持应用于严重应激 状态下病人的发展，其应用原则是： ①支持的营养物质由碳水化合物、脂肪 和氨基酸混合组成； ②减少葡萄糖负荷，40％的非蛋白能量 由脂肪乳剂提供； ③每日蛋白质供给量增至2〜3g／kg； ④每日供给的非蛋白能量为146J ／kg； 非蛋白能量：氮比值不超过418J：1g。
五、肠内营养的并发症 1、机械性并发症 插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期间 对食道、胃肠粘膜的刺激。 2、感染性并发症 肠内营养制剂的污染、以及吸入性肺炎。 3、胃肠道并发症 ⑴恶心、呕吐、胃潴留。 ⑵返流、误吸。 ⑶腹胀、痉挛腹痛。 ⑷腹泻。 ⑸便秘。 4、代谢性并发症 若营养剂配方和应用得当，并发症少。
一、肠内营养制剂的某些特性
（一）肠内营养素的成分 1、蛋白质 2、碳水化合物－是主要的能量来源 3、脂肪—可提供高能量，有利于脂溶性维生素 吸收和补充必须脂肪酸。 4、维生素和矿物质 5、水 （二）残渣 目前配方多为低渣或无渣 （三）渗摩尔浓度
二、肠内营养配方的种类及选择 （一）肠内营养配方的种类 1、要素饮食（elemental diet)：是指人工制成的包 括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近 直接吸收的治疗饮食。 ⑴ 要素饮食的特点： ①由氨基酸提供氮源； ②由水解蛋白提供氮源； ③由完全蛋白提供氮源。
2、能量代谢的测定与推算
⑴能量代谢的测定 ⑵能量消耗的推算 临床上可根据病人的身高、体重、年龄、 性别等数据，按照经验公式推算BEE。 较常用的是Harris-Benedict公式：
BEE（男性）＝66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE（女性）＝65.51+9.563W+1.85H-4.676A 式中W=体重(kg)；H=身高(cm)；A=年龄(岁)。
EN的优点：
①营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有 利于合成内脏蛋白与代谢调节； ②可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维 持肠粘膜的屏障功能，从而能有效的防止应激性溃疡 和肠道细菌移位的作用； ③在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持 的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。 ④ EN 技术和设备的要求较低，使用方便，易于 临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。 ⑤ EN营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流， 保证营养的吸收和利用。
四、危重病人的肠外营养
㈠危重病人的肠外营养支持的策略 1、代谢支持 危重病人在严重应激状态下分解代谢占主要地 位，因此，代谢支持尤为重要。 代谢支持的作用是：①着重保护和支持器官的 结构和功能；②防止和消除底物限制性代谢；③推 进各种代谢通路；④减少葡萄糖负荷而增加脂肪和 氨基酸负荷。其最终目的是提供有效的营养代谢底 物，既能维持器官的功能与代谢，又不增加器官的 负荷与代谢紊乱。
危重病人的 营养代谢
泰山医学院附属医院ICU 韩承河 副教授
概念
营养（nutrition）是机体生长、 组织修复、增强抵抗力，维持正常生 理功能的物质基础，是人体正常生命 活动的能量来源，是病人得以康复不 可缺少的条件。
病因
危重病人营养和代谢失衡的原因： 1、摄入减少、食欲差、消化道的消化 和吸收能力下降。 2、代谢紊乱。创伤、感染、应激、内 分泌失调等因素，使分解代谢大于合成代谢。 危重病人发生营养和代谢失衡后，如果 不给予及时纠正，影响组织修复、降低身体 抵抗力，进而影响重要脏器功能。所以，营 养支持对各种危重病人来说是至关重要的。
2、代谢调理 代谢调理是指应用药物或生物制剂等，以改变机体 对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净 蛋白质分解率，保存蛋白质的目的。代谢调理是营养支 持和代谢支持应用于代谢亢进病人的发展。 代谢调理的方法： ①使用合成激素如生长素、胰岛素和类固醇激素； ②拮抗分解激素如生长素释放抑制素、受体阻滞剂如酚
第一节
基本概念
一、正常成人营养物质和能量代谢
㈠营养物质的构成和作用 正常人所需要的营养物质包括：糖、脂类、 蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。 糖—是供给能量和构成组织细胞的基本成分。 脂类—是脂肪和类脂的总称，其主要生理功能 是氧化供能和构成生物膜的主要成分。 蛋白质—是构成生命体的主要成分，维持组织 生长、更新和修复，还能氧化供能。 正常人每日蛋白质的最低生理需要量为： 35～40克。
周围静脉营养
㈠中心静脉营养
优点：
管径粗、流速快、血流量大、输入的液体 很快被血液稀释，不受输入液体的浓度、 PH值和输注速度的限制，不引起对血管壁 的刺激。 能在24小时内根据需要连续输注。 一次穿刺后应用可达3个月，减少多次穿刺 所带来的不便和痛苦。 有利于胃肠道不能利用、机体需要量增加、 有额外丢失的病人。 缺点：多需要熟练的静脉穿刺技术，且并 发症较多。
第三节 完全肠外营养
完全肠外营养（total parenteral nutrition,TPN)是通过消化道以外的途径 （主要是静脉）为病人提供充分的能量及 全面的营养物质，以达到预防和纠正营养 不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力， 促进病人早日康复的目的。
一、完全肠外营养的分类
中心静脉营养 分为
妥拉明、雷尼替丁和纳络酮等。 ③拮抗细胞因子如抗肿瘤坏死因子抗体等。 ④拮抗细胞内激素如环氧化酶抑制剂吲哚美辛、组织蛋 白酶抑制剂亮肽素等。
⑵要素饮食的用法： 2、匀浆饮食：是由天然食物加工混合匀浆化而成的 混合饮食。一般选择牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包 、水果汁等磨碎搅匀。 3、混合奶： 牛奶 豆浆 鸡蛋 白糖 奶膏 植物油 1000ml 1000ml 160mg 150mg 50g 15g （二）肠内营养配方的选择：
三、肠内营养的输入途径与投给方式： （一）胃肠营养的输入途径 有口服、经咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造 口等多种。 1、鼻胃插管喂养途径： 优点在于胃的容量大，对营养液的渗透浓度不敏 感，适用于要素饮食、匀浆饮食及混合奶的EN支持。 缺点是有反流与吸入气管的危险，对容易产生这 种情况的病例，宜用鼻肠管喂养。 2、空肠造口喂养途径： 尤其适合需较长时间肠道营养的病人。 采用手术或穿刺的方法。