严重创伤患者的损伤控制性复苏
损伤控制性复苏(DCR)在严重创伤救治中的应用
DCR的理论基础——酸中毒
▪ 创伤围术期酸中毒（Academia）是指因创伤导致体内 血液和组织中酸性物质的堆积；
▪ 本质是血液中氢离子浓度上升、pH值下降（pH＜ 7.35）。
▪ 创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸； ▪ 建议在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ DCR提倡早期积极地使用血液制品复苏以纠正严重创 伤患者的凝血功能障碍。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ 输血 ▪ 对于大出血的患者，推荐早期应用血浆 (新鲜冰冻血 浆或病原体灭活的血浆)或纤维蛋白原；建议新鲜冰 冻血浆(FFP):浓缩红细胞(PRBC)的输注比例至少达 到1:2； ▪ 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆； ▪ 推荐将Hb维持在70-90g/L。
▪ DCR是一种新型的复苏策略，也是对DCS理念的一种深 化发展，但其临床应用效果仍需继续大量的观察与研究。
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▪ 在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多， 通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和 抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，导致机体抗凝活性增强。
DCR的临床应用
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的 早期存在。
目标
控制由凝血病引起的失血，包括：晶 体液限量 、多用血制品、纠正酸中 毒、防止低体温。
▪ 正如对DCR的探索与研究首先来源于战场，美军医疗部 门也首先在战场救护中验证了DCR的效果。
▪ 来自伊拉克前线战地医院的资料显示，严重战伤患者在 接受以血液制品(约10～40U)为主要复苏液的处置后， 其伤后最初24h所需晶体液减至5L，与现在常规复苏措 施相比减少约50％，且应用全血复苏能更为显著地改善 凝血功能，减少术中因凝血功能障碍导致的失血 ，使得 战伤外科医师能更关注于手术本身的出血。
损伤控制性复苏
损伤控制性复苏创伤后大量失血所诱发的低血容量休克，目前仍是严重创伤患者早期死亡的重要原因，加强对其认识和处理是提高严重创伤患者救治成功率的关键之一[1]。
对创伤性低血容量休克处理的核心在于尽早去除休克病因，控制出血，并采取有效的复苏措施以恢复组织灌注及改善氧供。
随着对创伤性低血容量休克的病理生理机制认识的不断深入，以及对目前常规液体复苏措施中所浮现出的问题的重视程度不断提高[2]，如组织水肿、缺血-再灌注损伤、加重酸中毒与凝血功能障碍等[3-4]。
研究者们一直在不断地寻求改进现有的复苏措施。
最近，有赖于对美军在伊拉克及阿富汗战场积累的丰富战地救护资料的研究与总结，Holcomb[5]于2007年提出提出了一种新的复苏策略——损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR），其主要来源于“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念。
DCS主要包括三步：早期的简化性手术以控制出血或污染；再将患者转入ICU进行后续复苏；待患者生理状态稳定后进行确定性手术处理。
DCS的主要目的是预防和处理伤后出现致死性三联征（低体温症、酸中毒及凝血功能障碍），但在实际的复苏过程中，人们较为重视对酸中毒及低体温症的纠正，仅将凝血功能障碍视作液体复苏导致的血液稀释的结果。
常规复苏措施对于大多数（约80%）的未合并休克或伤后呈高凝状态的创伤患者是适用的[6-7]；然而，对于另外20%存在休克和凝血功能障碍的患者效果不佳[8-9]。
DCR与当前其他复苏策略的最大不同就在于它强调早期积极迅速地纠正患者的凝血功能障碍，此外还强调以血液制品而非晶体液进行复苏[10]。
本文将综合近期文献，全面介绍DCR的核心理论机制和处置措施，以及具体的操作要点。
1 DCR的核心理论机制：伤后早期凝血功能障碍凝血功能障碍在部分严重创伤患者伤后的极早期实际上已经存在，对其进行早期的干预和纠正可改善患者预后，这一假设即是DCR理论的核心所在。
损伤控制复苏的原则
损伤控制复苏的原则一、引言损伤控制复苏是指在严重创伤或大规模事故现场，采取一系列紧急措施以减少伤员的死亡和残疾率，并最大限度地挽救生命的一种方法。
损伤控制复苏原则是在保持医疗器械和资源有限的情况下，通过合理的分级和分步骤处理，最大限度地提高伤员的存活率和康复率。
下面将详细介绍损伤控制复苏的原则。
1. 快速行动：损伤控制复苏的关键是时间，必须迅速行动。
在事故现场，应立即组织救援人员进行伤员的紧急处理和转运，争取最短的救援时间。
2. 分级处理：根据伤员的伤情和生命体征，将伤员分为三个级别，即红色（紧急）、黄色（延迟）和绿色（非紧急）。
优先处理红色伤员，黄色伤员次之，最后处理绿色伤员。
3. 损伤控制原则：在紧急处理阶段，应采取损伤控制原则，即控制出血、控制感染和控制创伤源。
通过止血、清创、包扎等方法，控制伤员的出血和感染，防止进一步加重伤情。
4. 个性化处理：不同的伤员伤情不同，应根据伤员的具体情况进行个性化处理。
根据伤员的年龄、性别、病史等因素，制定相应的治疗方案，提高治疗效果。
5. 合理分工：在事故现场，应根据救援人员的专业背景和技能进行合理分工。
每个人员应承担相应的职责，确保伤员得到及时、有效的救治。
6. 多学科合作：在损伤控制复苏过程中，不同学科的专业人员应进行密切合作。
外科、骨科、神经科、心脏科等专业人员应共同参与救治，制定综合性治疗方案。
7. 持续监测：在损伤控制复苏过程中，应持续监测伤员的生命体征和病情变化。
根据监测结果，及时调整治疗方案，确保伤员得到最佳的治疗效果。
8. 精确转运：在救援过程中，应根据伤员的伤情和治疗需求，选择最合适的转运方式和转运工具。
确保伤员在转运过程中得到稳定和安全的治疗。
三、损伤控制复苏的意义损伤控制复苏是一种科学、高效的救援方法，可以有效减少伤员的死亡率和残疾率。
通过迅速行动和合理处理，可以最大限度地挽救生命，减少后果的扩大。
损伤控制复苏还可以提高伤员的康复率，减少并发症的发生。
严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)
严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)严重创伤大出血的处理新策略—损伤控制性复苏（李建国）近年来，损伤控制性复苏（damage control resusucitation，DCR）的概念，已成为严重创伤复苏的一个热门话题。
出血休克占创伤死亡的30%~40%，是创伤死亡的第一位的可预防原因。
DCR就是针对创伤患者的大出血为治疗靶的新型复苏策略。
一般文献中，大出血的定义为24h内失血达到1个血容量，或3h 内失血达到血容量的50%。
正常人的血液总量约相当于体重的7%~8%（或相当于每千克体重70~80ml），70kg个体的1个血容量大约为5000ml左右。
可见大出血时，3h的失血量超过了2000ml。
DCR策略来自于国外军事医学专家对近年来的严重战伤救治的经验总结。
现代军事冲突所造成的创伤更为复杂和严重，使得传统的创伤复苏和外科手术处理方法受到挑战。
在探讨新的抢救复苏策略和思路过程中，逐渐形成从受伤地点到外科手术与麻醉、以及重症治疗无缝连接的完整处理框架。
在进入21世纪后的伊拉克和阿富汗战争中，美军服役人员战伤者中死亡率仅为10%，而在第一次海湾战争（1990年至1991年）和越南战争（1961年至1973年）中，战伤死亡率高达24%。
近年来，在非战伤的日常创伤救治实践中，DCR的概念也得到认可和发展。
致死三角DCR策略强调对创伤性凝血病的重视，以及对致死三角各方面的立即处理。
致死三角包括低体温、酸中毒和凝血病，在严重创伤出血患者的并发症发生率和病死率中扮有重要作用。
三者相互影响和促进，有人描述为血腥恶性循环。
一、低体温严重创伤和大出血患者常发生体温低下，一般认为创伤后低体温是指患者中心体温<35°C。
导致创伤后低体温的原因包括体格检查或治疗使身体/体腔暴露于冷环境、输注冷的复苏液体、镇静剂或影响体温调节麻醉药的副作用等。
此外出血性休克丧失正常的代谢和产热，进一步加重低体温。
损伤控制复苏在严重创伤伴失血性休克患者中的应用及护理
［ 关键词］ 损 失控 制 ； 复 苏； 严 重创 伤 ； 护理 ； 失 血 性 休 克
［ 中图分类号 ］ Ｒ ４ ７ ３ ． ６ ［ 文献标识码 ］ Ｂ ［ 文章 编 号 ］ １ ０ ０ ８— ８ ８ ４ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ２—２ ４ ９ ２— ０ ３
在临床 中 ， 严 重 创 伤 伴 失 血 性 休 克 的 患 者 可 以 出 现 严 重 的低 血 容 量 休 克 ， 可导致全身炎症反应综合征 、 多 器 官 功 能 障
病情发展进行针对性 三阶段护理 具体过程 如下 ：
１ ． ２２ ． １ 第 一 阶 段 的 护 理 ① 病 情 观 察 ： 患 者 入 院 后 按
．
Ｃ Ｒ Ａ Ｓ Ｈ 检查 程 序
，
即 以循 环 、 呼吸 、 腹部 、 脊柱 、 头颅 、 骨盆 、 四
肢
７ ２岁 ， 平均 ３ ５ ． ２岁 。致 伤 原 因 ： 交通伤 ５ ７例 ， 高处 坠落伤 ２ ４ 例， 压 塌 伤 ９例 。腹 部 创 伤 为 主 ５ ５例 ， 胸部 创 伤为 主 １ ８例 ， 骨盆 、 四肢 骨折 为 主 ｌ １例 ， 其 他 ６ 例 。 采 用 创 伤 严 重 评 分 （ Ｉ Ｓ Ｓ ） 进行评 估 ， 总分 ５ ４分 ， 其中 ２ ０～ ２ ５分 ４ Ｏ例 ， ２ ５～４ ０ 分２ ６例 ， ４ ０～ ５ ４分 １ ５例 ， ５ ４分 ９例 。
克 的 患者 ， 全 部 采 用损 伤 控 制 复 苏进 行 抢 救 ， 评 价 临 床 效 果 。结 果
本 组死亡 １ ０例 。７例 发 生并 发 症 ， 经 对 症 治 疗 后
好 转 。结 论
损 伤 控 制 复 苏在 严 重创 伤 伴 失 血 性 休 克 患 者 的抢 救 中值 得 推 广 。
损伤控制性手术课件
04
手术过程中的注意事项
严格遵循无菌操作原则，防止感染
仔细检查手术器械，确保其完好无损
准确定位手术部位，避免误伤周围组织
保持手术视野清晰，避免误操作
密切观察患者生命体征，及时处理异常情况
术后妥善处理伤口，防止感染和出血
手术后的处理
监测生命体征：密切关注患者的血压、心率、呼吸等指标
01
预防感染：使用抗生素、保持伤口清洁、避免感染
生物材料：促进组织修复，减少术后并发症
04
应用领域拓展
创伤外科：损伤控制性手术在创伤外科中的应用越来越广泛
神经外科：损伤控制性手术在神经外科中的应用逐渐增多
心脏外科：损伤控制性手术在心脏外科中的应用逐渐增多
骨科：损伤控制性手术在骨科的应用逐渐增多
泌尿外科：损伤控制性手术在泌尿外科中的应用逐渐增多
妇产科：损伤控制性手术在妇产科中的应用逐渐增多
减少并发症：通过控制损伤，减少手术过程中的并发症
缩短住院时间：通过控制损伤，缩短患者住院时间
提高生活质量：通过控制损伤，提高患者术后生活质量
损伤控制性手术的发展趋势
4
技术进步
微创手术：减少创伤，提高手术成功率
机器人手术：提高手术精度，减少人为失误
02
3D打印技术：个性化定制手术方案，提高手术效果
损伤控制性手术课件
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损伤控制性手术的实施
损伤控制性手术概述
损伤控制性手术的案例分析
损伤控制性手术的发展趋势
目录
貳
壹
叁
肆
损伤控制性手术概述
1
损伤控制性手术的概念
损伤控制性手术是一种紧急情况下的急救手术，旨在挽救生命和减少并发症。
外科新理念：损伤控制性手术(1)
外科新理念：损伤控制性手术(1)外科新理念：损伤控制性手术随着医学科技的不断发展，外科手术也在不断更新换代。
其中一项叫做“损伤控制性手术”（Damage Control Surgery，简称DCS），已经成为外科领域中的新理念，引起了广泛关注。
一、定义损伤控制性手术是指在一次手术中尽可能地减少术后并发症的发生和死亡率，通过分期手术阶段和有效的术后重症监护控制，在控制创伤患者生命体征、改善全身代谢状态、纠正酸碱失衡、维持组织灌注的基础上，达到有效治疗和恢复的目的。
二、操作过程1.测量全身情况在手术前，首先要评估患者的整体情况，包括生命体征、全身代谢、术后容易出现的并发症等。
同时制定相应的手术方案，根据患者的具体情况进行个性化治疗。
2.控制出血手术中最先做的事情就是控制出血，库氏夹等器械可以较为完整的迅速，有效地停止患者失血。
需要注意的是针对可能重要结构的手术，尽可能保留其完整性，降低术后不适感和并发症减少。
3.创口缝合创口缝合要迅速，有效，契合度高，保证术后感染和并发症的风险小。
4.手术中途暂停如果手术进行到中途，发现手术难度较大，或者是患者状况不允许进行创伤的全面修复，需要考虑暂停手术，留待患者身体状态恢复再次手术。
5.术后监护术后重要的是术后的监护，根据患者的具体情况进行针对性的治疗和监护，以防止出现并发症和感染等问题出现。
三、重要性DCS 在手术治疗中非常重要，因为它采用一系列有效的措施，可以有效地减少手术的时间和失血，减少手术后死亡率和并发症的发生率。
单次手术无法完成所有的处理，通过该方式，让控制初期的創傷傷害与確保病人接受后期复杂的修复手术更容易进行。
总体来说，DCS 是让外科手术更加成功和安全的一种新方式，对于损伤患者的康复具有重要的作用，值得医疗工作者关注和推广。
损伤控制性复苏在严重肝损伤治疗中的应用
Ｉ 床资料 ： 择我院 ２０ ｌ 缶 选 ０ ５年 １ ０月 一２０ ０８年 １ Ｏ月收治
的 老 年不 稳 定 型心 绞 痛 （ Ａ ） 者 １９例 ， 符 合 １９ ＵＰ患 ７ 均 ９ ３年
下移 （ｉ） ｉ１ ｉ ｎ ＮＴ下移（ Ｓ 导联数）
世界卫生组织（ ＷＨＯ 制定的 Ｕ Ｐ诊断标 准。均非 急性期 ， ） Ａ 无心力衰 竭及 呼 吸道感 染 表 现。其 中伴 抑郁 情绪 障 碍者 １２例 ， ６ ０ 男 ２例 、 ４ 女 Ｏ例 ， 年龄 （２ ２±６ ３ 岁 ， ７． ． ） 抑郁 自评量 表（ Ｄ ） Ｓ Ｓ 评分 ＞５ ０分 ； 机分 为治 疗组 ５ 随 ３例和 对 照组 ４ ９ 例， 两组 Ｓ Ｓ评分无差异 。 Ｄ 方法 ： 患者均给予常规 Ｕ Ｐ药 物治疗。治疗组在常规治 Ａ
访 期 间发 生 心 肌梗 死 情 况 ： 治疗 组 与 对 照 组 均 无 心 肌 梗 死 发
生。
抑郁症是心血管疾病发病及病 情加重 的一个重要危 险因素。
本 研 究 显 示 ， 抑 郁 治 疗 在改 善 患 者 预 后 方 面 疗 效 肯 定 。 抗
（ 收稿 日期：０９ １４９ ２０ —０ ９）
结果 ： ①两 组随访 期 间心电 图 Ｓ Ｔ段变化 比较 ： 见表 １ 。
②两组心绞痛复发情况 ： 治疗组在整个随访期 间心绞痛 复发
的 平 均次 数 为 （ ． ±０４ 次 ， 照 组 复 发 平 均 次 数 为 （ ． １５ ． ） 对 ３ ２±
０９ 次 ， ． ） 两组 比较差异有统计学意 义（ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５ 。③两组 随
疗 基 础上 加 服 马普 替 林 １． ｇ２次 ／ （ ２ ５ｍ ， ｄ 中午 、 前 服 ）共 ８ 睡 ，
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三者互为因果
低温
恶性循环
代谢性 酸中毒
凝血 障碍
➢ 而长时间的复杂外科手术及麻醉 进一步引起失血、热量丢失、酸中 毒、全身炎症反应综合征（SIRS） 和免疫系统损害，使患者自身创伤 修复能力严重受损
创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma)
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因
不必迷信新技术
✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐 获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得 较好的效果
严重创伤患者的 损伤控制性复苏
起源：损伤控制性外科
损伤控制性外科
Damage control surgery（DCS）
损伤控制性手术
Damage control operation（DCO）
初步形成于20世纪80年代 阿富汗和伊拉克战争深化理念
核心 ➢把存活率放在中心地位 ➢放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
• 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患 者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术 控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
提出“损伤控制外科” 理念
1993 年
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
多数
学者 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后 进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤 ➢ 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、 复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
三个阶段
• 快速控制出血、污染，快速关闭胸腹腔 • 对致死性三联征进一步纠正 • 有计划的再次手术
• 起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
短时间产生大批的伤员，分级救治和Ⅱ期手 术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成 为创伤救治的标准程序
雏形
➢ 亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”
➢ 是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症
创伤性凝血病分类
获得性 凝血病
稀释性凝血病 功能性凝血病 消耗性凝血病
创伤性凝血病已知的发病机制
获得性凝血病
稀释性凝血病
创伤性出血 大量输液
功能性凝血病
低体温
酸中毒
消耗性凝血病
损伤控制性复苏具体措施
允许性低血压
对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压 患者应避免控制性复苏
允许性低血压
低血压 ？
• R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应 将收缩压维持在80-90mmHg（1C)
• R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的失血性休克 患者，应该维持平均动脉压≥80mmHg（1C)
持续处于 凝血状态
血小板和凝血 因子严重消耗
血小板凝血 因子缺失
血小板凝血因子 功能酶活性降低
活性降低
出血加上 纤溶抑制
低凝状态
损伤控制性复苏
（damage control resuscitation, DCR）
损伤控制性复苏
Damage control resusdcitation DCR
• 允许性低血压 • 止血性复苏和输血策略 • 损伤控制外科
--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）
允许性低血压
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308–316. Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal
DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特 征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导 致机体生理耗竭。
• R16.2：对于合并颅脑损伤的患者，一旦其它部位的出血得 到控制，建议使用33—35的低温治疗并维持≥48h（2C)
--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）
损伤控制性复苏具体措施
处理酸中毒
• 碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 • 输入碳酸氢钠后可以生产出Co2，增加呼吸负荷
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焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存 在
目标控Biblioteka 由凝血病引起的失血，包括：晶体液 限量 、多用血制品、纠正酸中毒、防止低 体温
损伤控制性复苏具体措施
注意体温监测 控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品加温
• R16.1：推荐早期采用措施减少热量丢失，对低体温的患者 进行复温，以达到并维持正常的体温（1C)
损伤控制性复苏具体措施
选择液体复苏
• R14.2：首先选择使用晶体液（1B） • R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免 使用低渗溶液如乳酸格林氏液（1C)
--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）
• R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂 量范围之内（1B) • R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期 可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明 显优势（2B) • R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者， 推荐使用高渗液体（2C)
➢ 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
➢ 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时