早期胃癌内镜诊治共30页文档
早期胃癌内镜诊疗系列-微小胃癌放大内镜形态学
早期胃癌内镜诊疗系列-微小胃癌放大内镜形态学一、放大内镜(ME)放大倍率为30-35倍，主要观察胃小区有许多凹陷状开口称胃小窝；胃小窝之间表面上皮细胞形成稍隆起的结构称隆起部。
胃小窝分型：A型点状、B型短线状、C型连续线网络状、D型连续线颗粒状及混合型(AB、BC、CD)。
C和D型再分三个亚型：C型：整齐C1型、粗大C2型及不整齐C3型；D型：整齐D1型、轻度不整齐D2型及高度不整齐D3型。
D型相当于结节状黏膜，D1和D2型多为溃疡，D3多为高分化腺癌；不整齐C3型提示恶性病变。
根据胃溃疡边缘黏膜的基本形态分结节状、栅状和纺锤状。
A型点状B型短线状C型连续线网络状D型连续线颗粒状1、胃黏膜的微细结构：主要表现为点状型、棒状型、迷路型、网状型及混合型。
胃底腺区域为点状型、点状棒状混合型及棒状型；腺界限区域为棒状性，点状棒状混合型及棒状迷路混合性；幽门腺区域为棒状型，棒状迷路混合型及迷路网状混合型。
2、发红区域分型：病灶基部或边缘发红是鉴别良、恶性病变的重要依据，临床上分型：①周围发红型：正常胃小窝的周围发红。
活组织病理检查胃小窝周围出血，血管扩张和细胞浸润。
②瓦片型：胃小窝呈屋梁上的瓦片样发红。
活组织病理检查为再生上皮增殖。
③栅状型：接近溃疡表面，胃小窝呈发红的栅状。
活组织病理检查，该处比瓦片型的再生上皮增殖更明显。
④不整齐型：胃小窝形态不规则伴发红，而黏膜表面还保持着胃小沟样排列。
活组织病理检查，癌细胞表面的正常胃固有腺消失的恶性病变或多见未成熟的再生上皮和糜烂的良性病变。
⑤破坏型：胃小沟大部分被破坏，局部胃小窝残存。
⑥血管型：红色斑的放大观察，血管集合处的毛细血管扩张改发．临床上多见于毛细血管扩张症。
凹陷型良恶性病变ME观察ME观察时，应避免直接观察溃疡或糜烂的苔面，该处无法描述胃小窝和隆起部的结构改变，必须把观察点移到病灶的边缘黏膜处。
1、活动性溃疡边缘的黏膜改变：①I型：整齐结节状黏膜；②II型：过渡结节状黏膜；③III型：平坦无结构黏膜；IV型：溃疡的基底部类似良性溃疡的栅状和纺锤状黏膜。
如何提高早期胃癌的内镜诊断讲课文档
第十三页，共36页。
ห้องสมุดไป่ตู้
如何确定胃癌的高危人群
高危人群的筛查
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如何确定胃癌的高危人群
高危人群的筛查
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如何做好内镜检查前的准备
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如何做好内镜检查前的准备
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如何做好内镜检查前的准备
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如何做好内镜检查前的准备
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如何识别早期胃癌
第三十二页，共36页。
如何识别早期胃癌
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如何识别早期胃癌
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如何识别早期胃癌
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如何识别早期胃癌
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如何做好内镜检查前的准备
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如何做好内镜检查前的准备
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如何做好内镜检查前的准备
提高患者依从性
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如何做好内镜检查前的准备
提高患者依从性
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如何做好内镜检查前的准备
无痛胃镜
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规范化操作
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规范化操作
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规范化操作
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规范化操作
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规范化操作
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规范化操作
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如何识别早期胃癌
EGC内镜下粘膜特征
发红 苍白 糜烂、出血、颗粒、结节 血管走形紊乱、消失 异常肿瘤血管形成 腺管开口紊乱
普通胃镜早期胃癌的诊断PPT课件
光滑
边界整齐但周围存在不规则形状 凹陷的IIc部分
癌性溃疡（露出浸 不规则 润癌）
不光滑
边界不整齐，有时周围有环周堤 样隆起
消化性溃疡
规则
光滑
边界整齐，愈合期溃疡周围有规 则排列的再生上皮
恶性淋巴瘤
由癌性溃疡 由癌性溃疡 由癌性溃疡引起的边界整齐，周 引起的规则 引起的光滑 围有耳廓样环周堤隆起
早期胃癌内镜观察——表面形状
Yao K, Uedo N, Muto M, et al. Development of an e-learning system for teaching endoscopists how to diagnose early gastric cancer: basic principles for improving early detection:[J]. Gastric Cancer, 2017
普通胃镜 早期胃癌的诊断
目 录
普 通 胃 镜
1
内镜检查准备及观察
2
癌与非癌的诊断
3
组织类型的诊断
4
浸润深度的诊断
01
内镜检查准备及观察
基础知识，基本手法
1）检查前准备：气泡、黏液去除 2）镇静剂使用 3）消除死角（blind spot）
送气延伸、胃内冲洗（气泡、黏液） 4）Systematic screening of the stomach（SSS）
隆起性病变鉴别流程
非上皮性
SMT
无
隆起
病变粘膜与正常 粘膜的形状差异
有
上皮性
高度隆起
非肿瘤性
无
轻度隆起
区域性
增生性息肉 胃底腺息肉
肠上皮化生 疣状糜烂
早期胃癌的内镜诊断技巧
病变侵及黏膜下层(深度<500μm，SM1)，淋巴结转移的风险 相对较低，可行内镜下治疗;当黏膜下浸润深度>500μm(SM2) 时，患者淋巴结转移风险较高，并随着病变直径的增大而升 高，因此，对这部分患者，应行外科手术治疗。
充分注气，使胃的黏膜皱襞充分舒展 发现可疑病灶，控制充气量和镜身位置，
从不同的角度和距离进一步观察病灶 结合染色/放大/NBI观察，拍摄更多的图
片 黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变
（隆起、凹陷或凹凸不平），多数情况下， 病灶表明黏膜色调的变化比形态改变更显 著，早癌多数发红，少数发白或红白混杂。 早癌具有清晰的边界和不规则的表面，还 要注意自发出血的病灶
细节!
粘液多一定要冲洗 粘液湖一定要吸尽 胃体一定要注气撑开皱襞 萎缩的病人一定要有意识的筛查早癌 觉得不放心的地方一定要结合放大染色 主机灯泡不行了一定要换 该复查的病人一定要随访复查
活检!
不能在病灶上胡乱抓取，活检仅仅是诊疗的开端而已，像早癌病 灶取得乱糟糟，可能导致后面的治疗操作非常困难。
早期胃癌浸润深度的判断 黏膜下深浸润(>SM2)
病灶整体隆起 形态饱满 皱襞集中伴隆起 显著凹陷（Ⅲ型或Ⅱc型+Ⅲ型） 凹陷处明显隆起
胃窦：印戒细胞癌
胃角： 低分化/印戒细胞 癌，与胃窦连续
谢谢!
できるだけ正面視して観察・撮影 体下部後壁
体下～中部前壁
早期胃癌的内镜诊断和治疗进展
早期胃癌的内镜诊断和治疗进展1 早期胃癌的定义及分型早期胃癌（early gastric cancer，EGC）这一概念最早由日本内镜学会1962年提出[1]，定义为癌肿位于黏膜和黏膜下未达肌层，无论有无淋巴结转移。
EGC 又分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）及黏膜下癌（SM-Carcinoma，SMC）。
早期胃癌的概念是就癌肿的浸润深度而言，在内镜就大小而言，与EGC相关的有小胃癌、微小胃癌、超微小癌三个概念。
小胃癌指的是直径为6-10 mm的EGC，小胃癌指直径在5 mm以下的癌灶，超微小癌，又叫“一点癌”系胃癌黏膜标本为恶性，但是手术切除的标本却找不到癌灶[1]。
1962年日本内镜协会按胃癌侵犯深度不同，将早期胃癌分为三型：Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（平坦型），又分为Ⅱa（微隆起）、Ⅱb(表面平坦)、Ⅱc(浅凹陷)；Ⅲ型（凹陷型），这一分类方法2002年在巴黎会议上被西方学者接受[2]，现在成为早期胃癌的主要分类方法。
2 早期胃癌的临床病理特征淋巴结转移[3]：EGC约有7%～29%的病例可发生区域性淋巴结转移，EGC 淋巴结转移率较低，易被临床医生所忽视。
但是EGC有无淋巴结转移为影响预后的最主要因素之一。
因而强调认识EGC淋巴结转移规律及术中彻底廓清受累淋巴结的重要性。
EGC还具有浅表性扩散和多灶性生长的特点，浅表性扩散的EGC具有沿黏膜和黏膜下层向胃壁四周呈扩延性生长的倾向[4]。
3 早期胃癌的内镜诊断胃癌的预后与诊断的早晚有密切关系，早期诊断是提高疗效的关键。
日本的EGC的诊断率最高，达50%，我国报道仅为10%左右[5]。
3.1 普通电子胃镜：普通电子胃镜可以直接观察胃内形态变化，并可以取病变组织活检，多块组织活检可以提高诊断率。
对黏膜粗糙、色泽改变、表面有白苔样分泌物附着和黏膜受到轻微碰撞易出血处；对所有溃疡、片状浅表组织糜烂、息肉、结节和半球状或结节状隆起部位进行病理检查。
早期胃癌内镜诊治
ESD手术
1.绝对适应证：
(1)病灶大小≤2 cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌 (2)胃黏膜高级别上皮内瘤变。
2.相对适应证：
(1)病灶大小>2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌 (2)病灶大小≤3cm、溃疡的分化型黏膜内癌； (3)病灶大小≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌 (4)病灶大小≤3cm、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌； (5)除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者可视为ESD 相对适应证。
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活检病理检查
活检块数视病灶大小而定: 病变>1 cm，取标本数≥2块；病变>2 cm，取标本数≥3块；病变>3 cm，取标 本数≥4块 标本应足够大，深度应达黏膜肌层。
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术前评估
病理分型标准及临床处理原则：
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术前评估
（1）对于无淋巴结侵犯的早期胃癌主张行内镜下微创治疗 （2）有淋巴结转移，或者尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3癌，以 及有远处转移的病变首选外科手术治疗 （3）肿瘤浸润范围的评估主要借助于化学和电子染色内镜来判断，对深度的 判断主要依靠超声内镜，但均缺乏统一的标准，准确的评估仍依靠术后标本 的病理诊断
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NBI黏膜微结构的识别（基于MV结构）
胃体
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胃窦
NBI黏膜微结构的识别（基于VILLI结构）
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NBI黏膜微结构病变（基于VILLI结构）
扩张和管径陡然改变
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形态上的多相性
NBI黏膜微结构病变（基于VILLI结构）
扭曲
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密集和区域性
NBI黏膜微结构病变（基于VILLI结构）
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早期胃癌内镜诊治PPT幻灯片共32页文档
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
早期胃癌内镜诊治PPT幻灯片
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
早期胃癌的癌前病变内镜诊断
早期胃癌的癌前病变内镜诊断根据WHO专家委员会的意见，胃的癌前病变包括两种概念：癌前状态和癌前损害。
前者是指临床上一些容易发生癌的胃部疾病，如慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉和残胃等；后者则指病理组织学上的一种增生性病变，呈现异型性形态和分化偏离正常，这种病变易发展成癌变，称不典型增生。
来源：上海市中西医结合学会内镜专委会作者：殷泙仲敏上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院病变与酸分泌区域1、H.pylori感染与酸分泌区域H.pylori感染的胃溃疡，除菌前后8周刚果红染色比较，除菌后酸分泌区域明显扩大。
炎症性细胞因子产生IL-1β，具有强烈的抑制酸分泌作用，除菌前后比较IL-1β含量，除菌后IL-1β含量明显降低。
IL-1β遗传因子的基因型与胃癌、低酸症和CAG有关。
2、胃癌与酸分泌区域展开剩余89%未分化型癌多见胃底腺区域，观察酸分泌区域内非变色带；分化型癌多见非酸分泌区域，背景黏膜伴肠化生，局部先喷洒美蓝，被染的蓝色肠化生黏膜内观察非染色带，再刚果红染色，观察癌表面的白褪色现象。
3、胃溃疡与酸分泌区域90%以上溃疡存在非酸分泌区域内，7%溃疡存在酸分泌区域内。
酸分泌区域内溃疡性病变应高度疑诊为恶性。
约1/4在酸分泌界线2cm内，约50%在酸分泌界线2.1-5cm内，胃底腺区域远端是消化性溃疡的好发部位，也是黏膜防御功能薄弱的区域。
分析攻击因子与酸分泌区域之间关系，有助于选择酸分泌抑制剂、制定治疗方案和预后推测。
①胃体部酸分泌面积广，酸分泌区域内溃疡，治疗后较少再发；②胃体部酸分泌面积广，非酸分泌区域内（胃角、胃窦部）溃疡，必要时应用强烈抑制酸分泌疗法，多见难治性溃疡；③胃体部酸分泌面积狭小，非酸分泌区域内溃疡，治疗后易再发。
4、胃息肉与酸分泌区域根据息肉表面有无酸分泌，分类为①胃体炎症，息肉存在胃体酸分泌区域内，表面有酸分泌的多发性半球状息肉，组织病理学：伴囊胞扩张增生性、错构瘤性胃底腺息肉；②胃体炎症但仍保持酸分泌区域，息肉存在胃窦非酸分泌区域内，表面无酸分泌的增生性息肉、伴糜烂的幽门腺增生性息肉和糜烂性息肉；③胃体炎症广泛，息肉存在胃窦或胃体，表面无酸分泌的增生性息肉、痘疹性胃炎和腺瘤性息肉。
早期胃癌的内镜检查
早期胃癌的内镜检查近年来有关早期胃癌(EGC)诊断方法的研究进展迅速，使早期胃癌的检出率明显提高。
内窥镜检查1. 普通电子胃镜对早期胃癌的诊断正确率为30%90%。
早期胃癌内镜下表现隐匿，特征不明显，主要是黏膜粗糙感、触之易出血、斑片状充血及黏膜糜烂、小溃疡等。
2. 色素内镜优点为可使病变组织与正常黏膜形成明显对比，特别是能提高微小癌和小胃癌的诊断率。
色素内镜下早期胃癌表现为正常胃小区结构消失，表面呈现颗粒样或结节样凹凸异常，颜色发红或褪色，黏膜下的血管紊乱或消失，病变区易出血，黏膜僵硬。
正常胃黏膜上皮因不能吸收亚甲蓝而不着色，肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快而浅，胃癌细胞着色慢，需0.5h以上，颜色深蓝或黑色，不易冲洗掉。
靛胭脂喷洒涂布整个胃黏膜或黏膜的可疑病变处，沉积在胃凹陷部位的靛胭脂呈现浅蓝色，与胃黏膜的橘红色形成鲜明的对比。
有报道，对早期胃癌普通内镜确诊率为83%，色素染色法为98 1%。
3. 放大内镜放大内镜下胃小凹的形态分为5型:A型(圆点状)、B型(线状),C型(稀疏而粗大的线状)D型(斑块状)和E型(绒毛状)。
异型增生主要见于D型和E型黏膜，此有助于对萎缩肠化生及异型增生等常见胃黏膜病变的诊断。
有报道放大内镜诊断早期胃癌的灵敏度和特异度分别为96%和95%。
4.超声内镜(EUS) 早期胃癌的典型表现是低回声不规则的病灶，黏膜及黏膜下层结构紊乱、破坏或增厚，第3层结构无中断。
应用高频率(20MHz)的小探头能更清晰地显示病灶浸润的深度和范围。
EUS还可用于判断有无区域淋巴结转移。
多数认为圆形，低回声或内部回声不均匀，以及与肿瘤部位回声相同者多为转移淋巴结，而炎性淋巴结多为高回声、椭圆形，周边模糊。
超声胃镜对早期胃癌的阳性预测值达94.1%，优于前两种方法;而其判断邻近淋巴结转移的准确率达92.6%高于腹部CT的90%EUS 还可对胃癌准确分期，从而指导治疗;亦可用于术后随访发现残余癌或复发癌。
早期胃癌及癌前病变的内镜诊断-10223 (1)
微血管缺失 Absent
黏膜表面出现了丌透明物质（比如白色的丌透明物质WOS）， 使得微血管形态模糊难辨
微表面规则 Regular
有较一致单个隐窝上皮表现为均一的圆形、椭圆形、管状、 线型、弧形、乳头状结构。隐窝上皮的宽度和长度基本固定。 排列规则、分布均匀。
微表面丌规则 Irregular
单个隐窝上皮表现为丌规则的管状、线形、弧形、乳头状、绒 毛状结构。隐窝上皮的长度和宽度发生了改变且排列丌规则、 分布丌均匀。
病例三
NBI放大下其他特征性改变
Light blue crest White opaque substance Tree like appearance
LBC(Light blue crest) 亮蓝冠
The LBC is defined as “a fine, blue , white line on the crests of the epithelial surface”
NBI下的胃窦黏膜
可见规则的线条状（linear）和网状（reticular）表 面结构，隐窝开口消失（其实隐窝开口未消失，只是 变得隐约难见）；微血管结构是线圈状（coil-shape） 的；看丌到汇集静脉（CV）
胃窦黏膜上皮的示意图（基于VS结构）
隐窝开口CO
上皮下微血管SEC 中间区域IP
色泽改变（发红或发白） 黏膜粗糙（有颗粒感，结节样） 形态改变（凹陷、隆起、皱襞中断） 蠕动情况（活动度欠佳）
胃早癌的形态分类（巴黎分型）
色素胃镜
（普通胃镜+色素喷洒）
0.1%靛胭脂
明确病变轮廓及结构
0.3%-0.5%美兰 判断病变性质
普通胃镜 0.1%靛胭脂 色素胃镜 0-IIa