王若光教授专题之［出生缺陷］（9）肢体-体壁复合畸形
王若光教授治疗子宫内膜异位症致不孕临床经验
王若光教授治疗子宫内膜异位症致不孕临床经验陈林;王若光;蒋文君;邱四君【摘要】In the opinion of Professor Wang Ruoguang, endometriosis leads to infertility through affecting development and maturation of follicle, ovulation, fertilization, embryo implantation and embryo development. Professor Wang Ruoguang considers that the main TCM pathogenesis of this disease is the "deficiency, blood stasis, pain", the essence is deficiency in origin and enrichment in symptom. Original cause is the deficiency of spleen and kidney, corpus luteum insufficiency, losing nutritional supportof uterus arising pain. Enrichment in symptom is the inclusion of the damp and stasis causes to block impassability of the uterus with the pain. The treatments on infertility caused by endometriosis were divided into three stages: activating blood and dissolving stasis, regulating Qi-blood, resolving dampness, resolving hard lump and anti-inflammation in menstrual period; norishing Yin supporting Yang, tonifying kidney and spleen, warming uterus for pregnancy, promoting ovulation, supplementing the progesterone after ovulation in the menstrual clean period; reinforcing the kidney Yang, regulating vital energy before menstruation. Regulating the menstrual function and improving ovarian function to helping pregnant are the important methods in treating the infertility caused by endometriosis with significant clinical effect.%王若光教授认为子宫内膜异位症是从多方面、多环节影响卵泡的发育和成熟、排卵、受精、子宫内膜容受性、胚胎着床和发育导致不孕不育.王教授认为其中医主要病机为"虚、瘀、痛",实质为本虚标实,本虚为脾肾两虚,黄体不足,胞脉失于濡养不荣则痛,标实为湿瘀夹杂,胞脉阻滞不通则痛,治疗上提倡中西医结合治疗,中药三期论治:经期重在活血化瘀、调理气血、利水化湿、软坚散结、抗炎为大法;经后期滋阴助阳、宁心益肾健脾、暖宫促孕、促排卵,排卵后补充孕激素;经前期以补益脾肾兼理气,以"调经助孕,改善卵巢功能"为治疗大法,临床疗效显著.【期刊名称】《湖南中医药大学学报》【年(卷),期】2017(037)012【总页数】4页(P1345-1348)【关键词】子宫内膜异位症;不孕;肾虚血瘀;三期论治;王若光【作者】陈林;王若光;蒋文君;邱四君【作者单位】湖南中医药大学,湖南长沙 410208;湖南省中医药研究院,湖南长沙410006;湖南中医药大学,湖南长沙 410208;湖南中医药大学,湖南长沙 410208【正文语种】中文【中图分类】R271.14王若光教授，湖南中医药大学博士研究生导师，医学博士，生物学博士后，从事中西医结合妇产科、教学、医疗工作30余年，擅长妇科及生殖内分泌疾病中西医结合诊治，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，对妇科疾病尤其是多囊卵巢综合征、不孕不育、卵巢功能减退、盆腔粘连、子宫内膜异位症（endometriosis,EMs）等疑难杂病的中医药治疗具有独到之处。
王若光教授专题之［妊娠维持］（1）雌激素与妊娠维持
王若光教授专题之［妊娠维持］（1）雌激素与妊娠维持雌激素在妊娠发生、维持过程中起重要作用，雌激素（E2），孕激素（P），雄激素（T），以及绒毛膜促性腺激素（HCG）在妊娠早期过程存在复杂关系。
雌激素与滋养细胞侵入密切相关，对内膜容受性等均存在重要影响。
王若光湖南中医药大学，教授，博士生导师，医学博士，生物学博士后复发流产发生率有上升趋势，原因复杂，涉及很多方面。
下面我想从母胎循环构建方法，谈谈雌激素对早期妊娠的作用。
妊娠成功，是母胎循环构建的过程，构建成败及过程如何，影响妊娠成败和相关并发症发生。
在母胎循环构建过程中，胎盘血管重铸，蜕膜血管重塑，胎盘形成，循环构建议，胚胎才能维持和生长。
人类母胎血管是纵向交错排列，哺乳动物中，中有老鼠胎盘与人类相似，血供交换面积最大，胎盘界面由滋养细胞和血管内皮构成屏障，交换面垂直交织。
胎盘滋养细胞来于胚外中胚层，滋养细胞侵入过程，即是母胎循环构建过程，也是妊娠发生、着床过程。
滋养细胞不断侵入，蜕膜细胞有序化凋亡，这是妊娠免疫耐受机制形成的基础。
母体不产生排斥反应，不攻击滋养细胞，母胎界面不形成血栓，则滋养细胞侵入才能成功。
子宫内膜中各类细胞因子，炎性因子，免疫因子，血管活性物质，内分泌激素受体，上皮和间质细胞及成纤维细胞的比例都会影响到滋养细胞侵入。
滋养细胞侵入的活力，基于胚胎质有很大关系，胚胎染色体正常的附属滋养细胞活力旺盛，成侵润中获得母体蜕膜营养，不断侵入成功。
HCG是由滋养细胞产生，即起源于胚外中胚层，也俗称是第三方，即非母体，也非胚胎。
但HCG不断产生，体现滋养细胞的活力，也是胚胎活力的体现。
与胚胎染色体正常密切相关。
染色体异常胚胎滋养细胞活力和产生HCG难以呈现梯度增长。
滋养细胞侵润受阻，母胎循环构建失败，常导致妊娠失败或妊娠并发症如妊高征等发生。
蜕膜细胞有序化凋亡和滋养细胞侵入，受到强大内分泌激素的调节，这也是强大生育力的基础。
胎盘形成，滋养细胞即绒毛要经过几次迁移（侵入活跃期），第一次滋养细胞侵入活跃是从着床开始，持续到妊娠7周；第二次是8周到12周；第三次是16周至20周。
出生缺陷定义及分类与预防要求
明确致畸的药物
血管紧张素转换酶抑制剂 异维甲酸(Isotretinoin)
(ACEI) 乙醇(Alcohol) 氨基喋呤Aminopterin) 雄激素 (Androgen) 卡马西平(Carbamazepine) 氯化联苯(Chlorbiphenyl) 双香豆素(Coumarin)
先天性心脏病 神经管畸形 唇腭裂 唐氏综合征
22 万 10 万 5万 3万
出生缺陷定义及分类和预防要求
1988-2002年全国先天畸形总发生率（1/万）
140
130全Biblioteka 城市120农村110
100
90
80
70
60
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
出生缺陷定义及分类和预防要求
提纲
出生缺陷定义及分类 我国出生缺陷概况 出生缺陷发生的原因 出生缺陷的预防 神经管畸形的预防 围孕期补充含生理剂量叶酸的复合维生
素片对出生缺陷的一级预防
出生缺陷定义及分类和预防要求
胎儿的宫内发育分为3个阶段
1
2
3
0-18
12
40
天
周
周
1. 胚细胞样转变: 卵裂、植入(相当于着床) 和原肠胚形成
出生缺陷是围产儿 死亡和婴幼儿死亡的首 要原因。
出生缺陷不包括早产儿、低出生体重儿等。
出生缺陷定义及分类和预防要求
常见出生缺陷的分类
形态异常
➢变形缺陷 ➢裂解缺陷 ➢发育不良 ➢畸形缺陷
功能障碍 先天性智力低下
出生缺陷定义及分类和预防要求
神经管畸形
A. 一个无脑畸形婴儿的前面观；这些无脑畸形婴儿通常在出生后的几天内死亡 B. 同一个无脑畸形婴儿的后面观，颈部和胸部脊柱裂
可发生“胼胝体发育不全”的先天或遗传疾病
可发生“胼胝体发育不全”的先天或遗传疾病某大夫问：王若光教授您好，胼胝体发育不全在产前超声诊断中偶尔遇到，想请教您一下，胼胝体发育不全与哪些疾病有关呢？王若光教授回复：通过检索可知：一、目前已知可常见于20余种综合征（1）Acrocallosal综合征（胼胝体发育不良或缺如，轴后多指（趾），拇指重叠）（2）脑-眼-面-骨骼综合征（COFS综合征，神经性关节挛缩，小头畸形，小眼和/或白内障）（3）Curry-Jones 综合征（CRJS，染色体7q32上的SMOH基因（601500）中的体细胞镶嵌突变引起，斑块性皮肤损伤，多关节性，多样性脑畸形，单角性颅缝早闭，虹膜斑，眼球炎和肠肌坏死与肌纤维瘤或错构瘤）（4）FG综合征（肛门闭锁，肌张力减退，前额凸出）（5）Fryns综合征（膈肌发育异常，颜面粗糙，指端发育不良）（6）Marden-Walker综合征（睑裂狭小，关节挛缩，面具脸）（7）Meckel-Gruber综合征（头颅异常和内脏囊肿）（8）小眼畸形-线性皮肤缺损综合征（小眼畸形、皮肤发育不全、硬化性角膜）（9）Miller-Dieker综合征（无脑回，光滑脑）（10）Neu-Laxova综合征（小头畸形/无脑回，似犬样面容伴突眼，并指畸形伴皮下水肿）（11）Pitt-Hopkins 综合征（严重的智力残疾，典型的面部特征和癫痫倾向，喘气和保持呼吸异常，刻板运动，便秘和高度近视，PTHS的原因是TCF4基因（MIM * 602272）在18q21.2至端单倍体不全）（12）中膈-眼发育不良序列征（中隔缺如与视神经发育不良）（13）Toriello-Carey综合征（胼胝体发育不全或缺失，Robin 序列征，睑裂小）（14）Walker-Warburg综合征（Ⅱ型无脑回(100%)，表现为广泛的银质沉积伴分散的巨脑回和/或多小脑回；灰质异常增厚和白质缺如交错；透明隔和胼胝体发育不全或缺如，先天性肌营养不良）（15）Zellweger综合征（肌张力减退，前额高，面部扁平，肝肿大）。
出生缺陷名词解释
出生缺陷名词解释出生缺陷是指婴儿在出生时患有的身体或智力方面的异常。
这些异常可能是由于遗传因素、环境因素或两者的交互作用引起的。
其中一些常见的出生缺陷包括：1. 先天性心脏病（Congenital Heart Defects，CHD）：指婴儿的心脏在出生时存在结构异常，导致心脏无法正常工作。
这些缺陷可以影响血液循环和心脏功能。
2. 脊柱裂（Spina Bifida）：是一种神经管畸形，指婴儿的脊椎未能完全封闭，导致脊髓暴露在外。
这可能会导致神经功能障碍、行走困难和尿控制问题。
3. 唇腭裂（Cleft Lip and Palate）：是一种面部畸形，指婴儿的唇或腭部未能完全合拢，形成裂隙。
这可能会影响语言发音、饮食和面部外貌。
4. 先天性智力低下（Intellectual Disability）：是指婴儿在出生时就存在智力发展迟缓或有智力障碍。
这可能会影响学习能力、记忆力和社交能力。
5. 先天性耳聋（Congenital Hearing Loss）：指婴儿在出生时就存在听力丧失或听力障碍。
这可能会影响语言和沟通能力。
6. 先天性视力丧失（Congenital Visual Impairment）：指婴儿在出生时就存在视力丧失或视力障碍。
这可能会影响视觉发育、学习能力和生活独立性。
7. 先天性肢体缺失（Congenital Limb Deficiency）：指婴儿在出生时就存在肢体缺失或畸形。
这可能会影响行走、运动和日常生活活动。
8. 先天性代谢障碍（Congenital Metabolic Disorders）：是指婴儿在出生时就存在代谢异常，影响身体对营养物质的处理和利用。
这可能导致器官损伤、生长发育延迟和认知障碍。
出生缺陷对婴儿和家庭来说都是一项巨大的挑战。
婴儿可能需要接受长期的医疗和康复治疗，家庭需要提供额外的支持和照顾。
同时，社会应该加强对出生缺陷的认识和预防工作，包括通过宣传教育、遗传咨询和预防策略来降低出生缺陷的发生率。
王若光：复发性流产诊疗中存在的问题（甘肃省生殖医学质控中心线上培训会议）
王若光：复发性流产诊疗中存在的问题（甘肃省生殖医学质控中心线上培训会议）2022年10月21日周五下午14:30~18:30，应兰州大学第一医院张学红院邀请，王若光教授讲课：复发性流产诊疗中存在的问题。
目前，复发性流产诊疗中存在的主要问题包括：·一、遗传学相关机制不理解，强调检查，对遗传学知识不熟悉，相关知识达不到明确分析。
·二、灌输盲目普遍保胎概念：忽视妊娠首要关注的核心—胚胎质量因素·三、忽视或无知于子宫内膜异位症，不理解孕激素抵抗和蜕膜化缺陷，对EMS卵母细胞损伤机制不理解·四、对凝血机制及凝血监测不理解，盲目滥用抗凝·五、内分泌机制及黄体支持不理解·六、过度APS诊断和非典型APS诊断·七、过度免疫检查，免疫紊乱浮浅模糊，无指征免疫用药·八、药理毒理不清晰·九、过度诊疗，经济利益驱动一、遗传学相关机制不理解，盲目强调检查，分析专业能力不具备，这一现象普遍而令人震惊。
·（1）所有妊娠失败均应首先确认遗传学因素，根据证据CNV+STR是简捷快速的方法。
流产物送检是绒毛CNV，并非胚胎染色体（二者可以不同）。
绒毛CNV反映胚胎染色体。
·（2）胚胎和胎儿应为先证者，不同CNV异常需要分别分析和不同解读，并非转推遗传咨询。
·（3）偶发性因素，还是复发性因素，需要具体区分。
·（4）特殊情况CNV分析需要特殊对待。
整倍体葡萄胎及复发葡萄胎机制需要关注。
·（5）绒毛CNV需要同步STR，低深度NGS-CNVseq综合略优于微阵列，各种方法都有局限。
·（6）绒毛CNV+STR无异常报告，仍然不能排除遗传学因素，仍然需要多学科知识为基础的深入循因。
·（7）第一次妊娠失败也必须送检绒毛CNV+STR，多次绒毛CNV结果需要一起综合分析，利于分析其关联性，以及反证和确认胚胎失败原因。
出生缺陷培训资料
比较。
先天畸形六位编码表（美国疾病控制中心）国际疾病分类出生缺陷分类ICD编码出生缺陷分类ICD编码无脑畸形类740 神经系统先天性畸形Q00-Q07 脊柱裂741 眼、儿、面和颈部先天性畸形Q10—Q18其它神经系统的先天畸形742 循环系统先天性畸形Q20-Q28 先天性眼畸形743呼吸系统先天性畸形Q30—Q34 眼、面、颈先天畸形744唇裂及腭裂Q35—Q37动脉球及心脏间隔关闭畸形745消化系统的其它先天性畸形Q38—Q45其它先天性心脏畸形746生殖器官先天性畸形Q38—Q45 其它循环系统先天性畸形747泌尿系统先天性畸形Q60—Q64 先天性呼吸系统畸形748肌肉骨骼系统先天性畸形和变形Q65—Q79唇裂及腭裂749其它先天性畸形Q80-Q89其它上消化道先天畸形750 染色体异常，不可归类在他处者Q80—Q89其它消化系统先天畸形751聋。
止矽卜,四环素、激素类的药物都有致畸的报道，所以妊娠期用药应在医生指导下合理使用.准父母长期大量饮酒、吸烟，都有可能产生死胎、低体重儿、智力低下等情况。
同时，孕妇病毒感染也是导致畸形儿的原因之一，常见的是孕早期母亲患流感、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等病毒感染，可使胎儿患小头畸形及脑积水、脑钙化等组织或器官畸形.2、内因。
畸形儿产生的内因主要来自遗传因素，这是由来自父母亲的遗传物质的异常而造成的。
李主任说，人体内的遗传物质存在于细胞核内的染色体上。
通常染色体是稳定的，但在日常生活中一些不良因素的影响下（如放射线、药物、疾病，被污蕤勺水、空气等），染色体的数目、结构可发生异常，而染色体上的一个或多个基因（决定遗传性状的功能单位）发生了突变，则可造成畸胎。
近亲结婚也易致畸。
某些遗传性疾病,致病基因是隐性的，只有当夫妇双方都携带这种隐性基因且结合时，后代才明显发病.非近亲婚配时，两个相同致病基因互相遇合而引起发病的可能性较低，而近亲结婚的夫妇，由于他们的基因来自同一祖先,双方携带有相同致病基因的可能性明显大于一般群体，子女中某些遗传性疾病的发病率就远远高于非近亲结婚者所生的孩子，因此近亲之间应禁止通婚。
王若光教授专题之［出生缺陷］（21）Dandy–Walker综合征
王若光教授专题之［出生缺陷］（21）Dandy–Walker综合征Dandy–Walker综合征又称Dandy–Walker畸形、第四脑室孔闭塞综合征、非交通性脑积水，表现为一系列颅后窝的异常，包括第四脑室及小脑延髓池扩张，小脑蚓部全部缺失或部分缺失，部分患者存在侧脑室扩张。
其相关异常包括变异型Dandy-Walker和单纯小脑延髓池扩张。
本病的发病率约为1/30000，是4%-12%胎儿脑积水的原因。
病因Dandy–Walker畸形的病因是多样化和非特异性的，包括隐性遗传综合征如Meckel-Gruber综合征和Walker-Warburg综合征，以及染色体异常如13-三体综合征、18-三体综合征等，也可以是某些致畸因素如酒精、糖尿病、风疹病毒、巨细胞病毒等所致。
病理第四脑室中间孔或侧孔被先天性纤维网、纤维带或囊肿所闭塞，枕大池被先天性脑脊膜膨出、小脑异位或脑膜感染粘连所阻塞，以及颅后窝中线肿瘤可造成程度不同的脑积水。
第四脑室的囊性扩张，向后突入小脑延髓池，形成一个增大的小脑延髓池。
另一方面向上压迫小脑蚓部，造成小脑蚓部完全或部分缺失，其中部分缺失者以下蚓部缺失为多见。
同时由于脑脊液通路受阻，有不同程度的侧脑室扩张。
目前部分学者研究发现，部分Dandy–Walker畸形患儿在解剖上没有发现第四脑室正中孔或侧孔的闭锁，所以提出导致该异常的原因在于侧脑室和第三脑室产生的脑脊液与第四脑室的脑脊液通路之间相对的失平衡引起。
也有学者认为是第四脑室的顶在形成过程中的异常所致。
Dandy–Walker畸形可能是一组中线结构缺陷，由于在这些中线结构异常中，约18%的病例合并Dandy–Walker畸形。
所以，有人认为应该将其归类于全前脑、胼胝体缺失等中线结构异常。
分型（点击上图可以放大查看）临床表现Dandy-Walker畸形虽然有时产前并未见有脑积水，但是产后常可出现程度不一的脑积水，多于生后六个月内出现脑积水症状和颅压增高症状，亦可伴有小脑症状和颅神经麻痹症状。
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王若光教授专题之［出生缺陷］（9）肢体-体壁复合畸形
1概述肢体-体壁复合畸形，由胸腔或腹腔裂和肢体缺损组成，还常伴有露脑/露脑室和脸部缺损。
大部分病例自然流产，其余为死产。
超声诊断多称之为体蒂异常。
胸腹腔裂包括体壁的前壁缺损及胸腹腔器官位于胚外体腔中。
胚外体腔是在羊膜与绒毛膜之间的空腔，通常在妊娠的60天消失。
由于体壁损害或正常胚胎腹侧褶皱形成障碍，造成身体腹侧融合失败，使胚外体腔持续存在。
羊膜在缺损的边缘与皮肤相连，脐带短小且缺乏自身的羊膜覆盖。
肢体缺损与羊膜破裂系列相同，可有环状束缚后的离断和偶然出现的假性并指。
然而，其他（并非由于羊膜带缩窄或束缚）肢体异常，如单前壁或下肢、缺趾/指畸形、桡骨的骨结合和多指畸形发生率更高。
露脑通常出现于脑前方，多发性，偶尔会与羊膜粘连。
脸部缺损与脸部中线缺损不同，与前鼻腔破裂有关。
此外，内脏合并异常的比率较高，包括心脏、肺（肺叶缺损）、肺肌（缺如）、小肠（没有旋转，闭锁，短小）、胆囊、肾（缺如，肾积水，发育不良）和生殖道（外生殖器或子宫异常，性腺缺如，条索样卵巢，膀胱外翻）。
该综合征染色体正常，但可有母体血清AFP升高。
2病因病理肢体-体壁复合畸形的病因及病理发展过程尚有争议。
过去认为归属于羊膜破裂畸形是不正确的，目前的分类源于观察到部分病例羊膜是完整的。
Van Allen和同事认为在妊娠4～6周早期胚胎血流发生系统性变异，导致发育中胚胎局部的血管畸形，结果造成面部缺损，颅盖或大脑损害表现为神经管样缺损，多肢体缺损和内脏的异常。
坏死区域与羊膜的粘连可继发羊膜带。
由于血管的损害可导致胚外体腔持续存在而使腹侧体壁关闭失败。
继发于羊膜破裂的典型的羊膜带束缚这一病因与本组畸形不一致，因为胚外体腔没有消失是主要特点。
还有研究认为，肢体-体壁复合畸形是继发于早期宫内受限造成的多发畸形，包括腹侧体壁关闭失败而发生的胚外体腔持续存在。
从病因及病理发展来看，肢体-体壁复合畸形是多因素造成的，其相关多发畸形的破裂性质表明再发风险可以忽略。
3产前诊断超声表现
1.前腹壁严重缺损（位于脐带进入腹部处）；
2.腹水或胸水伴腹腔多个脏器外突，有羊膜覆盖；
3.肢体畸形（足外翻、足内翻、肢体短小、缺如）；
4.骨骼畸形（脊柱侧凸或后凸）
5.脐带畸形（单脐动脉、脐带极度缩短、无脐带）；
6.头面部畸形（唇裂、小头畸形等）；
7.神经管畸形（脊柱裂、脊柱脊膜膨出等）；
8.其它畸形（心脏结构的异常、肛门闭锁、肠梗阻等）；
9.孕14周前，胎儿颈项透明层增厚，上半身在羊膜腔内，而下半身位于胚外体腔。
4鉴别诊断体蒂异常应与其他腹壁缺损如羊膜束带综合征、单纯脐膨出、腹裂畸形、Cantrell五联症和膀胱外翻畸形等相鉴别。
1、羊膜束带综合征所致的腹壁缺损位置可以发生在腹壁的任何位置，并固定在脐根部的右侧，声像图上可见条索状的羊膜带回声和收缩环，还可见其特有的颅裂、面裂、截肢等畸形声像图改变。
2、单纯的脐膨出为腹壁中线包括肌肉、筋膜和皮肤缺损，在声像图上显示脐带进入腹部处有异常包块回声，内容物多为单纯肠管和/或肝脏突入脐带内，表面有腹膜和羊膜腔覆盖，脐带长度正常，极少为单脐动脉。
彩色多普勒超声可以追踪脐静脉与肝内静脉的走向，证实脐静脉穿过膨出的包块内，腹水较为常见。
单纯的脐膨出常与染色体异常有关，母体血清AFP升高，但不如腹裂升高明显。
3、腹裂畸形指脐旁腹壁全层缺损，伴腹腔内脏突出。
声像图上腹壁缺损常位于脐根部的右侧，脐带声像图正常，极少为单脐动脉。
腹壁缺损一般较小，突出的脏器多为肠管，表面无覆盖，漂浮在羊水中，肠管壁增厚，容易发生肠梗阻，出现肠管明显扩张。
腹裂畸形时母体的AFP明显增高。
4、Cantrell五联症的超声表现为胸骨缺损、心包缺损、膈肌缺损、心脏异位和巨大脐膨出五大畸形特点。
5、膀胱外翻畸形指膀胱前壁缺如，膀胱后壁暴露在外。
超声图像表现为下腹部软组织包块，无正常的膀胱显示，双肾声像正常。
5预后该综合征预后差，通常是致死性的，无复发的风险。
王若光，湖南省第二人民医院妇产科，医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。
从事中西医结合妇产科学科研、教学、医疗工作30年，擅长妇科及生殖内分泌疾病中西医结合诊治。
主要从事中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，中药药理学及新药研发，熟悉分子药理学、毒理学、药用植物与中药化学、药剂学、生物化学、分子生物学、生理学、分子病理生理学、妇产病理学、超声诊断学等。
联系我们王若光好大夫在线：王若光医师交流群：湖南生殖内分泌产前诊断交流群／天天向上妇产群（加入医师交流群，请加微信：944020405或w197010252014，并注明申请加入该群）图文编辑：李荔中国中医科学院望（北京）图文校对：王桂芹辽宁省大连市美琳达妇儿医院／孙维娜山东省济南市红十字会医院／王艳宏辽宁省凌源市中心医院。