肝癌综合介入治疗进展
浅谈肝癌综合介入治疗的现状与展望
浅谈肝癌综合介入治疗的现状与展望肝癌是全球范围内一种常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在逐年上升。
肝癌的治疗手段多样，而综合介入治疗作为其中的重要方式，在肝癌治疗中发挥着重要作用。
本文将就肝癌综合介入治疗的现状与展望进行探讨。
一、肝癌的综合介入治疗方式肝癌的综合介入治疗方式主要包括肝动脉化疗栓塞术（TACE）、经皮穿刺射频消融术（PRFA）、经肝动脉栓塞消融术（TAE）等。
TACE是一种通过肝动脉注入抗肿瘤药物和栓塞剂，从而达到治疗肝癌的方法，其优势是能够局部治疗、减少肿瘤血供。
PRFA则是一种通过导向针头进行热疗破坏肿瘤，通过高温使肿瘤组织坏死，并在体外引流。
TAE与TACE相似，但TAE更侧重于通过栓塞阻断肝动脉的血液供应，进而导致肿瘤缺氧坏死。
二、肝癌综合介入治疗的现状目前，肝癌的综合介入治疗已经成为了治疗肝癌的重要手段，并在广泛使用中。
从临床观察来看，这些介入治疗方式在治疗肝癌中取得了不错的效果，而且能够减轻患者的痛苦，提高生存质量。
1. TACETACE是一种相对成熟的治疗方式，临床疗效是比较显著的。
因为肝癌细胞对抗癌药物有一定的敏感性，TACE的原理就是通过在肝动脉内注入抗癌药物，直接作用于肿瘤，从而达到治疗肝癌的目的。
在一些研究中显示，TACE与其他治疗手段相比，其效果更好一些。
而且在一些进展期肝癌患者中，TACE也能有效地减轻病症，缓解病情。
3. TAETAE的原理是通过肝动脉栓塞，阻断肝癌的血液供应，导致肿瘤缺氧坏死。
临床观察显示，这种治疗方式在一些对手术治疗不适合的患者中也能够取得良好的治疗效果。
而且相比于手术治疗，TAE的创伤性更小，风险更低。
肝癌的综合介入治疗在目前的治疗中已经得到广泛应用，并取得了良好的治疗效果。
这些治疗手段已经成为治疗肝癌不可或缺的一部分。
三、肝癌综合介入治疗的展望虽然肝癌的综合介入治疗在目前已经取得了一定的成绩，但是仍然面临一些问题和挑战。
由于肝癌的复杂性和多样性，当前的治疗方式还不能满足所有患者的需求，尤其是对于中晚期肝癌患者来说，治疗效果仍然有限。
浅谈肝癌综合介入治疗的现状与展望
浅谈肝癌综合介入治疗的现状与展望一、肝癌综合介入治疗的现状1. 介入化疗介入化疗是一种通过导管将抗肿瘤药物直接输送至肿瘤灶部位的治疗方式。
近年来，随着介入技术和药物疗效的不断提高，介入化疗在肝癌治疗中得到了广泛应用。
其优势在于能够减轻全身毒副作用，提高患者的生存质量。
目前，介入化疗已成为治疗晚期肝癌患者的一种主要手段。
2. 介入栓塞介入栓塞是利用介入手术技术，通过导管将栓塞剂注入肝动脉内，从而达到阻断肿瘤灶的血液供应，促使肿瘤坏死的治疗方式。
栓塞疗法可以减轻患者的疼痛，缩小肿瘤体积，提高手术切除的可行性，是治疗初期肝癌和无法手术切除的晚期肝癌的重要方法之一。
3. 介入消融介入消融是通过导管将高频电流、微波或其他能量源传至肿瘤灶部位，破坏肿瘤细胞，从而达到肿瘤治疗的目的。
与传统手术相比，介入消融能够更精准地创伤肿瘤组织，避免了对正常组织的损伤，是一种微创治疗方式。
4. 介入放疗介入放疗是将放射性粒子或放射性药物通过介入手术技术直接注射到肿瘤灶内，从而达到局部治疗的效果。
该方法可以减少对正常组织的损伤，同时提高肿瘤细胞的灭活率，是治疗局部晚期肝癌和术后复发的有效手段之一。
1. 多模式治疗随着医学技术的不断进步，肝癌综合介入治疗也朝着多模式治疗的方向发展。
多模式治疗是指同时或依次应用多种治疗手段，如介入化疗联合介入栓塞、介入消融联合介入栓塞等，从而达到最佳的治疗效果。
多模式治疗能够充分发挥各种治疗手段的优势，减少治疗的不良反应，提高治疗的成功率。
2. 个性化治疗随着基因测序技术的快速发展，肝癌的个体化治疗也成为了研究的热点。
个性化治疗是指根据患者的遗传背景、肿瘤的生物学特征和临床表现，制定个体化的治疗方案。
通过个性化治疗，可以更精准地选择最适合患者的治疗方案，提高治疗的效果和成功率。
3. 创新技术应用肝癌综合介入治疗的发展离不开各种医疗技术的不断创新。
目前，随着微创手术和影像引导技术的快速发展，越来越多的新技术被应用于肝癌治疗中，如微波消融、射频消融等。
肝癌综合介入治疗的临床研究进展
改变肿瘤组织的热传导性， 使热量更容易传导， Ｒ Ａ治 提高 Ｆ
疗疗效； 同时， Ａ Ｅ治疗可减少 Ｒ Ａ治疗时针道播种转移 Ｔ Ｃ Ｆ 的风险 ］Ｙ ｍ ｋｄ 等 研究显示Ｔ Ｃ 。 ａ ａａｏ ］ Ａ Ｅ联合Ｒ Ａ治疗 １ Ｆ
维普资讯
临床 医 药实 践 杂 志 ２ ０ ０ ８年 ９月 第 １ ７卷 第 ９期
・７ ２１ ・
肝 癌 综 合 介 入 治 疗 的 临 床 研 究 进 展
高 嵩综述 杨 仁 杰 苏秀琴 审校 ， ，
（． 京 大 学 临 床 肿 瘤 学 院 ， 京肿 瘤 医院 暨 北 京 肿 瘤 防治 研 究 所 ， 京 １ ０ ３ ；． 西 医科 大 学第 二 临床 医 学 院 ， １北 北 北 ０ ０６２山
年生存期 ９ ， ８ 肿瘤直径 ３ｃ 以下者 １ ｍ 年生存期为 １０ ０ ％，
＞３ ｍ者为 ９． 。Ｒ ｓｉ ７ ｃ ６４ ｏｓ等［对无法切除的 ６ 例肝癌患 ］ ２ 者采用气囊导管或明胶海绵阻断肿瘤动脉血供后再进行 Ｒ Ａ治疗， 年生存率达 ８ ， Ｆ １ ７ 无严重并发症。Ｙ ｍ ｓｋ ａａ ｉ ａ 等Ｌ用球囊阻断肝动脉后行 Ｒ Ａ治疗肝肿瘤获得了比单用 ８ Ｆ Ｒ Ａ更大的凝固性坏死体积。 Ｆ 有学者对超过 ３５ ｍ或紧邻 ． ｃ
一
少或消除这种冷却作用， 增加肿瘤热消融的坏死体积； 热效
应可以增加肿瘤组织对化疗药物的摄取， 延长药物在肿瘤组 织的停留时间， 增加肿瘤组织对药物的敏感性， 提高化疗效 果； 某些化疗药物如丝裂霉素 Ｃ 博来霉素、 等可以阻止 、 顺铂
肝癌微创介入治疗进展
㊀㊀邹英华ꎬ主任医师ꎬ教授ꎬ博士生导师ꎮ北京大学第一医院介入血管外科主任ꎻ中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会主任委员㊁中国医师协会介入医师分会副会长㊁北京医学会介入分会主任委员㊁北京医学会血管外科分会副主任委员ꎮ１９８６年考入原北京医学大学攻读博士学位ꎬ师从于全国一级教授㊁著名医学专家汪绍训㊁李松年先生ꎬ其博士课题 肝癌的介入治疗研究 获北京医科大学科技成果奖和北京青年科技论文奖ꎮ１９９１~１９９２年在德国埃森大学医院深造从事介入治疗学研究ꎮ回国以来逐渐开展了以肾动脉狭窄㊁下肢动脉狭窄和颈动脉狭窄为代表的动脉缺血性病变ꎬ以及以下腔静脉㊁肝静脉狭窄为代表的静脉阻塞性病变的血管扩张和支架成形技术(又称腔内血管外科技术)ꎬ以及血管畸形的栓塞治疗ꎬ已经完成全身各部位的介入治疗万余人次ꎬ成为国内该领域的学术带头人之一ꎮ先后主持国家高技术研究发展计划(８６３计划)一项㊁国家自然基金一项㊁北京大学生物医学跨学科研究中心 ９８５ 基金一项㊁北京自然基金一项ꎮ以第一作者或通讯作者发表学术论文１１０余篇ꎬ其中ＳＣＩ收录１０余篇ꎮ已培养硕士研究生１５名ꎬ博士研究生２０名ꎮ㊀㊀[摘要]㊀原发性肝癌的治疗方法一直是许多学者研究的重点ꎬ近年来尽管新兴治疗方法层出不穷ꎬ但由于病变多发生于进展期肝病或肝硬化的基础上ꎬ因此目前原发性肝癌仍然是一种难治性恶性肿瘤ꎮ在治疗方面ꎬ外科手术切除及肝移植虽是根治性治疗方法ꎬ但由于移植相关问题的复杂性及原发性肝癌本身的隐匿性ꎬ使得上述两种治疗方法并不能适用于大多数患者ꎮ近些年ꎬ随着设备和技术水平的提高ꎬ原发性肝癌的微创介入治疗得到了越来越多的重视ꎬ其中应用最为广泛的就是肝动脉化疗栓塞术(ＴＡＣＥ)和组织消融术(ＴＡ)ꎮ该文主要讨论上述两种介入疗法联合应用治疗原发性肝癌的有效性㊁可行性ꎬ以及近年来介入治疗在原发性肝癌治疗领域的研究进展ꎮ㊀㊀[关键词]㊀原发性肝癌ꎻ㊀微创介入ꎻ㊀联合治疗ꎻ㊀研究进展㊀㊀[中图分类号]㊀Ｒ７３５ ７㊀[文献标识码]㊀Ａ㊀[文章编号]㊀１６７４－３８０６(２０２０)０３－０２１１－０５㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４－３８０６.２０２０.０３.０１Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ㊀ＬＹＵＴｉａｎ￣ｓｈｉꎬＺＯＵＹｉｎｇ￣ｈｕａ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＲａｄｉｏｌｏｇｙａｎｄＶａｓｃｕｌａｒＳｕｒｇｅｒｙꎬＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００３４ꎬＣｈｉｎａ㊀㊀[Ａｂｓｔｒａｃｔ]㊀Ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ(ＨＣＣ)ｈａｓａｌｗａｙｓｂｅｅｎｔｈｅｆｏｃｕｓｏｆｍａｎｙｓｃｈｏｌａｒｓ.ＤｅｓｐｉｔｅｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｎｅｗｔｈｅｒａｐｉｅｓꎬＨＣＣｒｅｍａｉｎｓａ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｏｔｒｅａｔ ｃａｎｃｅｒｂｅｃａｕｓｅＨＣＣｔｙｐｉｃａｌｌｙｏｃｃｕｒｓｉｎａｄｖａｎｃｅｄｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｏｒｈｅｐａｔｉｃｃｉｒｒｈｏｓｉｓ.Ｉｎｔｅｒｍｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔꎬａｌｔｈｏｕｇｈｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｒｅｒａｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｓꎬｔｈｅｔｗｏｔｒｅａｔｍｅｎｔｓａｒｅｎｏｔｓｕｉｔａｂｌｅｆｏｒｍｏｓｔｐａｔｉｅｎｔｓｄｕｅｔｏｔｈｅｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙｏｆｔｒａｎｓｐｌａｎｔ￣ｒｅｌａｔｅｄｐｒｏｂｌｅｍｓａｎｄｔｈｅｏｃｃｕｌｔｎａｔｕｒｅｏｆＨＣＣ.ＩｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓꎬｗｉｔｈｔｈｅｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｅｑｕｉｐｍｅｎｔａｎｄｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙꎬｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅａｔｔｅｎｔｉｏｎｈａｓｂｅｅｎｐａｉｄｔｏｔｈｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨＣＣꎬｏｆｗｈｉｃｈｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ(ＴＡＣＥ)ａｎｄｔｉｓｓｕｅａｂｌａｔｉｏｎ(ＴＡ)ａｒｅｔｈｅｍｏｓｔｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄ.ＩｎｔｈｉｓｐａｐｅｒꎬｗｅｍａｉｎｌｙｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎｄｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｗｏｋｉｎｄｓｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨＣＣꎬａｓｗｅｌｌａｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆＨＣＣｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ.㊀㊀[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]㊀Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａꎻ㊀Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎꎻ㊀Ｃｏｍｂｉｎｅｄｔｈｅｒａｐｙꎻ㊀Ｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓ㊀㊀原发性肝癌是全球肿瘤相关死亡第二位的恶性肿瘤[１]ꎮ我国是肝癌的高发国家ꎬ每年发病人数接近全球的５０％[２]ꎮ目前肝癌的临床治疗方法包括肝移植㊁外科手术切除㊁微创介入治疗和系统药物治疗等ꎮ在众多的治疗方法中ꎬ以肝动脉化疗栓塞术(ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎꎬＴＡＣＥ)和经皮组织消融术(ｔｉｓｓｕｅａｂｌａｔｉｏｎꎬＴＡ)为代表的介入治疗方法具有创伤小㊁疗效确切㊁可重复实施等优点ꎬ在肝癌治疗中逐渐起到了中流砥柱的作用[３ꎬ４]ꎮ近年来ꎬ对晚期肝癌患者的血管侵犯ꎬ如门静脉或腔静脉瘤栓的研究也成为热点ꎮ随着放射性粒子植入和９０Ｙ内照射(ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｉｎｔｅｒｎａｌｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙꎬＳＩＲＴ)等微创介入技术的日臻成熟ꎬ以及各种靶向㊁免疫药物等系统治疗的进展ꎬ越来越多合并大血管瘤栓的患者获得良好的治疗效果[５ꎬ６]ꎮ因此ꎬ以ＴＡＣＥ治疗联合ＴＡ为主导ꎬ结合ＳＩＲＴ㊁靶向或免疫药物等的多模态治疗方式使肝癌ꎬ尤其是中晚期肝癌的治疗迎来了曙光ꎮ１㊀原发性肝癌的分期目前我国在原发性肝癌预后评价中ꎬ一般使用国际上最常用的巴塞罗那临床肝癌分期(ＢａｒｃｅｌｏｎａＣｌｉｎｉｃＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒꎬ下称ＢＣＬＣ分期)[７]和我国２０１７年发布㊁２０１９年更新的原发性肝癌诊疗规范(下简称 规范 )[８]ꎮＢＣＬＣ分期不但根据肿瘤特征及患者的肝功能水平将原发性肝癌的进展分为Ａ~Ｄ四个阶段ꎬ同时还针对每个特定阶段给出了推荐的治疗方法ꎬ为临床工作提供了指导性意见ꎮ尽管如此ꎬＢＣＬＣ分期系统对肝癌患者的划分仍然过于笼统ꎬ并未充分考虑到这部分患者病情的复杂性ꎬ在治疗建议方面也略显单一ꎮ鉴此ꎬ２０１９年我国更新了２０１７年版的原发性肝癌诊疗规范ꎬ其中对原发性肝癌的分期做出了更加精细的划分ꎮ尤其是针对ＢＣＬＣ分期中的Ｂ期和Ｃ期的患者ꎬ这些患者病情通常较为复杂ꎬ肝内情况也存在很大的异质性ꎮ２０１９年的规范中ꎬ通过对肝功能状况㊁血管侵犯㊁肝内病灶大小及数量更加细致的划分ꎬ进一步细化了肝癌分期系统ꎮ同时ꎬ还根据我国的具体情况ꎬ在各个分期中加入了许多相应的推荐治疗方法ꎬ使其更加符合国情ꎬ也更利于指导我国临床医师开展工作ꎮ因此ꎬ下文中笔者将主要根据我国２０１９年 规范 中对肝癌的分期标准来进一步详述相应阶段的介入综合治疗方法ꎮ２㊀早期肝癌的微创介入治疗虽然早期肝癌(ＢＣＬＣＡ期㊁我国卫健委 规范 Ⅰ期)传统治疗以外科手术为首选ꎬ但由于微创介入治疗尤其是经皮消融技术的进步ꎬ以及消融联合ＴＡＣＥ技术的广泛应用ꎬ越来越多的患者接受了介入微创治疗ꎮ根据不同学者统计美国２００４~２０１３年１０年ＳＥＥＲ癌症数据库资料[９ꎬ１０]ꎬ在ɤ５ｃｍ的符合入组条件的早期肝癌中ꎬ射频消融(ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎꎬＲＦＡ)组和外科切除(ｒｅｓｅｃｔｉｏｎꎬＲＸＮ)组在总生存率(ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌꎬＯＳ)和肿瘤相关生存率(ｄｉｓｅａｓｅｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌꎬＤＳＳ)方面都没有差异ꎮ虽然ＲＦＡ组长期生存率略逊于肝移植(ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬＴＸＰ)组ꎬ但肝移植由于肝源等诸多因素限制ꎬ对于大多数患者是难以实施的ꎮ基于临床研究证据ꎬ不论是ＢＣＬＣ还是我国卫健委 规范 ꎬ微创介入(ＴＡ结合ＴＡＣＥ)对于Ⅰ期(ＢＣＬＣＡ期)肝癌ꎬ尤其是直径<４ｃｍ肿瘤的治疗ꎬ已经与外科手术处于同等重要地位ꎮ３㊀中晚期肝癌的微创介入综合治疗３ １㊀ＴＡＣＥ治疗㊀近几年ꎬ随着肿瘤介入技术和整体水平的不断提高ꎬＴＡＣＥ的疗效得到越来越多的肯定ꎻ新型栓塞材料㊁导丝㊁导管以及各种联合治疗方式的不断涌现也极大地提高了医师的治疗信心[１１~１４]ꎮ然而ꎬ单纯ＴＡＣＥ治疗仍然存在一定的局限性ꎮ首先ꎬ对于某些缺乏血供的病灶ꎬ有时很难找到其明确的供血动脉ꎻ或者即使能够通过动脉造影看到肿瘤染色ꎬ但供血动脉十分迂曲纤细ꎬ很难做到准确超选ꎮ上述情况下ꎬ就无法保证化疗药物和栓塞材料能足量进入肿瘤区域ꎬ从而限制了治疗效果ꎮ其次ꎬ单纯多次的ＴＡＣＥ治疗能否使患者持续从治疗中获益依然存在争议ꎬＴＡＣＥ抵抗的概念也由此而来[１５ꎬ１６]ꎮ对于出现ＴＡＣＥ抵抗的患者ꎬ以及因肿瘤血供等情况不适合行ＴＡＣＥ的患者ꎬ目前 规范 推荐联合局部消融㊁肝动脉灌注化疗(ｈｅｐａｔｉｃａｒｔｅｒｙｉｎｆｕｓｉｏｎｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙꎬＨＡＩＣ)或口服靶向药物等为代表的介入综合治疗方法ꎮ３ ２㊀ＴＡＣＥ联合ＴＡ治疗㊀ＴＡ治疗分为物理消融和化学消融ꎮ物理消融的方法大体可分为热消融和冷消融两种ꎬ其中以ＲＦＡ和微波消融(ｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎꎬＭＷＡ)为代表的热消融应用更为广泛ꎮ与外科手术切除一样同为治愈性治疗方法的ＲＦＡ术ꎬ并不过多依赖于肿瘤的病理类型或血供情况ꎬ其治疗效果也在多年来的应用中得到了充分的证明[１７ꎬ１８]ꎮ但其同样存在一些无法回避的局限性ꎮ首先ꎬ影像引导下的穿刺过程对于术者的要求较高ꎮ尤其是对肝内一些特殊部位ꎬ例如肝门区㊁胆囊窝旁㊁毗邻大血管甚至邻近肝外脏器的肿瘤进行穿刺时ꎬ存在误伤其他脏器甚至血管或胆道的风险ꎬ同时亦存在消融不彻底的隐患ꎮ其次ꎬＲＦＡ术的治疗效果与病灶的大小密切相关[１９]ꎮ目前业内的共识认为病灶５ｃｍ是判定ＲＦＡ术后疗效的分水岭[２０]ꎮ但目前越来越多的学者也在力求尽可能扩大消融范围ꎬ同时ＲＦＡ的设备也在不断更新ꎬ使越来越多的大肝癌患者能够有机会接受ＲＦＡ治疗ꎮ另一方面ꎬ当靶病灶毗邻大血管或本身血供较丰富时ꎬＲＦＡ术中的 热沉效应 同样会影响疗效[２１]ꎮ与ＲＦＡ相比ꎬＭＷＡ具有升温快㊁可同时采用多针技术㊁多针技术消融范围大等优势ꎮ但同时我们也应注意到ꎬＭＷＡ虽然消融效率较高ꎬ但在可控性和安全性上仍需进一步完善ꎮ同为物理消融方法的冷冻消融目前发展迅速ꎬ也为中晚期肝癌的消融治疗提供了另一种选择ꎮ其优势在于冷冻消融过程中局部形成的冰球在ＣＴ上与周围组织的密度差极大ꎬ从而使术者对消融范围的监测和评价更加准确ꎮ另外ꎬ冷冻消融过程中患者的疼痛较轻ꎬ同时对于部分迷走神经反射敏感的患者ꎬ采用冷冻消融也能够提高患者的耐受性ꎮ其不足之处在于目前冷冻消融的设备比较复杂ꎬ机动性不强ꎮ另外ꎬ冷冻消融针较热消融针略粗ꎬ加之冷冻消融在穿刺道的处理方面仍存在一定的局限性ꎬ因此其术后出血和针道肿瘤种植风险相对较高ꎮ目前越来越多的学者主张ＴＡＣＥ联合ＴＡ治疗ꎬ起到扬长避短的作用[２２]ꎮ首先ꎬ肝动脉造影能够敏感地发现一些术前影像学检查中显示不清的病灶ꎮ同时ꎬ碘油在病灶内的沉积不但有利于消融过程中热量的传导及均匀分布ꎬ同时还能够很好地描绘出病灶范围ꎬ提高完全消融的几率ꎮ其次ꎬ对于一些ＴＡＣＥ术后病灶周边残存ꎬ但供血动脉超选困难ꎬ较难实施二次栓塞的患者ꎬ可联合消融治疗灭活病灶ꎮ在联合治疗的顺序上ꎬ多推荐先行ＴＡＣＥ后联合消融治疗ꎮ而在二者的时间间隔方面ꎬ目前应用最广泛的是序贯方案ꎬ即ＴＡＣＥ术后２~３周后行消融治疗[２３]ꎮ另一种方案推荐ＴＡＣＥ与消融治疗同步进行ꎬ这一方案对患者的身体状态及肝功能等情况要求相对较高ꎬ对于病灶内碘油沉积不良的患者可以考虑此种联合方案ꎻ同时ꎬ消融术后即刻造影有助于发现穿刺道出血并及时处理[２４]ꎮ近年来多个荟萃分析表明ꎬＴＡＣＥ联合消融治疗原发性肝癌的效果优于单独治疗ꎬ不仅能够将患者的生存期提高１~３年ꎬ同时可以明显减低局部肿瘤复发率[２５ꎬ２６]ꎮ随着ＴＡＣＥ及消融相关器械的不断更新ꎬ消融技术及影像引导设备的不断改进ꎬＴＡＣＥ联合消融治疗的适用范围覆盖了越来越多的 禁区 ꎬ为更多的患者提供了治疗机会ꎮ３ ３㊀ＴＡＣＥ联合药物治疗㊀针对中晚期肝癌的药物治疗主要包括靶向药物和免疫抑制剂两部分ꎮ靶向药物以索拉非尼为代表的络氨酸激酶抑制剂(ｔｙｒｏｓｉｎｅｋｉｎａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓꎬＴＫＩｓ)ꎬ通过对血管内皮生长因子及其受体(ｖａｓｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ/ｖａｓｃｕｌａｒｅｎｄｏ￣ｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒꎬＶＥＧＦ/ＶＥＧＦＲ)的特异性结合ꎬ起到抑制新生血管形成的作用ꎮ在索拉非尼用于治疗肝癌的１０余年中ꎬ陆续出现了ＳＨＡＲＰ㊁ＯＲＩＥＮＴＡＬ㊁ＳＰＡＣＥ㊁ｐｏｓｔ￣ＴＡＣＥ㊁ＴＡＣＴＩＣＳ等全球性临床研究ꎮ虽然大多数研究结果显示ꎬＴＡＣＥ联合索拉非尼并未显示出明显的ＯＳ优势ꎬ但究其原因ꎬ各大研究中对ＴＡＣＥ的间隔㊁联合用药的方案㊁病灶的疗效评价标准等均不尽相同ꎮ２０１８年美国临床肿瘤学会(ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙꎬＡＳＣＯ)年会上ꎬ由日本的Ｋｕｄｏ教授团队提出的ＴＡＣＴＩＣＳ研究结果令人鼓舞ꎬ其中联合治疗组中无进展生存时间(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ￣ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌꎬＰＦＳ)长达２５ ２个月ꎬ显著优于单独ＴＡＣＥ治疗组ꎻ同时ꎬ在ＴＡＣＴＩＣＳ研究中ꎬ有５６ ３％的患者采取首次ＴＡＣＥ即联合索拉非尼的方案ꎬ且综合治疗组中整体患者的平均用药时间达到３８ ７周ꎮ不少专家学者认为ꎬ这种早期联合的用药方案和较长的用药时间是该研究呈现阳性结果的一个主要原因ꎮ因此ꎬ一些学者推荐将靶向药物的联合应用时间窗提前ꎬ从而延长药物服用时间ꎬ以期提高患者的客观反应率㊁延长患者生存期ꎮ虽然在靶向药物的使用方面仍存在一些分歧ꎬ但１０余年的临床经验证明其在延长患者生存期方面具有积极的作用ꎮ因此无论是ＢＣＬＣ分期系统ꎬ还是２０１７年㊁２０１９年国家的肝癌诊疗规范中ꎬ都将索拉非尼纳入治疗建议中ꎮ另外ꎬ近年上市的仑伐替尼ꎬ以及作为索拉非尼治疗失败后的二线药物瑞戈非尼ꎬ也分别在ＲＥＦＬＥＣＴ研究和ＲＥＳＯＵＲＣＥ研究中展现出了不错的治疗效果ꎬ在２０１９年 规范 中被推荐在Ⅱｂ和Ⅲ期中使用ꎮ同时ꎬ我国研发的阿帕替尼作用靶点更加单一ꎬ其治疗效果同样在多项大宗临床试验和临床应用中得到证实[２７]ꎮ然而ꎬ靶向药物的临床应用仍存在一些亟待解决的问题ꎮ首先ꎬ目前尚未发现准确有效的方法ꎬ能够在用药前筛选出有效人群ꎮ其次ꎬ通过１０余年靶向药物治疗的经验发现ꎬ即使药物在一段时间内能够控制肿瘤生长ꎬ甚至使肿瘤缩小ꎬ但其持续时间相对较短ꎬ且一旦出现耐药ꎬ后线治疗选择有限ꎬ治疗难度也随之增加ꎮ针对这一问题ꎬ诸如瑞戈非尼等定位在一线治疗失败后的二线药物逐渐涌现ꎬ其治疗效果仍需在临床实践中进一步证实ꎮ另一种针对中晚期肝癌的药物ꎬ即以ＰＤ￣１/ＰＤ￣Ｌ１抗体为代表的免疫检查点抑制剂(ｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓꎬＩＣＩｓ)ꎬ多个国内外指南也对肝癌免疫治疗做出推荐ꎮ但是ꎬ随着免疫治疗在临床中的应用不断增加ꎬ与其相关的不良反应也日益受到关注ꎮ其中包括皮肤及胃肠道反应㊁免疫性肝炎㊁免疫性肺炎等ꎬ甚至有个案报道称部分患者在接受免疫治疗后可能引发机体免疫系统紊乱ꎬ即免疫风暴(又称细胞因子风暴)ꎬ预后较差[２８~３０]ꎮ在２０１８年ꎬＡＳＣＯ和美国国家综合癌症网络(ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋꎬＮＣＣＮ)联合发布了共同制定的«免疫检查点抑制剂治疗相关免疫相关不良事件管理指南»ꎬ旨在更好地监测和管理免疫治疗相关性不良事件的发生发展ꎬ以保证或提高免疫治疗的安全性ꎮ目前ꎬ免疫治疗方兴未艾ꎬ全球范围内关于肝癌免疫治疗的临床研究很多ꎬ然而ꎬ仔细研读上述免疫制剂获批上市前的临床研究数据不难发现ꎬ单药用于治疗中晚期肝癌的客观反应率实际并不尽如人意ꎮ因此ꎬ联合应用仍然是中晚期肝癌免疫治疗的主要研究方向ꎮ这其中包括联合ＴＡＣＥ㊁ＴＡ以及系统药物等ꎮ３ ４㊀其他综合治疗㊀ＨＡＩＣ与ＴＡＣＥ的不同之处主要在于适应人群的差异ꎮＴＡＣＥ是中期肝癌的标准治疗ꎬ多适用于中期肝癌患者ꎬ而ＨＡＩＣ则更多应用于晚期患者ꎮ另外ꎬ当中期患者肝内病灶广泛ꎬ或根据血供情况判断不适宜超选栓塞时ꎬ可考虑ＨＡＩＣ治疗ꎮ在灌注化疗选用的药物方面ꎬ２０１７年㊁２０１９年的 规范 基于ＥＡＣＨ研究的结果ꎬ将ＦＯＬＦＯＸ４方案作为晚期肝癌标准治疗ꎮＨＡＩＣ作为一项操作简便㊁安全性好的治疗方法ꎬ值得进一步应用及推广ꎬ其治疗效果仍有待大宗临床试验进一步证实ꎮ４㊀结语微创介入技术经过近３０载的研究发展ꎬＴＡＣＥ联合ＴＡ已经成为肝癌治疗的重要组成部分ꎬ并已被公认为早期和中晚期肝癌的标准治疗ꎬ以及术后复发肝癌的重要治疗手段ꎮ大量的研究数据和临床经验也证实了其良好的治疗效果ꎮ但是ꎬ微创介入治疗后复发及转移的问题仍然严重影响着肝癌患者的远期生存ꎮ因此ꎬ越来越多的学者认识到ꎬ对于肝癌尤其中晚期患者ꎬ应采用基于ＴＡＣＥ联合消融为主ꎬ同时根据个体情况及病情变化联合粒子植入㊁放射治疗以及系统药物等在内的多种治疗方法ꎬ形成个体化的微创介入综合治疗模式ꎬ从而为患者提供更优的治疗选择ꎬ为患者长期生存带来新的希望ꎮ参考文献１㊀ＴａｎｇＡꎬＨａｌｌｏｕｃｈＯꎬＣｈｅｒｎｙａｋＶꎬｅｔａｌ.Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌ￣ｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ:ｔａｒｇｅｔｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓ[Ｊ].ＡｂｄｏｍＲａｄｉｏｌ(ＮＹ)ꎬ２０１８ꎬ４３(１):１３－２５.２㊀郑荣寿ꎬ孙可欣ꎬ张思维ꎬ等.２０１５年中国恶性肿瘤流行情况分析[Ｊ].中华肿瘤杂志ꎬ２０１９ꎬ４１(１):１９－２８.３㊀ＮｉｓｈｉｋａｗａＨꎬＫｉｍｕｒａＴꎬＫｉｔａＲꎬｅｔａｌ.Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＩｎｔＪＨｙｐｅｒｔｈｅｒｍｉａꎬ２０１３ꎬ２９(６):５５８－５６８.４㊀ＢｒｕｉｘＪꎬＧｏｒｅｓＧＪꎬＭａｚｚａｆｅｒｒｏＶ.Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ:ｃｌｉｎｉｃａｌｆｒｏｎｔｉｅｒｓａｎｄｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ[Ｊ].Ｇｕｔꎬ２０１４ꎬ６３(５):８４４－８５５.５㊀ＬｉｕＹꎬＬｉｕＲꎬＷａｎｇＰꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｏｆ(１２５)ｉ￣ｏｄｉｎｅｓｅｅｄｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｕｍｏｒｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｉｎｈｅｐａｔｏｃｅｌ￣ｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＭｅｄＯｎｃｏｌꎬ２０１５ꎬ３２(８):２１４.６㊀ＸｉａｏＺＬꎬＷａｎｇＰꎬＬｅｉＬＰꎬｅｔａｌ.Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｏｆｐｒｏ￣ｇｒａｍｍｅｄｃｅｌｌｄｅａｔｈｐｒｏｔｅｉｎ１ａｎｄｉｔｓｌｉｇａｎｄｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌａｔｅｓｔａｇｅＨＣＣ[Ｊ].ＺｈｏｎｇｈｕａＧａｎＺａｎｇＢｉｎｇＺａＺｈｉꎬ２０１９ꎬ２７(９):７３２－７３６.７㊀ＨａｎＫꎬＫｉｍＪＨ.Ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｎｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｔｒｅａｔｍｅｎｔ:Ｂａｒｃｅｌｏｎａｃｌｉｎｉｃｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒｓｔａｇｉｎｇｓｙｓｔｅｍ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１５ꎬ２１(３６):１０３２７－１０３３５.８㊀中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(２０１９年版)[Ｊ].中华消化外科杂志ꎬ２０２０ꎬ１９(１):１－２０.９㊀ＫｕｔｌｕＯＣꎬＣｈａｎＪＡꎬＡｌｏｉａＴＡꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｆｉｒｓｔ￣ｌｉｎｅｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｔｒａｎｓ￣ｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅａｒｌｙｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].Ｃａｎｃ￣ｅｒꎬ２０１７ꎬ１２３(１０):１８１７－１８２７.１０㊀ＭｉｒｏｎｏｖＯꎬＪａｂｅｒｉＡꎬＫａｃｈｕｒａＪＲ.ＴｈｅｒｍａｌＡｂｌａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓＳｕｒｇｉ￣ｃａｌＲｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳｔａｇｅＴ１ＨｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒＣａｒｃｉｎｏ￣ｍａｉｎｔｈｅＳｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅꎬＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙꎬａｎｄＥｎｄＲｅｓｕｌｔｓＤａｔａｂａｓｅＰｏｐｕｌａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌꎬ２０１７ꎬ２８(３):３２５－３３３.１１㊀孙亭山ꎬ李㊀颖.ＴＡＣＥ联合二期手术切除巨块肝癌的临床疗效观察[Ｊ].中国医药指南ꎬ２０１９ꎬ１７(５):７１－７２.１２㊀盛㊀波ꎬ杨振华ꎬ黄力建ꎬ等.ＴＡＣＥ术后联合二期手术治疗ＢＣＬＣ￣Ｂ期肝癌的临床观察[Ｊ].中国医药指南ꎬ２０１５ꎬ１３(１６):４９ꎬ５８.１３㊀林福煌ꎬ吴㊀宁ꎬ李斯锐ꎬ等.介入治疗原发性肝癌合并不同类型动静脉瘘的影响因素[Ｊ].中国医学装备ꎬ２０１８ꎬ１５(１１):８２－８６.１４㊀ＣｈａｎＳＬꎬＣｈｏｎｇＣＣꎬＣｈａｎＡＷꎬｅｔａｌ.Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕ￣ｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｕｍｏｒｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ:Ｒｅｖｉｅｗａｎｄｕｐｄａｔｅａｔ２０１６[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１６ꎬ２２(３２):７２８９－７３００.１５㊀ＫｕｄｏＭꎬＭａｔｓｕｉＯꎬＩｚｕｍｉＮꎬｅｔａｌ.Ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆａｉｌｕｒｅ/ｒｅｆｒａｃｔｏｒｉｎｅｓｓ:ＪＳＨ￣ＬＣＳＧＪｃｒｉｔｅｒｉａ２０１４ｕｐｄａｔｅ[Ｊ].Ｏｎｃｏｌｏ￣ｇｙꎬ２０１４ꎬ８７(Ｓｕｐｐｌ１):２２－３１.１６㊀ＲａｏｕｌＪＬꎬＧｉｌａｂｅｒｔＭꎬＰｉａｎａＧ.Ｈｏｗｔｏｄｅｆｉｎｅｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏ￣ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆａｉｌｕｒｅｏｒｒｅｆｒａｃｔｏｒｉｎｅｓｓ:ａＥｕｒｏｐｅａｎｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ[Ｊ].ＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒꎬ２０１４ꎬ３(２):１１９－１２４.１７㊀ＦｅｎｇＫꎬＭａＫＳ.Ｖａｌｕｅｏｆｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１４ꎬ２０(２０):５９８７－５９９８.１８㊀ＦｕＣꎬＬｉｕＮꎬＤｅｎｇＱꎬｅｔａｌ.Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｖｓ.ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｍａｌｌｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉ￣ｎｏｍａ:ａｓｙｓｔｅｍｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｆｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎ￣ｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ[Ｊ].Ｈｅｐａｔｏｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬ２０１４ꎬ６１(１３４):１７２２－１７２９.１９㊀ＬａｎｇｅｎｂａｃｈＭＣ.ＲＦＡｖｓｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆＨＣＣ:ｅｘｐｌｏｒｉｎｇｔｈｅｐａｓｔｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｆｕｔｕｒｅ[Ｊ].ＥｕｒＲａｄｉｏｌꎬ２０１９ꎬ２９(５):２６７７－２６７８.２０㊀ＮｋｏｎｔｃｈｏｕＧꎬＳｅｒｏｒＯꎬＭａｈａｍｏｕｄｉＡꎬｅｔａｌ.ＰｒｅｄｉｃｔｉｖｅｆａｃｔｏｒｓｏｆＨＣＣｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌｉｎ２０３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓｃｌａｓｓｅｄＣｈｉｌｄＰｕｇｈＡａｎｄＨＣＣ(<＝５ｃｍ)ｔｒｅａｔｅｄｂｙｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ(ＲＦＡ) [Ｊ].ＪＨｅｐａｔｏｌꎬ２００８ꎬ４８:Ｓ１５４.２１㊀王译斌ꎬ廖锦堂ꎬ李悦怡ꎬ等.对比经皮微波消融与射频消融治疗肝癌疗效的Ｍｅｔａ分析[Ｊ].中国医学影像技术ꎬ２０１４ꎬ３０(１２):１８６９－１８７３.２２㊀ＰａｎＧＺꎬＸｕＪＢꎬＨａｏＬꎬｅｔａｌ.ＥｆｆｅｃｔｏｆＣＩＫｏｎｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨＣＣａｆｔｅｒＲＦＡｃｏｍｂｉｎｅｄＴＡＣＥ[Ｊ].ＺｈｏｎｇｈｕａＹｉＸｕｅＺａＺｈｉꎬ２０１６ꎬ９６(９):６８９－６９２.２３㊀ＳｕｎＹꎬＪｉＳꎬＪｉＨꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ(ＴＡＣＥ)ｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ(ＲＦＡ)ｉｎｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒａｎｄｒｅｃｕｒｒｅｎｔｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ[Ｊ].ＪＢＵＯＮꎬ２０１９ꎬ２４(４):１４０２－１４０７.２４㊀杨柏帅ꎬ袁㊀敏ꎬ陈天佑ꎬ等.肝动脉化疗栓塞联合同步射频消融治疗中晚期肝细胞癌效果及预后影响因素分析[Ｊ].中华实用诊断与治疗杂志ꎬ２０１９ꎬ３３(７):６７８－６８１.２５㊀ＧｕｏＷꎬＨｅＸꎬＬｉＺꎬｅｔａｌ.ＣｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆＴｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌＣｈｅｍｏｅｍ￣ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ(ＴＡＣＥ)ａｎｄＲａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙＡｂｌａｔｉｏｎ(ＲＦＡ)ｖｓ.ＳｕｒｇｉｃａｌＲｅｓｅｃｔｉｏｎ(ＳＲ)ｏｎＳｕｒｖｉｖａｌＯｕｔｃｏｍｅｏｆＥａｒｌｙＨｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒＣａｒｃｉ￣ｎｏｍａ:ＡＭｅｔａ￣Ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].Ｈｅｐａｔｏｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬ２０１５ꎬ６２(１３９):７１０－７１４.２６㊀赵㊀松ꎬ陈学春ꎬ龙清云ꎬ等.经肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗肝细胞癌疗效荟萃分析[Ｊ].介入放射学杂志ꎬ２０１３ꎬ２２(１１):９０８－９１３.２７㊀秦叔逵ꎬ白玉贤ꎬ欧阳学农ꎬ等.阿帕替尼一线治疗晚期肝细胞癌的前瞻性㊁随机㊁开放㊁全国多中心Ⅱ期临床试验[Ｊ].临床肿瘤学杂志ꎬ２０１７ꎬ２２(１２):１０５７－１０６５.２８㊀ＣｈｎｇＳＳＹꎬＴａｎＳＷＬꎬＬｅｅＪＪＸꎬｅｔａｌ.Ｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｍｕｌｔｉ￣ｔａｒｇｅｔｅｄｋｉｎａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ(ＭＫＩ)ａｆｔｅｒｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒ(ＩＣＩ)ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ(ＨＣＣ)[Ｊ].ＡｎｎＯｎｃｏｌꎬ２０１８ꎬ２９(Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ９).２９㊀ＮａｉｄｏｏＪꎬＰａｇｅＤＢꎬＬｉＢＴꎬｅｔａｌ.Ｔｏｘｉｃｉｔｉｅｓｏｆｔｈｅａｎｔｉ￣ＰＤ￣１ａｎｄａｎｔｉ￣ＰＤ￣Ｌ１ｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ[Ｊ].ＡｎｎＯｎｃｏｌꎬ２０１６ꎬ２７(７):１３６２.３０㊀徐细明.肝癌的免疫治疗进展[Ｊ].中国临床新医学ꎬ２０１９ꎬ１２(４):３４７－３５３.[收稿日期㊀２０２０－０３－１３][本文编辑㊀吕文娟㊀余㊀军]。
肝癌的介入治疗新进展
肝癌的介入治疗新进展肝癌是一种常见而严重的恶性肿瘤，其发病率和死亡率一直位居全球肿瘤相关死亡原因的前列。
然而，随着医学技术的不断发展，肝癌的介入治疗方案不断取得新的进展。
本文将介绍肝癌介入治疗的新进展，包括肝动脉化疗栓塞、经导管消融治疗以及靶向治疗等。
一、肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞（Transarterial Chemoembolization，简称TACE）通过将抗肿瘤药物直接输送到肝癌部位，封堵肝癌部位供血的肝动脉，同时减少心脏和肾脏供血的副作用，是一种常见的治疗肝癌的方法。
然而，传统的TACE治疗存在着一些局限性，如药物在输送过程中容易被稀释，仅有一部分药物能够达到肝癌灶，且副作用较大。
近年来，新型的TACE技术逐渐应用于肝癌的治疗。
例如，利用介入导航系统的辅助下，能够更加精确地将药物输送到肝癌灶，提高治疗的有效性。
此外，一些新型的缓释药物也被应用于TACE治疗中，通过控制药物的释放速度，延长药物在肝癌灶内的驻留时间，提高治疗的效果。
这些新技术的应用使得TACE治疗在临床上取得了更好的效果，为肝癌患者带来了新的希望。
二、经导管消融治疗经导管消融治疗（Percutaneous Ablation Therapy，简称PAT）是一种无创的肝癌治疗方法，通过经皮穿刺将导管引导至肝癌灶并进行热疗或冷冻疗法，直接破坏肿瘤细胞。
相比传统的手术切除，PAT具有创伤小、恢复快的优势，并且可以针对较小的肝癌灶进行治疗。
随着技术的进步，经导管消融治疗在肝癌治疗中的应用范围也在不断扩大。
射频消融技术是目前最常使用的消融技术，通过射频电流产生热能，进行热疗杀灭肝癌组织。
除此之外，微波消融技术和冷冻消融技术也逐渐得到应用，取得了不错的疗效。
三、靶向治疗靶向治疗是一种通过干扰肿瘤细胞特定的生长信号途径来进行治疗的方法。
相比传统的化疗，靶向治疗具有更高的选择性和更低的毒副作用。
在肝癌的靶向治疗中，一些靶向药物被广泛应用。
肝癌介入治疗规范化方案
肿瘤科肝癌介入操作规范及流程一、肝癌综合性介入治疗规范原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤,大多数病例发现时已无外科手术指征,能够外科手术切除者仅占28%。
不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅3~6个月。
虽然肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想,≥5年生存率仅9.0%~16.2%。
肝癌的介入治疗在我国虽然已开展了近20年,但很不规范,不论是对适应证的掌握,还是在介入治疗的方法上都很不一致,不仅影响了肝癌患者的介入疗效,而且还造成了一些不必要的药品浪费。
1、严格掌握肝癌介入治疗适应证1.1 肝动脉化疗(HAI)适应证(1)失去手术机会的原发或继发性肝癌;(2)肝功能较差或难以超选择性插管者;(3)肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。
1.2 HAI禁忌症无绝对禁忌症,但对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸及白细胞<3000者,应禁用。
1.3 肝动脉栓塞(HAE)适应证(1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%;(3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉瘘;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。
1.4 HAE禁忌症(1)肝功能严重障碍,如:严重黄疸[胆红素>51μmol/L,ALT>120 U(视肿瘤大小)]、凝血机能减退等。
大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4)癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞<3000;(6)全身已发生广泛转移者;(7)全身情况衰竭者。
中晚期肝癌的介入治疗现状探究
超声引导下瘤 内注射 与 间质毁损治疗 ， 以 及经 门静脉 穿刺 治疗等 。单 用某种 方 法
治疗肝癌的远期疗效并不理想 ， 多种介入 方法的综合序 贯治疗能发 挥协 同作用 ， 进
一
以及 经门静脉穿刺治疗等 。
中晚期肝癌的放射介入治疗 即在 ｘ光 的 引导下 ， 经皮 穿 刺插 管 至靶血 管 ， 抗癌 药物 注射 到 肝 癌 的肿 将 块 内 ， 接 对 肝 癌 细 胞起 杀 灭 作 用 ， 直 同 时可 以注入 一些 栓 塞剂 ， 阻断 供 应肝 癌
临 床 进 展
中晚期 肝癌 的介 入 治疗 现 状探 究
禹 萌 耿晓林
前 ， 癌 首选 治 疗 方 法仍 是 手 术 切 除 ， 肝 但 由 于发 病 隐 匿 ， 性程 度 高 ， 诊 时 恶 确
多 已 属 中 晚 期 ， 手 术 切 除 者 仅 占 能
１ ％ ～１ ％ … 。 因 此 各 种 非 手 术 治 ０ ５
组 织 成 分单 一 ， 缔 组 织 少 ， 水 酒 精 结 无
弥 散 完 全 ， 效 可 与手 术 切 除 相 近 ， 疗 部
刺无水酒精 注射 治疗复发 性肝癌 ３ ６ 分 ８例
析． 广西 医学 ，０４，（ ） ５２— １． ２０ ４ ４ ：１ ５ ３
６ Ｓ ｌｉｔ Ｌ， ｌｂ ｒ Ｎ，ｅａ ｅＴ，ｔ １Ｈｅ ａ・ ｏｂａｉ Ｇｏｄ ｅｇＳ ｌｒｃ ｅ ． ｐ ｔ ａ
定影响 。因此 ， 行介 入治 疗时 应“ 量肝
癌 ， 脏局 部组 织 药物 浓度 高 于全 身 浓 肝 度 １ ０～ ０ ０ ４ ０倍 ， 区浓 度 高 于 正 常 肝 瘤
组 织 ５～２ Ｏ倍 。
中晚 期 肝 癌 的超 声 介入 治疗
原发性肝癌的介入治疗的新进展
于周 围肝组 织 ，无 水 乙醇可在 瘤灶 内 良好 扩散 ，发挥 治疗作 用 ，具有 费用低 廉 、安 全 、并 发症少 等优点 ，可实施 于肝 区 任 何 部位 。对 瘤径 ＜ ２ ｃ ｍ的肿 瘤有 效率 可 达 ９ ０ ％ ～１ ０ ０ ％， 等同根 治性切 除 。对于瘤 径 ＜ ３ ｃ ｍ以及肿瘤 数 目≤ ３ 的患 者 ， 经皮 瘤 内无水 乙醇注 射 （ Ｐ Ｅ Ｉ ） 后 ５年生存 率 可达 ６ ４ ． ７ ％，但 缺 点是对 于较 大肿瘤 往往 难 以达 到彻底 灭活 ，需多次 注射 。 肿 瘤 大 小 、有无 分 隔 、剂 量及 穿 刺 准 确性 等 都是 影 响疗 效 的因素 。
１ 血管 内介入治疗
１ ． １ 经导管肝 动脉化疗栓 塞术
目前 经 导 管 肝 动 脉 化 疗 栓 塞 术 （ Ｔ ＡＣ Ｅ ） 是 治 疗 中 晚期 ＨＣ Ｃ的主要方 法 ，原 理是 因为肝癌 血供 以肝 动脉为 主 ， 通过 栓塞肿 瘤供 血动脉 使肿瘤 缺血坏 死 、 缩小 ， 有 助于二 期切 除 ； 肿瘤 的外周 有 门静脉参 与供 血 ， 单 纯动 脉栓 塞不 足 以杀死全 部癌 细胞 ， 须 结合 门静 脉治疗 才 能提 高疗效 。 同时抗肿 瘤药 物可在 肿瘤 局部缓 慢释 放发挥 化疗作 用 ， 但 起 主要作 用的是 栓塞 。此外 ， 对于小 肝癌 的疗效 亦肯 定 ，可与外 科切 除相媲 美 。Ｔ Ｔ ＡＣ Ｅ不 足之处 为肿 瘤易 复发 、 转移 ， 常需 多次 治疗 。 所 以 目前 的研 究重 点是 如何去 控制肿 瘤复发 与转 移 …。超微 导管 技 术 近年 来 在 临床 上 的应 用 实 现 了肝 段 甚至 是 亚肝 段 栓 塞 ，从 而 更 好 的提 高 了 疗效 。 在肝 癌 的栓 塞 治 疗 中碘 油 由于 其 低粘 度 、易 于经 过 细导 管 注入 的特 点 而成 为 是首 选 的载体 性栓 塞剂 。应 用碘 油行 肝癌 的栓塞 治疗 ，已在 临床上 取 得 了 良好疗 效 。 １ ． ２ 热 化 疗 栓 塞 热 化疗 栓塞是 指介入 术 中经 导管 以温 热化疗 药 、碘 化油 乳 剂进行 化疗 栓塞 】 。其 原理是 基于 不 同组 织细胞 存在 热敏 感 差异 ， 正 常细胞 加热 到 ４ ５ ℃以上开始 死亡 ， 而 肿瘤 细胞一 般 只耐受 ４ ０ ℃ ４ ３ ℃ 的温 度 。 恶性 肿瘤 的微血 管缺乏 血管 平 滑 肌 和外 膜 ，管 壁 易 损 ，缺 乏 神经 调 节 能 力 ，且 动静 脉 吻合 丰 富 ，常 温下 处 于 开放 ，受热 后 的微血 管 无 法 随温 度 变 化调 节血 管 。热栓塞 介入 术后 ，肿瘤 组织 较正 常组织 高 ５ ７ ℃而被破 坏 ，温 热使细 胞膜 通透 性增 强 ， 促 进化 疗药 进
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金华市中心医院 肿瘤与血管介入科
郭晓华
中国肝癌患者治疗现状 介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段 TACE是最主要的介入治疗方式
N=2058
放射治疗
1.6%
消融治疗 系统药物
10.79%
10.69%
TACE 91.44%
50.38%
手术治疗
介入治疗
改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果 此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领 域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法
CASE 1
患者，男性，71岁。因“右上腹痛2天”入院。 AFP阴性，肝功能CHILD A级。 影像学提示右肝巨大占位，考虑HCC。 2014年8月5日
2
栓塞技术的改进
超精细TACE术+碳酸氢钠灌注
TILA- TACE
靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术
C臂CT指导下的超选择性精准栓塞
3
治疗策略的改进
TACE联合RFA
介入科治疗肝癌的左膀和右臂
TACE+RFA
两组的无复发生存率比较
TACE+RFA 1年 3年 4年 79.4% 60.6% 54.8% RFA 66.7% 44.2% 38.9%
CASE 3
2015年11月24日行急诊TACE术，术中用药30mgHTP+6ml碘油+100-300um微球 2.5*3mmcoil2枚
CASE 3
2015年12月26日术后1月复查CT
CASE 3
2016年2月27日术后5个月复查CT
CASE 4
患者，女性，43岁。因“上腹部疼痛1周余”入 院。AFP5467.6ng/ml，肝功能CHILD A级。 影像学提示肝内多发肿瘤，考虑HCC。 2016年1月17日
CASE 1
2015年4月21日
CASE 1
2015年7月30日
CASE 1
2015年11月11日
CASE 1
2016年2月29日
CASE 1
偶然? 必然?
CASE 2
患者，男性，68岁。因“体检发现右肝占位10 天”入院。AFP阴性，肝功能CHILD A级。 影像学提示右肝VII段3cm富血供占位，考虑 HCC。 2015年9月14日
肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者
恶液质或多器官功能衰竭者 肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞 白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同）， 血小板<60×109/L
TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法
1986 Livraghi PEI
1986 Onik Cryoablation
1976 Goldstein TAE
1979 Nakakuma Lipiodol TOCE
肝癌
Stage 0 PST 0, Child–Pugh A
早早期 (0)
单个肿瘤 <2cm 原位癌
Stage A–C PST 0–2, Child–Pugh A–B
TACE+RFA组的无复发生存率 明显优于单独RFA组
Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. © 2012 by American Society of Clinical Oncology
如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门 脉支架植入和TACE
索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点
1
栓塞材料的改进
TACE栓塞材料及相关器材的发展
……
海藻酸钠微球 土贝母皂甙微囊
32P-玻璃微球
DCB
ContourSe微球
白芨
铁磁微球 碘油磁液 90Y微球 PVA lipiodol 丝线 Gelfoam coil 无水乙醇
以微球为主的化疗栓塞－DC Beads-药物洗脱微球
肝移植
消融
TACE
索拉非尼
全身治疗
治愈性治疗
姑息治疗
JSH指南
JSH指南推荐Child Pugh A/B级、有血 管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或 最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗
APASL指南
不可手术切除
APASL指南推荐Child Pugh A/B级、肿 瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵 犯者可采取TACE治疗
后续复查可间隔1～3个月
介入治疗的频率依随访结果而定 最初2～3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展 的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复 在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏 肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗 经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它 治疗方法
2009
TACE逐渐成为 肝癌主要治疗方式
TACE成为 B期肝癌患者的标准治疗
TIPS, stent in IVC, biliary tract, portal vein…… 1994 Ohnishi PAI
1992 Masters Laser 1993 Rossi RAF
1995 Murakami Microwave
TACE* 阿霉素 30-60 mg + 索拉非尼 400 mg BID
主要终点
安全性 (NCI CTCAE v3.0)
次要终点
RR
TTP
PFS OS
每6～8周重复一次
* 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用明胶海 绵进行栓塞
START研究终期结果
按照BCLC分期方法分期，我国大部 分肝癌患者为中晚期
D期 2.6 A期 15.3
仅有20%的患者在诊断时可行根治性 手术切除。大部分需要非手术治疗
非手术治疗能使相当一部分患者的生 活质量改善，生存期延长
C期 53.9
B期 27.1
能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗
TACE术适应症
主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：
START研究
START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究 共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国） 中国共有12家中心参与，共入组70例患者
肝癌患者 试 验 设 计
BCLC B ECOG PS 0, 1 Child-Pugh评分≤7 最大肿瘤≤ 10cm 未经TACE治疗
肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目
小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘 肝癌切除术后，预防复发
TACE术禁忌症
肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）
凝血功能严重减退，且无法纠正
门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少 合并活动性感染且不能同时治疗者
安全性：所有患者
谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术
5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 1 2 化疗栓塞过程 3 治疗过 程中的 最大值 % 患者
疗效：较晚期的HCC患者
Child Pugh B 完全缓解
ECOG 1 客观反应
Bilobar
疾病复发 病情稳定
药物洗脱微球组
传统化疗栓塞术
与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT 平均最大增加值降低了50%（P<0.001）
61.9%
应用比例（%）
* 数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研
TACE治疗 被打入冷宫
对不可切 除的HCC 无明确的 可获益的 治疗方法
新英格兰发文认为 TACE治疗肝癌无效 1995 2011
„80s 第一例TACE术 在日本进行
1999 确立BCLC分期
2002 香港及巴塞罗那研究 重新证实了TACE的疗效
CASE 1
2014年12月17日复查MRI
CASE 1
2014年12月19日第五次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、THP40mg+LP35ml+ 直径100-300um载药微球、300-500um微球
CASE 1
2015年2月1日
2015年2月3日第六次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、THP60mg+LP10ml+ 直径100-300um微球、300-500um微球
Stage D PST >2, Child–Pugh C 晚期 (C)
终末期 (D)
早期(A)
单发病灶or 3 个结节 <3cm, PST 0 3 个结节 ≤3cm
中期 (B)
多发结节r, PST 0
门静脉浸润, N1, M1, PST 1–2
单个肿瘤 门静脉压力/胆红素 升高
正常 无
伴发疾病
有
手术
CASE 2
2015年9月18日VII段直径为3cm左右富血供占位
CASE 2
2015年9月18日行TACE术，术中用药30mgHTP+5ml碘油+100-300um微球
CASE 2
2015年9月18日术后1月复查MRI提示肿瘤坏死完全，进一步行RFA。
CASE 3
患者，男性，72岁。因“腹痛腹胀3天”入院。 AFP阴性，肝功能CHILD A级。 影像学提示左肝肿瘤破裂，考虑HCC。 2015年11月24日