2017偏头痛的规范化诊断与治疗
偏头痛的诊断与治疗
C. 至少符合以下1条：
1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的 先兆症状接连出现≥5分钟 2.每个症状≥5分钟并且≤60分钟
D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合 1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患
• 多见于年轻妇女或女孩，发作与月经有关。多 有家族史。 • 典型发作的先兆症状为双侧视觉障碍，也可表 现为脑干症状，也可有嗜睡和跌倒发作。 • 头痛部位在枕部，向后颈部放散，在睡眠后缓 解。 • 个别病人可于多次发作后导致基底动脉或大脑 后动脉血栓形成。
1.1无先兆偏头痛的诊断标准 （续一）
D.在头痛期间至少具备以下中的1条：
1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声
E.不归因于其他疾患
• 评论 评论 • 无先兆偏头痛是偏头痛最常见的亚型。 约占全部性偏头痛的80%，它平均的发 作频率高，并常常与月经周期有严格的 关系。 • 经常发作的偏头痛，如果没有药物滥用 的话，可与慢性偏头痛相区别。 • 无先兆偏头痛最容易因频繁使用对症药 物而加速疾病进展的，并可因此造成一 种新的头痛疾病。
1.3 可能为偏头痛前驱的儿童 周期综合征 1.3.1周期性呕吐
A.至少5次发作符合标准B和C B.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和 呕吐持续1小时至5天 C.发作期间呕吐至少4次/小时，至少1小时 D.2次发作间期症状完吐和极 度恶心经常是以固定形式出现，发作常 伴有苍白和昏睡。在发作间期症状完全 缓解。 • 特别值得注意的是，病史和体检不提示 胃肠道疾病的迹象。
A.至少2次发作符合标准B~C B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一 条：
1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的 光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感） 和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语障碍
头痛诊断及治疗【77页】
二、病史采集
详细询问病史是诊断头痛的首要步骤，通过询问病史常能提示 器质性头痛的某些病因。头痛病史应包括头痛的部位、性质、程
度、持续时间、伴发症状和诱发或加重因素等。
病史的采集及体检中的注意事项： 1.头痛的发生速度； 2.头痛的部位； 3.头痛发生的时间和持续时间； 4.头痛的程度： 5.头痛的性质： 6.头痛的伴随症状： 7.头痛诱发、加重及缓解因素： 8.头痛的周期性。
*慢性进行性头痛患者，如早期出现精神呆滞、情绪淡漠、对周 围事物漠不关心，或者表现为欣快，应警惕额叶肿瘤。
*慢性头痛患者若头痛程度骤然加剧，并出现意识不清，提示可 能发生脑疝。头痛伴有视力障碍，见于某些眼病和脑瘤。 *短暂的视力减退见于椎<基底动脉供血不足。
诱发、加重和缓解因素
*腰椎穿刺后头痛和其他低颅内压性头痛常因直立位而加重。 *转头、俯首和咳嗽等常使脑肿瘤及脑膜炎患者头痛加剧（偏头
二、头痛的分类（最新国际头痛分类，ICHD-Ⅱ）
• 原发性头痛(功能性头痛\慢性头痛)
偏头痛（1）
紧张性头痛（2）
丛集性头痛（3） 其他原发性头痛（4）
• 继发性头痛(症状性头痛) （5-11）
• 颜面神经痛
颅神经痛、中枢神经痛（13）
其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛
（14）
（一）继发性头痛
头痛的诊断与鉴别
•
在临床工作中头痛是最常见的症状之一。人的一生中没有头痛体验的极少。
• 在健康人群中约2/3的人曾发生过头痛，其中仅18％以头痛为主诉而求诊。
曾有统计, 单纯头痛到神经内科就诊者,占就诊总数的30 %～40 % ,头痛作为神经症 来就诊者,占就诊总数的40 %～50 % ,故有头痛症状者,占神经内科门诊总
偏头痛诊断治疗指南完整版
中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2011,17,(2)中国偏头痛诊断治疗指南中华医学会疼痛学分会头面痛学组（按姓氏汉语拼音顺序排列）李舜伟1李焰生2刘若卓3乔向阳4万琪5杨晓苏6于生元3，△于挺敏7邹静21北京协和医院神经内科；2上海仁济医院神经内科；3解放军总医院神经内科；4上海复旦大学附属华山医院神经内科；5江苏省人民医院神经内科；6湖南神经内科；7吉林大学第二医院神经内科△通讯作者：解放军总医院神经内科，北京100853Email:****************目录第一章、背景第二章、偏头痛的临床表现一、发作的临床表现（一）前驱期（二）先兆期（三）头痛期（四）恢复期二、发作的诱发因素第三章、偏头痛的分类和诊断一、国际头痛及偏头痛分类二、偏头痛的诊断（一）病史采集（二）体格检查（三）预警信号（四）偏头痛诊断标准1.无先兆偏头痛的诊断标准2.有先兆偏头痛的诊断标准（五）辅助检查及鉴别继发性头痛1.血液检查2.脑电图3经颅多普勒超声4.腰椎穿刺5.CT和MRI检查（六）与其他原发性头痛的鉴别诊断（七）其它类型偏头痛的诊断1.儿童偏头痛2．月经性偏头痛3.慢性偏头痛4.偏头痛持续状态三、偏头痛的评估（一）对头痛程度的评估（二）偏头痛残疾程度评估问卷（三）头痛影响测定（四）偏头痛筛选问卷第四章、偏头痛的急性期治疗和预防治疗一、防治原则（一）基本原则（二）患者教育（三）非药物预防（四）头痛门诊（中心）的建立及转诊二、急性期药物治疗（一）急性期治疗目的（二）急性期治疗有效性指标（三）急性期治疗药物评价1．非特异性药物（1）NSAIDS（2）其他药物2．特异性药物（1）曲谱坦类（2）麦角胺类（3）Gepant类药物3．复方制剂（四）成人偏头痛急性期治疗药物推荐（五）急性期治疗药物的选择和使用原则（六）部分特殊情况的急性期药物治疗1．严重偏头痛发作或偏头痛持续状态2．偏头痛缓解后再发3．儿童偏头痛4．妊娠、哺乳期偏头痛三、预防性药物治疗（一）预防性治疗目的（二）预防性治疗有效性指标（三）预防性药物治疗指证（四）预防性治疗药物及评价1．β受体阻滞剂2．离子通道阻滞剂3．抗癫痫药4．抗抑郁药5．NSAIDS6．其他药物（五）预防性治疗药物推荐（六）预防性治疗药物选择和使用原则（七）部分特殊情况的偏头痛预防治疗1．儿童偏头痛（1）非药物治疗（2）药物治疗2．月经期及月经相关偏头痛3．妊娠及哺乳期偏头痛4．慢性偏头痛四、其他（替代）治疗（一）中医治疗（中药针灸推拿）（二）心理治疗和物理治疗（三）外科治疗第一章背景偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，各国报道的年患病率女性为 3.3% ～32.6%，男性为0.7%～16.1%[1]。
偏头痛疗效评价标准
偏头痛疗效评价标准
偏头痛的疗效评价标准主要包括显效、有效和无效三个等级。
显效是指疗程结束后无发作性偏头痛症状，停药1个月不发作；有效是指治疗后积分减少＞50%；无效是指治疗后积分减少≤20%。
其中，总有效率=治愈率+显效率+有效率。
对于偏头痛的治疗效果，一般采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，总分为10分，0分表示无痛，10分表示疼痛最剧烈，评定主要由患者自主进行。
此外，对于偏头痛的治疗效果，还需要注意以下几点：
1.偏头痛的治疗时间应足够长，一般为1个月以上，以观察疗效并避免病情反复。
2.在治疗过程中，应密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。
3.对于不同类型的偏头痛，应采取不同的药物治疗方案，以提高治疗效果。
4.对于长期反复发作的偏头痛，应积极寻找病因，针对病因进行治疗。
5.在治疗过程中，患者应保持积极的心态，遵医嘱按时服药，避免自行更改治疗方案。
6.对于治疗效果不明显的患者，应及时就医，寻求专业的治疗建议。
总之，偏头痛的疗效评价标准是一个复杂的过程，需要考虑患者的病情、治疗时间、治疗方案、治疗效果等多个因素。
在治疗过程中，应保持积极的心态，遵医嘱按时服药，同时注意观察病情变化，及时调整治疗方案。
如治疗效果不明显或出现不良反应，应及时就医，寻求专业的治疗建议。
偏头痛的规范化药物治疗
药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类 偏头痛诊断与防治专家共识
偏头痛防治的基本原则
02
麦角类制剂 曲坦类药物
特异性治疗药物
01
非甾体类抗炎药 巴比妥类镇静药 阿片类药物
非特异性治疗药物
偏头痛的急性发作期治疗
指对各种疼痛（包括偏头痛）具有疗效的药物
01
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
02
巴比妥类镇静药
偏头痛治疗药物的选择策略
阶梯式治疗
多次发作的阶梯式治疗 第1-3次发作：乙酰水杨酸（ASA） 第4-6次发作：曲坦类药物 单次发作期间的阶梯式治疗 每次发作：乙酰水杨酸（ASA） 必要时：曲坦类药物
分层治疗
分层治疗 轻度发作：乙酰水杨酸（ASA） 重度发作：曲坦类药物
01
头痛消失
1
2
6%-8%的男性和12%-14%的女性患有偏头痛
女性的终身患病率可高达25%
青春期前儿童患病率男女相近，约为5%
头痛的诊断与鉴别诊断
既往冠心病病史，平时服用麝香保心丸、拜阿斯匹灵； 胆囊炎病史20多年。否认糖尿病病史。否认肝炎、结 核病史。否认手术、外伤及输血史。否认药物及食物
过敏史，预防接种史随当地。
个人史、婚育史、家族史：生于青岛，无外地久居史， 少量饮酒史，吸烟史50年，每日1包。无冶游史。适龄 结婚，育有1女，孩子体健。父母已故，父亲患有糖尿
压增高引发的头痛。 颅内低压性头痛。 头面、颈部神经病变 头面部支配神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经
痛。头面五官科疾患如眼、鼻疾病(鼻窦炎、弱视和屈 光不正)所致的头痛。颈椎病及其他颈部疾病引发头颈 部疼痛。使用血管扩张药后也可引起头痛。
全身系统性疾病 高血压病、贫血、肺性脑病、中暑等引起头痛。 颅脑外伤 如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤
辅助检查 2018-01-21 心电图： 1.窦性心律2.电轴左偏3.不正常
心电图：完全右束支传导阻滞，ST-T改变[本院]。
2018-01-21 随机血糖：14.3mmol/l[本院]。
入院诊断
中医诊断：眩晕病（肝阳上亢，脉络瘀阻证）
西医诊断：1.高血压3级
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
病例分享
一般情况
姓名:陈某 出生地:山东
性别:男
职业:在职
年龄:67岁 入院时间:2017-11-07 10:45
民族:汉族 记录时间:2017-11-07 10:59
婚况:已婚 病史陈述者:患者本人
发病节气:大寒
主诉：反复头晕、头痛20余年，加重5-6天。 现病史：患者20年前头部打封闭后出现头晕、头痛，
血生化回示：总胆固醇:5.26 mmol/L↑、甘油三酯:3.01 mmol/L↑、葡萄糖:8.10 mmol/L↑、镁:0.70 mmol/L↓、 总二氧化碳:31.3 mmol/L↑、β2微球蛋白:3.2 mg/L↑、 乙型肝炎表面抗原:阴性；
头痛(偏头痛)中医临床路径(2017年版)
头痛（偏头痛）中医临床路径（2017年版）一、头痛（偏头痛）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为头痛（TCD编码：BNG060）。
西医诊断:第一诊断为偏头痛（ICD-10编码：G43）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：按照《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，上海科技出版社，2009年）。
（2）西医诊断标准：按照《国际头痛疾病分类》第二版（ICHD－II）（HIS，2004年）。
2.疾病分期（1）发作期（2）缓解期3.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“头痛（偏头痛）中医诊疗方案（2017年版）”。
头痛（偏头痛）发作期临床常见证候：肝阳上亢证痰浊内阻证瘀血阻络证气血两虚证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“头痛（偏头痛）中医诊疗方案（2017版）”。
1.诊断明确，第一诊断为头痛（偏头痛）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤7天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合头痛（偏头痛）的患者。
2.患者为急性发作期。
3.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、血沉、C反应蛋白、肝功能、肾功能、凝血功能检查、血糖、血脂、尿常规、便常规、心电图、胸部X线片。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如颅脑CT、MRI、MRA检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD）、血液流变学指标等。
（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药肝阳上亢证：平肝潜阳、熄风止痛。
痰浊内阻证：燥湿化痰、降逆止痛。
瘀血阻络证：活血化瘀、行气止痛。
气血两虚证：补气养血、缓急止痛。
肝肾亏虚证：滋养肝肾、育阴潜阳。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液3.其它中医特色治疗（1）针刺治疗（2）中药泡洗技术（3）推拿疗法（4）阿是穴特色疗法（5）塞鼻法4.西药治疗5.饮食疗法6.护理调摄要点（九）出院标准1.头痛缓解，伴随症状消失。
偏头痛的诊治
偏头痛偏头痛是一类有家族发病倾向的周期性发作疾病，表现为发作性的偏侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐及畏光，间歇期后可再次发病。
在安静、黑暗环境内或睡眠后头痛缓解。
在头痛发生前或发作时可伴有神经、精神功能障碍。
主诉患者呈发作性偏侧头痛，可伴有眩晕、恶心、呕吐、视物模糊、畏光等。
诊断(一)临床表现1.有先兆的偏头痛以往称典型性偏头痛。
可在一日内任何时间发作，通常醒后出现。
此型具有遗传特征，临床典型病例可分以下三期。
(1)先兆期：典型偏头痛发作前出现短暂的神经症状即先兆。
最常见为视觉先兆，特别是视野缺损、暗点、闪光，逐渐增大向周围扩散，以及视物变形和物体颜色改变等。
其次为躯体感觉先兆，如一侧肢体和(或)面部麻木、针刺感和感觉异常等；运动先兆较少，可表现单肢无力，也可出现轻度意识模糊、症状轻微的失语、头晕、步态不稳和倦睡等。
(2)头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛，也可以全头痛、单或双侧额部头痛及不常见的枕部头痛等。
常伴恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、疲劳感等，可见颞动脉突出，头颈部活动使头痛加重，睡眠后减轻。
(3)头痛后期：头痛消退后常有疲劳、倦怠、无力和食欲差等，1~2日即可好转。
2.无先兆的偏头痛也称普通偏头痛，是临床最常见类型。
缺乏典型的先兆，少数患者可出现轻微而短暂的视觉模糊。
常为反复发作的双侧颞部及眶周疼痛，可为搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。
发作时常有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终止。
头痛持续时间较长，可达数日。
(二)辅助检查1.脑电图检查偏头痛患者的脑电图改变不具有特异性，因为它可有正常波形，如普通性慢波、棘波放电、局灶性棘波、类波，以及对过度通气、闪光刺激有异常反应等各种波形。
小儿偏头痛脑电图的异常率较高，9%~70%不等，可出现棘波、阵发性慢波、快波活动及弥漫性慢波。
2.脑血流图检查患者在发作期和间歇期脑血流图的主要变化是两侧波幅不对称，一侧偏高或一侧偏低。
3.脑血管造影检查原则上偏头痛患者不需进行脑血管造影，只有在严重的头痛发作，高度怀疑蛛网膜下隙出血的患者才进行脑血管造影，以除外颅内动脉瘤、动静脉畸形、血管夹层、颈外或颈内动脉斑块等。
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Fully reversible Dull headache Neurological changes: Nasal congestion Visual somatosensory Muscle pain
Preheadachre
Post headache
Time
Headache
偏头痛是进展性疾病
人群的4%-5%为慢性每日头痛
其中75%的原因是由偏头痛转化而来
30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用 有关
50%-70%的病因不明
2800万
1000万
发作性偏头痛
慢性偏头痛
Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.
偏瘫性偏头痛诊断标准
慢性偏头痛诊断标准
偏头痛
附录补充：
• 前庭性偏头痛
• 月经相关偏头痛
头痛的诊断流程
详细的病史和检查
是否出现头痛预警 否 考虑原发性头痛时，推敲 是否有非典型症状？ 否 诊断为原发性头痛 是
可进行辅助检查 排除继发性头痛
是
重新考虑继发性头痛
Silberstein SD, et al. New York: Oxford, 2001;6–26
预警信号 考虑 因素 检查以排除继发性头痛
讨论要点
• IHS第三版简介 • 急性期治疗
• 药物预防
• 难治性偏头痛
偏头痛分型
无先兆偏头痛诊断标准
先兆偏头痛
• 一个或多个视觉；感觉；声音；运动；脑 干；或视网膜症状； • 4项标准中至少达到2项标准： （1）至少有1个先兆症状逐渐蔓延，超过 5min或以上和/或2个或更多相继出现的症 状； （2）每个先兆症状持续5～60min； （3）至少1个先兆症状是单侧的； （4）先兆症状同时或之后不久出现头痛。
小计
（每项6分）
小计
（每项8分）
小计
（每项10分）
小计
（每项11分）
小计
（每项13分）
依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。 • 评分≥56分，采用中度到重度疾病治疗方案 •评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案
每年花费
英国 ￡9.73亿 美国 $170亿
中国 ￥1200亿
排除继发性头痛的相关检查
典型先兆偏头痛诊断标准
先兆偏头痛发作过程
Premonitory
Mood changes Fatigue Cognitive changes Muscle pain Food craving
Aura
Early Headache
Advanced Headache Postdrome
Unilateral Throbbing Nausea Photophobia Phonophobia Osmophobia Fatigue Cognitive changes Muscle pain
偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）
请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如 果3个月内你未曾做过请填0。
1. 2.
3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？
天
3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中 你没能工作或学习的天数）？ 天
偏头痛的规范化诊断与治疗
省立医院神经内科
不要小看偏头痛
• WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性 疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神 病。 研究发现,约95%的偏头痛患者因病
而缺课、工休或放弃家务劳动等， 甚至有50%患者不得不卧床,不能正 常工作和生活。
WHO Global Burden of Disease 2000 study.
3.
4.
3个月内因为头痛你有几天没能做家务？
天
3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能 做家务的天数）？ 天 3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计） 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛 到了极点） 天 天
Cady R et al. Headache. 2002;42:204–216. Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:71–83. Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712–721.
先兆偏头痛临床时程
先兆偏头痛临床表现
脑干先兆偏头痛诊断标准
偏头痛还可伴随多种疾病
• 偏头痛增加缺血性卒中的危险
• 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 • 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素 相关 • 偏头痛与多种精神障碍相关 • 其他：癫痫、认知
偏头痛患者一年后症状转归
Marcelo E. et al.The prognosis of migraine. Curr Opin Neurol. 2008;21(3):301-8.
ID Migraine
1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？
2、头痛时是否有恶心或胃部不适？
3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？
Neurology. 2003;61:375-382
ID Migraine
ID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回 答为“是”可考虑为偏头痛可能: ◦ 敏感性: 81% ◦ 特异性: 75% ◦ 预示值: 93% ID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性 ID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛 选工具
5.
偏头痛障碍评估测量调查表（HIT-6）
1.
2.
3. 4. 5. 6.
当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是 头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是 当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是 在过去4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是 在过去4周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是 在过去4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是