肺栓塞

介入治疗的适应症
• • • • • • 1．急性大面积肺栓塞 2．APE伴进展性低血压 3．溶栓治疗禁忌 4．手术后 5．高龄、既往的心肺疾病 6．不能开胸手术
PTE临床预后与下列因素有关
• • • • • • • 栓子大小、数量 栓塞发生的速度 栓塞的部位 反复发生及其时间间隔 基础心肺情况 个体反应有差别 栓子溶解的速度（体内纤溶系统）
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中华医呼吸病学分会推荐方案
• 链激酶：负荷剂量4 400U/10min静脉注射，接着2 200U/（Kg h）12h或20 000U/Kg持续静点2小时。 • 尿激酶：负荷量250 000U/30min静脉注射，以1 000 000U/h静点24小时，为防止过敏用前肌注苯海拉明或 地塞米松。 • 重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA：50-100mg/2h静脉 注射2小时 • rt-PA与连续12~24小时的尿激酶或链激酶比较，2 小时血液动力学改善在rt-PA组更快。
血正常病人，弱于半数的病人超声心动图 发现右室功能不全，随机分入tPA 100mg 2小时加肝素抗凝和 单纯肝素抗凝组 • 溶栓组24小时超声室壁运动改善明显好于抗凝组，24小时肺扫 描肺灌注明显改善 • 溶栓组无死亡和栓塞复发，未溶的55例病人5例栓塞复发，2例 是致命的，5例病人都有右室运动减低的超声表现 • 近来Konstantinides报告一项多中心注册研究，挑选无严重血液 动力学紊乱(无心源性休克)的巨大肺栓塞病人719例，分为两组， 一组诊断后的24小时内溶栓，续肝素抗凝，另一组单纯肝素抗 凝或开始抗凝后又溶栓的病人(诊断后的24小时后) ，结果30日 死亡事件在溶栓组明显低于未溶组 (4.7% 比 11.1%) ，栓塞复 发溶栓组和未溶组分别为 7.7%和18.7%，相应大出血在两组 分别为 21.9% 和 7.8% ；总共有 4 例病人出现了脑出血，溶栓 组为1.2%
急性肺栓塞的时间窗
• 肺栓塞后 14 日内溶栓都有效（根据肺 灌注扫描） • 但只有尽早溶栓才能挽救高危病人， 因此，一旦确定适于溶栓，应尽快开 始
有血液动力学紊乱肺栓塞的溶栓疗法
• 美国药品和食品管理局推荐的溶栓方案
– 链激酶：负荷量250 000U/30min静脉注射，接着100 000U/h，24小时， 1977年批准 – 尿激酶：负荷量4 400U/kg ，10min静脉注射，接着4 400U/kg/h，12~24 小时，1978批准 – 重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA：100mg，2小时内连续静脉注射，1990 批准 所有方案都不推荐同时使用肝素抗凝 但前2个方案操作起来非常困难，不但需要严密监测，费时、费力、费钱，而 且大出血发生率很高 但12或24小时血液动力学状况或肺灌注扫描在不同的溶栓剂间没有显著性差 别，有试验发现连续静脉应用尿激酶组出血比rt-PA组显著增加 在APTT降低至正常的1.5倍后开始使用静脉肝素 对于高危患者，在给低分子肝素的当日，同时开始口服华法令，目标INR 2.5 （2.0~3.0），维持6个月左右；低危人群存在短暂的一过性危险因素（如静脉 穿刺和置管处理不当引发肺栓塞、手术或创伤），口服抗凝剂4~6周即可
D-二聚体
• D-D是特异的交联的纤维蛋白降解产物，是体内血栓形成的特异 标志物 • 由于体内许多疾病过程可能伴随血栓形成，因此感染、肿瘤、外 伤和手术都可以升高 • D-D的敏感性和特异性会在不同的临床情况发生改变，应紧密结 合临床 • D-二聚体不是天然纤溶活性的确切标志物，往往是血栓形成的结 果 • D-二聚体升高意味着体内一定有血栓形成，但不一定有血栓存在； 即便存在血栓也不一定有临床意义 • D-D对诊断肺栓塞的特异性很差，另外深静脉血栓形成就可以阳 性 • D-D阴性一般可以排除肺栓塞，不需要治疗，可以定期随访，或 者按照其他疾病治疗
肺栓塞的并发症或者预后
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肺梗死5%。 严重肺栓塞不治疗死亡率20~32%。 治疗者死亡率为8%。 大面积肺栓塞而无明显血液动力学紊乱的患者， 病死率为5~10%。 • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压预后决定于原发病 及原心肺功能。
肺动脉栓塞-x线平片
肺动脉栓塞-x线平片
肺动脉栓塞-x线平片
经静脉导管碎解和抽吸血栓
• • • • 肺动脉干或主要分支大面积PTE 溶栓及抗凝禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效 缺乏手术条件
介入治疗的方法
• 肺动脉取栓 • 局部溶栓 • 滤网置放
• 陈旧中心肺栓塞治疗的选择为外科治疗
静脉滤器
• • • • 下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症 经充分抗凝反复发作的PTE 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术
超声心动图的意义
• 协助诊断肺栓塞 • 评价肺栓塞的血流动力学变化，如肺动脉压力 • 鉴别诊断
– AMI、夹层、心包填塞等
• 判断预后
– 右室运动减弱和潜在的卵圆孔开放预后差
• 危险分层 • 评价肺栓塞治疗的效果
肺动脉造影
• 优点
– 最精确的诊断方法，敏感性98％，特异性95~98％ – 对于大面积栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎栓
– 结合病史和临床表现，只要行床旁X线、彩超和血液生 化检查，除外心肌梗死、主动脉夹层和左心衰等就可 以开始治疗
• 濒死病人不作任何检查，可以直接进行溶栓或者 介入治疗 • 肺栓塞应在积极支持疗法的基础上，如卧床、吸 氧、心电图和血压监测，抗休克（液体和血管活 性物质）、抗感染等
溶栓疗法的作用
• 溶栓疗法使肺动脉内血栓溶解，改善肺 组织血流灌注 • 溶栓迅速改善右心功能，减少或消除对 左室舒张的影响，改善左室功能，两者 共同使心源性休克逆转，降低病死率 • 溶栓改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉 高压的形成，改善生活质量和远期预后
肺栓塞溶栓治疗的原则
• 溶栓疗法主要的目的是迅速、有效的溶解一定数量的血栓，迅速 降低肺动脉压力和肺血管阻力，缓解右心功能不全，挽救濒临死 亡的病人 • 没有必要也不可能将血栓全部溶解干净，残余血栓只要没有预后 意义就可以了 • 体内的纤溶系统会将全部或者部分残余血栓逐渐清除 • 同时应用的抗凝治疗预防血栓再形成和再次发生肺栓塞 • 在特高危病人没有绝对禁忌症 • 溶栓后的病人早期应采用静脉普通肝素抗凝，而不溶栓的只用低 分子肝素就可以了 • 局部和全身溶栓的效果无差别，安全性也相当 • 溶栓持续的时间<2小时不必监测血液指标，但应严密监测是否出 现出血 • 几乎所有临床试验都一致认为，巨大肺栓塞伴有血液动力学紊乱 者(血压下降或心源性休克)，溶栓疗法肯定挽救生命
• 缺点
– – – – 侵入性 技术性强，需一定条件 术后抗凝易引起出血并发症 不能作为常规检查手段
• 严重血液动力学不稳定或者休克，需要紧急行碎栓 治疗 • 需要溶栓治疗，但溶栓有禁忌，须介入或手术治疗 者 • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压不做
肺栓塞的CT诊断
• 能发现段以上的肺动脉内栓子，诊断的敏 感性53~89％，特异性78~100％ • 直接征象：充盈缺损，双轨征、漂浮征； 慢性栓塞存在钙化 • 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺 动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失 • 螺旋CT加下肢超声是诊断的合理组合
出血合并症
• 肺栓塞溶栓试验的汇总资料显示，大出血在tPA、 尿激酶和链激酶组分别为13.7%、10.2%和8.8%， 在这些试验中，绝大多数患者行静脉穿刺或静脉切 开，穿刺或切开部位的大出血占了很大的比例 • 18个随机试验的汇总分析发现，总的颅内出血为 1.2%，其中半数死亡，在尿激酶和tPA组分别为 1.3%和1.6% • 发生率远不及报道的多 • 与长时间使用溶栓药物有关 • 多为导管穿刺部位出血 • 多数可以处理 • 多无严重后果，非常脑出血
肺动脉栓塞-x线平片
肺动脉栓塞-CT
肺动脉栓塞-CT
肺动脉栓塞-正常肺通气
肺动脉栓塞-异常肺通气
肺动脉栓塞-正常肺灌注
肺动脉栓塞-ECT溶栓治疗前
肺动脉栓塞-ECT溶栓治疗后
肺动脉栓塞-V/Q异常
CETPAH-V/Q异常及右侧膈肌麻 脾
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刘汗庭 男 72岁 住院号716714 双下肢浮肿以左下肢为主；咳嗽、咯血、胸痛伴呼吸困难10天， 胸片示右肺下叶片状模糊影当地医院超发现静脉血栓，抗凝治疗效果欠佳转我院治疗。 CT190971（04年6月1日）肺平扫+增强 结果：右侧大量胸腔积液，右下侧胸膜增厚，右肺中下 叶肺窗示斑片状影，增强扫描示右肺动脉远端主干内充盈缺损表现，盆腔平扫+增强示左侧股静 脉及左侧髂总静脉增粗，内可见强化充盈缺损影，肺部平扫与原片比较（31/5）胸水较前增多。 意见：1.右肺动脉远端及右下肺动脉干栓塞，右下肺炎症，右侧胸腔积液（中量）2.左下肢深静 脉血栓(股静脉至髂总静脉)。抗凝溶栓治疗中中出现血小板急剧下降，停止内科治疗， 6月2日采 用切开取栓术手术治疗。手术记录 术前诊断：左下肢深静脉、髂静脉血栓形成；肺栓塞。手术步驟 ： 1.取左大腿根部纵形切口 ,长约12cm,逐层切开，有较多组织间渗液涌出,找到股动脉及静脉,分 别牵开,见左股静脉肿胀、青紫表面硬，有大量的血栓充填其内。 2.再取右下肢相同处切开 ,如上法找到股静脉，并切开一小口,向上方插入7号取栓管到腹段腔 静脉处,注水行局部堵塞。 3. 向左侧股静脉远端插入4号取栓管,取出约25 cm长，直径1~1.5cm的紫红色新鲜成形血栓,再 向近端插入6号取栓管到35cm左右,紧贴右侧取栓管处回抽,取出约5cm长成形血栓,反复抽取后不断 取出小的血栓块及血小板血栓块,并向远端注入120ml肝素盐水。 4.确定无血栓块并有血管内回血后,以上两血管切口行缝合,手术顺利。 ECT 11556号，显像方法：多体位多平面，检查时间04年6月3日 Iv99mTc-MAA后立即行多体位（AnA Post RI LL，LAO LPO RAO RPO）结果显示：右肺上 叶、左肺前段、舌段放射性稀疏缺损，余各段药物分布均匀。印象：肺灌注显象提示肺栓塞。 B 超检查：双下肢股动脉扫查：总股动脉、股深动脉、股浅动脉、胫前动脉、足背动脉血管 管壁光滑充盈佳、畅，透声好；双下肢胫后动脉血管管壁内可见钙化斑点，血流充盈佳、畅、透 声好。 双下肢股总静脉，股深静脉，股浅静脉，右侧帼静脉，腓肠静脉、胫后静脉、腓静脉、胫前静 脉血管管壁光滑，血流充盈，通畅、透声好。左侧帼静脉、腓肠静脉、胫后静脉、腓静脉、胫前 静脉显示不满意。