肺栓塞诊治临床思维(蔡映云)

肺栓塞诊断和治疗的临床思维

肺栓塞诊断和治疗的临床思维
蔡映云
【期刊名称】《中华临床医药杂志》
【年(卷),期】2003(004)003
【摘要】@@ 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍和心肺功能不全的临床和病理生理综合征.肺栓塞引起肺出血或坏死即称为肺梗死.
【总页数】3页(P35-37)
【作者】蔡映云
【作者单位】复旦大学附属中山医院肺科,200032
【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.肺栓塞诊断的临床思维 [J], 蔡映云
2.急性肺栓塞患者急诊诊断和治疗的临床疗效及预后分析 [J], 钟远芹;谢志海
3.肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的临床特点 [J], 姜淑娟
4.急性肺栓塞临床诊断思维要点文献学习 [J], 魏爱东
5.肺栓塞诊断及治疗的临床研究 [J], 高艳霞
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肺栓塞诊断技术与临床应用评价

首都医科大学附属北京安贞医院梁瑛写在课前的话由于肺栓塞缺乏特异性临床表现，所以诊断难度较大，在临床上极易漏诊或误诊。

本课程将介绍有关肺栓塞症的一些临床诊断方法，同时也将对这些方法在临床应用的价值做一客观的评价。

肺栓塞是临床急症，当肺血管床突然闭塞时可能会导致突然的生命危险以及潜在的可逆右心衰竭，或发生继发性的循环衰竭例如慢性栓塞性肺动脉高压等。

目前实践已证明肺栓塞可治且大部分可治愈。

若诊治及时、方法正确，92%以上的病人均可生存或治愈。

关于肺栓塞症的辅助检查技术主要分为两大类:有创检查技术和无创检查技术。

有创检查技术主要指肺动脉造影；无创检查技术包括的内容很多，一些是可用于确定肺栓塞的检查技术，还有一些辅助检查虽不能作为确诊手段，但对于肺栓塞的诊断和鉴别诊断有非常重要的意义。

一、有创检查（一）诊断肺栓塞的金标准肺动脉造影从动物实验、临床实验开始，直到60年代末才被广泛接受，至今这项技术仍被公认为是诊断肺栓塞的金标准。

肺动脉造影不仅可直接显示肺动脉段及其分支的全貌，而且可观察肺内是否有血流灌注、充盈缺损、血液截断等现象，同时通过肺血排空是否有延迟也可判断患者的血流是否通畅。

肺动脉造影技术在临床的敏感性和特异性很高，敏感性达98%，特异性达95%～98%。

随着数字剪影造影技术的研发，使得肺动脉造影技术对肺栓塞的诊断在临床上的作用更加明显。

图1（二）肺动脉造影（CPA）缺陷尽管肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准，且其敏感性和特异性都很高，但作为一项有创检查，CPA存在一定的缺陷：1.致残率约1%，死亡率约0.01%～0.5%。

2.对于急危重症的肺栓塞患者很难实施，受到一定的条件限制。

3.亚肺段以下的肺栓塞很难做出判断。

（三）禁忌证与适应证1.禁忌证：CPA有很多的禁忌证限制了其广泛应用，主要的禁忌证包括：碘过敏、肾功能衰竭、左束支传导阻滞、严重充血性心力衰竭、严重血小板减少症、严重肺动脉高压者。

2.适应证：目前为止肺动脉造影只适用于两种情况：经其它检查不能确诊的患者以及外科手术和介入治疗前。

肺栓塞临床指南最新

肺栓塞临床指南最新引言肺栓塞是一种严重的心血管疾病，它是由血栓阻塞肺动脉造成的。

肺栓塞可以导致呼吸困难、胸痛和心脏衰竭等严重并发症，甚至可引发猝死。

随着医学科技的不断发展，对肺栓塞的认识和临床治疗也取得了重大进展。

本文将介绍最新的肺栓塞临床指南，帮助医生和患者更好地了解这一疾病以及如何进行诊断和治疗。

病因与发病机制肺栓塞的主要病因是下肢深静脉血栓形成，并通过血液循环进入肺动脉。

这些血栓可以是由于长期卧床、外伤、手术或使用口服避孕药等引起的。

一旦血栓进入肺动脉并阻塞了血流，就会导致肺组织缺血和肺动脉压力升高，出现肺栓塞的症状。

诊断标准肺栓塞的诊断依靠临床症状、检查和影像学结果。

常用的诊断方法包括以下几点：1.详细询问病史：了解患者的症状、病程和病因等信息。

2.体检：检查患者的心肺功能、血压和下肢静脉压，寻找可能的体征。

3.实验室检查：包括 D-二聚体测定、血浆凝血酶原时间等，用于评估血液凝固功能。

4.影像学检查：肺通气灌注显像(V/Q扫描)、CT血管造影或肺动脉造影等用于检测血栓的存在和定位。

根据现行的肺栓塞临床指南，如果符合以下任一条件，即可确诊为肺栓塞：1.V/Q扫描或CT示肺动脉血栓。

2.肺动脉造影证实肺动脉血栓。

3.D-二聚体浓度高于正常上限两倍以上，并存在其他肺栓塞的临床证据。

治疗方案肺栓塞的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。

抗凝治疗抗凝治疗是肺栓塞的首选治疗方法，其目的是抑制血栓的进一步生长和减少血栓的形成。

常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林等。

根据肺栓塞的严重程度和患者的情况，可以采用不同的抗凝方案。

溶栓治疗对于高危肺栓塞患者或抗凝治疗无效的情况，可以考虑溶栓治疗。

溶栓治疗可通过溶解血栓来恢复肺动脉的通畅，减少肺组织缺血和坏死的风险。

常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。

手术治疗对于无法耐受抗凝或溶栓治疗的严重肺栓塞患者，可以考虑手术治疗。

手术治疗的主要方式是肺动脉造影术，通过外科手术或介入治疗来清除肺动脉内的血栓。

肺栓塞诊断的临床思维

ｏｉ．ＡｎｄａｒｎｒＡｔｅｏｃｅｏｉＩｔｒｅｔｎＴｒａｓｓＣａａｉｎＣｏｏａｙｈｒｓｌｒｓＣｉｕａｉｎ１９，４１ＣＴｕｓｙｕｒｌｔ，９６９：６４￣６１ｃｏ２．
例研究者进行了为期１．年的观察后发现；吸烟者比０５
从不吸烟者冠心病死亡风险增高，相对危险度（Ｒ）Ｒ为１７．。而在戒烟后，死亡风险逐年降低，戒烟一年５
后，与不吸烟者相比，戒烟者因冠心病死亡的相对危
险度降至０６，．而在戒烟３３年后，相对危险度降至０３。．８
３ＴｅｏＫＫ，ＯｕｕｎｐｕＳ，ＨａｅｗｋｎＳ，ｅ１Ｔｏａｃｓｎｄｒｓｔａ．ｂｃｏｕｅａｉｋ
ｏｏａｄｉｌｉｆｒｔｎｉ２ｃｕｒｅｎｔｅＩｆｍｙｃｒａｎａｃｉｎ５ｏｎｔｉｓｉｈＮＴＥＲＨＥＡＲＴｏ
性逐年下降，戒烟３年后ＯＲ可降到１８，但即使在．７
戒烟２０年后发生非致死性心肌梗死的危险性仍高于从未吸烟人群，Ｏ为１２Ｒ．；而且在排除暴露于二手２
烟（Ｈ）的研究对象后，既往吸烟组与未吸烟对照ＳＳ
组比较，风险仍增加约１％。此外，目前不吸烟的０在研究者中，暴露在二手烟中的患者发生急性心肌梗死的危险性高于未暴露组，且危险性和暴露时间呈正相
ｇａｕｔｄｆｏｈｇｃｏｌｗｉａｎｍｏｅｅｕａｅａｉｎｓｒｄａｅｒｍｉｈｓｈｏｔｔｔｉｒｄｃｔｄｐｔｅｔ．ｈｈ

呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维

・继续教育园地・呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维蔡映云作者单位:200032上海,复旦大学附属中山医院肺科 [中图分类号]R56 [文献标识码]B [文章编号]100129057(2003)0520279202[关键词]　呼吸系统疾病/诊断;　呼吸系统疾病/鉴别诊断;　临床思维诊断和鉴别诊断往往从一个或几个异常发现而展开,而异常发现通常是症状或体征,有时并无症状或体征,只有实验室检查的异常发现,如体检摄胸片发现右上肺块影。

如果同时存在几个症状,体征和实验室检查异常发现,可以选择一个突破口展开,如发热、胸痛、右侧胸腔积液可以从胸腔积液的鉴别诊断着手。

有时将几个症状、体征和实验室发现结合起来综合考虑。

也可以从几个角度分别分析,最后殊途同归。

诊断和鉴别诊断临床思维的基础1.异常发现的特点:症状体征和实验室异常发现反映了疾病所引起的机体结构和功能的变化,掌握这些异常发现的特点十分重要。

呼吸困难患者必须区别以下几点:是吸气困难还是呼气困难;是活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难;呼吸节律规则与否,浅快呼吸还是深慢呼吸;起病急骤或缓慢;诱发加重或缓解的因素。

对于肺部罗音应该注意是干罗音或湿罗音,吸气相罗音或呼气相罗音,吸气或呼气相早期中期或末期罗音,音调高或低,广泛或局限,部位固定或游走等。

如有1例青年女性,诊断支气管哮喘4年,经治疗无效转来我院。

仔细询问病史,该患者是吸气性呼吸困难而不是呼气性呼吸困难,在左肺听到干罗音,而不是两肺弥漫性干罗音,干罗音在吸气相明显,而不是呼气相明显。

因此怀疑局部气道阻塞,经纤维支气管镜(纤支镜)检查并活检确诊为左上支气管淀粉样变。

实验室检查异常发现的特点若以肺部肿块为例,应注意肿块的大小、部位形态、密度边缘和周边病灶等特点,如有无分叶,有无毛刺,有无空洞,有无钙化形成。

2.伴随的症状和体征:伴随症状和体征对鉴别诊断十分重要,如呼吸困难伴四肢肌力减退很可能是神经肌肉疾病如格林巴利综合征或重症肌无力等。

肺栓塞诊治临床思维

能性。
超声心动图
02
通过心脏超声检查，观察右心结构和功能，评估肺动脉高压和
右心室扩大等征象。
CT肺动脉造影（CTPA）
03
准确诊断肺栓塞的金标准，可清晰显示肺动脉内的血栓及其部
位。
肺动脉造影
01
有创性检查方法，通过导管直接注入造影剂观察肺动脉血流情况，对诊断肺栓塞具有较高准确性。
02
可用于评估肺动脉的狭窄程度、血栓位置和范围，为后续治疗提供依据。
病因与病理生理
病因
包括下肢深静脉血栓形成、长期卧床、骨折、肿瘤、妊娠和分娩等。
病理生理
肺动脉栓塞后，肺动脉管腔阻塞，肺循环阻力增高，右心排血量减少，肺动脉压力增高，导致右心室扩大和右心衰竭。
临床表现与诊断标准
临床表现
呼吸困难、胸痛、咯血等，严重者可出现晕厥、休克等。
诊断标准
根据临床表现、心电图、胸片、超声心动图和血气分析等综合诊断。
05
肺栓塞诊治的临床思维
临床诊断思路
疑似病例筛选
根据患者临床表现，如呼吸困难、胸痛、咯血等，结合相关危险因素，筛选疑似肺栓塞病例。
确诊检查
通过心电图、血气分析、D-二聚体检测、超声心动图等检查，进一步确诊肺栓塞。
鉴别诊断
需与心绞痛、肺炎、主动脉夹层等疾病进行鉴别，以避免误诊。
治疗方案选择
物理治疗
如气压治疗等物理疗法，有助于改善血液循环，预防血栓形成。
康复训练
针对患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括运动、呼吸训练等。
患者教育与管理
知识普及
向患者及家属普及肺栓塞相关知识，提高对疾病的认知。
定期随访

临床药师参与药物治疗的临床决策-蔡映云

病症分析的意义
• • • • 各个临床信息的变化是由何病症引起的？何病症是主要矛盾？何病症最难处理？各病症可逆性如何？
病症分析的意义
病症影响药代动力学病症影响疗效病症影响不良反应病症影响治疗计划病症影响药学监护病症影响用药指导
病症分析与治疗计划
• • • • 要不要治疗治疗的先后治疗的主次治疗的相互影响(顾此而不失彼)
（二）、临床技能高低
1、病史采集 2、体检技能 3、检查结果分析（如化验单、心电图、X线片） 4、动手操作
（三）临床知识水平
• 知识结构 • 知识更新 • 知识应用
（四）临床经验多寡
1、成功经验、失败教训、间接经验
2、适当收集和分析临床资料 3、正确全面地诊断和病情评估 4、恰当的患者评估 5、及时的药学评估 4、科学组织和合理安排治疗措施 5、及时调整治疗方案
（五）临床评估
• • • • 临床资料的收集和评估疾病诊断和病情评估患者评估药学评估
三、药物治疗临床决策的影响因素
（一）临床思维能力（二）临床技能高低（三）临床知识水平（四）临床经验多寡（五）设备条件（六）患者及其家属意愿
（一）临床思维能力
• • • • • 1、临床资料收集和评估能力临床资料收集临床资料分析临床资料处理临床资料判断
临床资料在药物治疗中的意义（二）
• 制定执行和修改治疗方案(药物选择、药物剂型、给药途径、剂量、给药间隔、疗程 ) • 制定执行和修改药学监护计划（观察疗效、发现不良反应、确定依从性） • 制定和开展用药指导(因病而异、因人而异、因药而异) • 估计预后
1、临床资料收集的方法
• 系统问诊和重点问诊 • 系统体检和重点体检在多数场合进行重点问诊和重点体检，其完整性、针对性和必要性显示水平的高低、学识的深浅、经验的多寡、思维的清浊。

肺癌多学科综合治疗的临床思维

蔡映云范理宏
［献标识码］文Ａ［章编号］０１９５（０２０ —３１０文１０ —０７２０）５０２ —２
［图分类号］３．中Ｒ７４２
【要］肺癌多学科综合治疗的临床思维涉及制定治疗方案、施治疗方案和考核治疗方案摘实三个方面。制定治疗方案时应依据肿瘤的生物学特性、人的全身和局部情况以及各种治疗措施病的特点。实施治疗方案时应处理好局部治疗和全身治疗的关系、效和副作用的关系以及抗癌治疗疗和辅助治疗的关系。考核治疗方案应凭借影像学改变、存时间和生活质量。生【键词］肺肿瘤／疗；综合疗法关治
ＴｈｅｃｉｃｈｉｎｇａｂｌｎｉａｌｔｎｋｉｏｕｔｇｎｅａｔｅｍｅｆｌｇａｅｅｒｌｒａｔｎｔｏｕｎｃｎｃｒＣＩＬｎｇ－￣ＩＹｉｙｕｎ，ＦＡＮＧｕｈｇ．Ｄｅｌｏｎ —
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