儿科病人入院基本资料评估表
儿科病人入院基本资料评估表
科别床号住院号诊断
姓名性别年龄出生于年月日
病史陈述者生活环境：人托入学家居寄居
入院方式：步行抱入扶行卧位坐位车
（一）一般情况：
神志：神志清异常发育：正常异常
体检：T °C P 次/分 R 次/分
Bp Kpa 体重 Kg 身高 cm
头围 cm 胸围 cm
（二）生产史：第胎顺产难产足月早产出生月
出生体重 Kg
（三）喂养情况母乳人工混合其它
（四）传染病史：无麻疹百日咳流行性腮腺炎水痘
其它
（五）心理状态：兴奋平静烦躁紧张焦虑恐惧
（六）卫生处置：洗澡洗脚洗头更衣剪指甲
（注明：请在符合的项目上打“√”，没有符合的项目可以不选择）
护士签名
东昌府人民医院儿科标准教育计划姓名床号住院号诊断
东昌府人民医院儿科住院病人评估表
资料仅供参考!!!。
新生儿科入院记录(表格式模板)
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医疗机构在儿童入院时使用的一种工具，用于全面评估儿童的身体状况和健康问题。
这份评估单是儿科医生和护士对患儿进行初步评估的重要依据，有助于制定个性化的治疗计划和护理方案。
本文将从四个方面详细阐述儿科入院评估单的内容和作用。
一、患儿基本信息1.1 姓名和年龄：评估单中会记录患儿的姓名和年龄，这是最基本的个人信息，有助于医生和护士快速了解患儿的年龄段和生理特点。
1.2 性别和身高体重：性别和身高体重是评估患儿生长发育情况的重要指标，对于判断营养状况和制定饮食计划具有重要意义。
1.3 家庭住址和联系方式：了解患儿的家庭住址和联系方式，有助于医护人员与家属进行及时沟通，并提供必要的家庭支持。
二、既往病史和家族史2.1 既往病史：评估单会详细记录患儿的既往病史，包括手术史、过敏史、慢性疾病史等。
这些信息对于医生判断患儿的病情和制定治疗方案至关重要。
2.2 家族史：了解患儿的家族史，可以匡助医生判断患儿是否存在遗传性疾病的风险，从而采取相应的预防和治疗措施。
2.3 用药史：评估单中还会记录患儿的用药史，包括过去使用的药物种类和剂量。
这有助于医生了解患儿对药物的反应和耐受性，避免不必要的药物重复使用。
三、体格检查3.1 生命体征：评估单中会记录患儿的生命体征，包括体温、呼吸频率、心率和血压等。
这些指标可以反映患儿的生理功能状态，匡助医生判断疾病的严重程度。
3.2 皮肤和黏膜：评估单中会对患儿的皮肤和黏膜进行检查，观察是否有皮疹、瘀斑、黄疸等异常表现，这些都是疾病的重要体征。
3.3 器官系统检查：评估单还包括对患儿各个器官系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
这些检查有助于医生了解患儿的器官功能是否正常，是否存在异常体征。
四、辅助检查和诊断4.1 实验室检查：评估单中会记录患儿的实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化指标等。
这些检查可以提供更为客观的疾病诊断依据，匡助医生制定治疗方案。
临床儿科患者出入院评估单
病房床号科别住院号姓名年龄民族
入院/转入日期：年月日时分
入院/转入方式：□门诊□急诊□步行□轮椅□平车
教育：□学龄前□小学□中学□其它
入院/转入诊断：
费用支付：□公费医疗□保险□自费
联系人姓名：电话
与患者关系：
生命体征
体温：T:℃;P次/分;R:次/分；BP:mmHg
身高：cm 体重：kg
过敏史
食物：□无 □有药物：□无 □有□其它
营养状况
□良好 □中等 □肥胖 □消瘦 □恶病质
父母对患儿
疾病认知
□完全认知 □部分认知 □不认知
活动休息
活动能力：□爬 □做 □站 □走 □卧床 □其它
自理能力：□完全自理 □部分依赖 □完全依赖
进食穿衣淋浴入厕床上活动
睡眠/休息型态：□正常 □入睡Fra bibliotek难 □易醒家属对患儿
关心
□好 □一般 □差
排 泄
小便：□正常 □失禁 □尿频 □尿潴留 □尿少 □留置导尿管 □其它
大便：□正常 □失禁 □腹泻 □便秘 □肠造口
其它：□呕吐 □引流 □其它
既往史
□无 □有（诊断、年）
住院经历：□无 □有；原因地点：□本院 □外院
手术经历：□无 □有；原因地点：□本院 □外院
饮食：饮食注意事项
活动与休息：□活动与休息方式及注意事项
出院/转出用药：□无 □出院用药指导
复诊：□不需要 □按医生要求复诊
执行护士；日期/时间：年月日时分
语言表达
□清晰□含糊□失语□方言□其它
意识精神
□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它
呼吸
□正常□呼吸困难□端坐呼吸□插管□吸氧□呼吸机辅助□呼吸音其它
新生儿入院评估表
新生儿科住院患儿首次护理评估单科别床号姓名性别日龄住院号入院诊断入院途径：□门诊□产科转入□外院转入□其他皮肤黏膜：□正常□黄染□紫绀□苍白□破溃□皮下淤血□皮疹□脓疱疮□其他口腔情况：□正常□鹅口疮□溃疡□其他脐部情况：□正常□脓性分泌物□渗血□潮湿□其他喂养方式：□未开奶□母乳□部分母乳□人工喂养□其他排尿：□正常□未排□血尿□其他排便：□正常□未排□血便□腹泻（次/日）□其他入院介绍：□核对姓名、性别及住院病历号□告知患儿所住床位□经管医护人员□住院须知□环境设施□安全管理制度□探视制度□喂养方式□必要时剃头□使用一次性纸尿裤□告知疾病相关知识□其他其他：病情叙述者签名与患儿关系护土签名：年月日新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明1、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。
2、凡栏目前面有“□”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。
4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。
5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。
6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。
8、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。
9、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。
10、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医疗机构在儿童患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估单的填写，医生可以了解患儿的病情、病史、家庭背景等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。
本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用，以及如何填写评估单，以帮助医务人员更好地进行儿科患者的入院评估工作。
一、患儿基本信息1.1 患儿姓名、性别、年龄评估单中首先需要填写患儿的基本信息，包括姓名、性别和年龄。
这些信息可以帮助医生准确了解患儿的身份和年龄特征，为后续的治疗决策提供参考。
1.2 家庭住址、联系方式评估单中还需要填写患儿的家庭住址和联系方式。
这些信息可以帮助医生与患儿的家属及时沟通，了解患儿的家庭环境和家庭支持情况，为患儿提供更好的医疗护理服务。
1.3 监护人信息评估单中还需要填写患儿的监护人信息，包括监护人的姓名、关系和联系方式。
这些信息可以帮助医生与患儿的监护人保持紧密联系，及时了解患儿的病情变化和治疗效果，以便做出相应的调整。
二、病情评估2.1 主诉和现病史评估单中需要详细记录患儿的主诉和现病史。
主诉是指患儿或家属对患儿病情的自述，现病史是指患儿目前的病情描述。
通过主诉和现病史的记录，医生可以初步了解患儿的病情和病程，为后续的诊断和治疗提供依据。
2.2 既往史和家族史评估单中还需要记录患儿的既往史和家族史。
既往史是指患儿以往的疾病史和手术史等，家族史是指患儿的直系亲属是否有遗传性疾病或其他相关疾病。
通过记录既往史和家族史，医生可以进一步了解患儿的疾病背景，为诊断和治疗提供更全面的信息。
2.3 体格检查和辅助检查结果评估单中还需要记录患儿的体格检查和辅助检查结果。
体格检查包括测量身高、体重、体温、血压等指标，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。
通过体格检查和辅助检查结果的记录，医生可以了解患儿的生理状况和病理变化，为诊断和治疗提供更准确的依据。
三、心理社会评估3.1 患儿和家庭的心理状态评估单中需要评估患儿和家庭的心理状态。
儿科入院病人风险评估表1
儿科住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□门诊抱入□急诊抱入□平车
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：?□?一般? ?□病重?□?病危
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：T??P??R?? BP体重
新生儿科 入院评估单
喂养方式：□自吮 □包块
□鼻饲
□腹肌紧张 □渗血
□红肿
□未剪脐 □果酱样 □其它 □少尿
□其它 □蛋花样： 次/天） □黑便
（□水样 □黏液样 □未解 □便秘
□多尿 □未解
□尿潴留
□留置尿管
□其它：
自理能力评分： 压疮风险评估： 二、住院告知
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分，□自理 □协助 （□进食 分；跌倒/坠床风险评估
□个人卫生
四肢活动：□自如 □偏瘫 （□左上肢 □右上肢 四肢温度：□暖 口 腔：□完整 □冷 □溃疡 吸吮反射：□正常 □鹅口疮 □唇裂
□右下肢）□其它
□消失 □红肿 □禁食 □经胃肠造瘘管
□腭裂
营养状况：□良好 □中等 □不良 腹部情况：□腹软 脐 大 部：□干燥 便：□正常 □陶土便 小 便：□正常 □腹胀 □渗液 □腹泻 □胎粪 □血尿
□入厕）
□不能自理
分；
其他症状和体征：
□住院须知 □物品管理 □介绍主管医生及主管护士 □探视制度 □外出检查制度 □送奶制度 □其它 记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名： 护士长签名：
□一般 □疲倦 □稍差 □差 □小 □浅 □破损 □苍白 □未闭 □增高 □尖叫 □慢 □呻吟 □促
□困难
□三凹征 □潮红 □黄疸 □其它 □凹陷 □水肿
皮肤状况：□完整 □紫绀 前 囟：□闭合
□压疮 □皮疹
□红润 □干燥
□出血点 □饱满 □减弱 □左下肢 □弱
异常：□紧张 □松驰 □强直
四肢张力：□正常
XX市人民医院 入院护理评估表（新生儿科）
病区 姓名 床号 住院号 一、病人基本/专科情况 性别：□男 □女 年龄： 年 月 岁 日 □朋友 时 联系电话： 分 □其他
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院儿科部门用于对患儿进行全面评估的重要工具。
它包含了对患儿身体状况、病史、家庭环境等方面的详细记录，为医生制定治疗方案和提供个性化护理提供了依据。
本文将从不同的角度介绍儿科入院评估单的内容和作用。
一、患儿身体状况评估1.1 生命体征评估生命体征是评估患儿身体状况的重要指标。
评估单会记录患儿的体温、呼吸、心率、血压等生命体征指标，以便医生了解患儿的基本生理状况和病情变化。
1.2 身体系统评估评估单还会对患儿的各个身体系统进行详细评估。
包括对呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等的检查，以便发现潜在的问题和疾病。
1.3 疼痛评估疼痛是儿科患儿常见的症状之一。
评估单会记录患儿的疼痛程度、疼痛部位、疼痛类型等信息，以便医生制定相应的疼痛管理方案。
二、患儿病史评估2.1 既往病史评估单会详细记录患儿的既往病史，包括出生史、发育史、过敏史、手术史等。
这些信息对医生了解患儿的病情发展、疾病复发等具有重要意义。
2.2 家族病史家族病史对评估患儿的疾病风险具有重要影响。
评估单会记录患儿的家族病史，以便医生判断患儿是否存在遗传性疾病的风险。
2.3 用药史评估单还会记录患儿的用药史，包括药物名称、用药剂量、用药时间等。
这些信息对医生了解患儿对药物的反应和耐受性具有重要意义。
三、患儿心理社会评估3.1 心理评估评估单会对患儿的心理状态进行评估，包括情绪、行为、认知等方面。
这有助于医生了解患儿的心理需求，并采取相应的护理措施。
3.2 家庭环境评估评估单还会记录患儿的家庭环境情况，包括家庭成员、居住环境、社会支持等。
这些信息对医生了解患儿的家庭支持体系和治疗依从性具有重要意义。
3.3 社会资源评估评估单还会评估患儿所处社会环境的资源情况，包括医疗保障、教育资源等。
这有助于医生了解患儿在治疗和康复过程中可能面临的困难和挑战。
四、患儿营养评估4.1 饮食评估评估单会记录患儿的饮食情况，包括摄入量、饮食偏好、特殊饮食需求等。
儿科 入院护理评估单
病区 一、病人基本情况 性别： □男 住院时间： □女 年 月 □急诊 年龄： 日 □转诊 时 分 联系电话： 诊断： 姓名 床号 住院号
入院方式：□平诊
□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □手抱 □其它 □其他家属 □保姆 □资料 □其他：
资料来源：□患儿本人 入院带入物品：□输液 生命体征：T 反应：□正常 ℃
分，□自理 分；
（□进食 □个人卫生 □入厕） □不能自理 分；
跌倒/坠床风险评估
□患儿安全告知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □其他： 月 日 时 分 责任护士签名： 护士长签名：
□父/母 □吸氧 ， P/HR （□切题
□胃管Leabharlann □尿管 □留置针 □气管插管 □其它 R 次/分 ， Bp mmHg
次/分，
□能应答
□不切题）□不应答 □抽搐状 □迟钝 □全无
饮食：□谱食□半流□禁食□母乳喂养□混合喂养□治疗饮食： 食欲：□正常 睡眠：□正常 排尿：□正常 □血尿 排便：□正常（ □失禁 过敏史：□无 □亢进 □减退 □恶心 □呕吐： □夜啼 次/天 □惊醒 □其它： □盗汗 □其它： □排尿哭闹
□难入睡 □多尿 □尿失禁 次/天） □造瘘 □不明确
□睡眠不安 □少尿 □尿潴留 □便秘（
□尿频
□尿急
□尿痛 □其它：
□留置尿管
天/次） □腹泻（
次/天），性状：
□其它： □有 □皮疹 （□青霉素 □头孢类 □过敏性休克 □协助 其它： □链霉素 □磺胺类 □其它 ）
过敏表现：□皮试阳性 自理能力评分： 压疮风险评估： 其他情况： 三、住院告知 入院宣教：□住院须知 记录时间： 年
新生儿科入院护理评估表
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0 没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0 无特殊
用药
1 特殊
用药
护理措施：①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分≥8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
3辅助步行
2能够做起
l长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食
不足
2少量
饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁／腹泻
4完整
3颜色湿度Fra bibliotek异常2脱水
1水肿
护理措施：①床单元清洁平整干燥②减压：棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料／药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
新生儿科入院护理评估表
住院号：床号：姓名：年龄：体重：
一、压力性损伤评估表
项目
日期
年龄
营养
状况
神志
状态
活动
能力
活动
度
饮食
大小
便
皮肤
压疮（一12）
评估总分
护理措施
评估者签名
家属
签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.≤3月
4良好
3一般
2差
1非常
差
4 清醒
3 嗜睡/模糊
2浅昏迷