有机磷中毒治疗浅析15422

我们的经验是： 阿托品用量首次加倍，逐渐递加首次用 量的 l/4—l/2，间隔 5—10min 静注一 次，直至M样作用消失或减轻，以此量静 注， 15一 30min一次，直至阿托品化， 同时注意观察病情，随时调整用量，并 配以输血或换血以补充胆碱酯酶。
阿托品对中抠 N—CHR 无明显作用，故 对有机磷毒物中毒引起的中枢神经症状， 如惊厥、躁动不安和中枢性呼吸抑制等 作用较差，因此当病人出现中枢性呼吸 抑制等严重中毒症状或外周呼吸肌麻痹 时，且排除由于阿托品过量引起者，必 须使用中枢性抗胆碱药和其他药物进行 治疗。
导泻效果、口感均优于硫酸镁，且昏迷 患者给硫酸镁导泻有可能使昏迷加重。
⑦若洗胃液中发现胃出血，洗胃后可给凝 血酶2000u或与甘露醇一并注入胃内，并 静脉给予一些保护胃粘膜的药物治疗。
⑧洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳， 注意合并症的发生，洗胃与用药也不可 偏废，洗胃同时即应静注阿托品及胆碱 酯酶复能剂，切不可因忙于洗胃或处理 其它并发症而顾此失彼。
表 l 阿托品临床效应评分表
症状体征 神志清或轻度烦燥 谵妄、躁动 皮肤干燥 体温＞ 38℃ 瞳孔散大 肺部罗音消失 心率＞ 120bPm 尿潴留
评分 1 2 l 3 l l l l
下列情况可列为识别阿托品过量或中毒 的线索： ①体温持续在 39—40℃或更高，心跳＞ 180bpm(＜ 6岁）或＞ 160 bpm(＞6岁) 者； ②瞳孔过分散大； ③应用阿托品后原有中毒症状曾一度好 转，在未减量的情况下症状反而加重者；
本品毒副作用较小，小鼠LD50为 261.7mg/kg(im), ；大鼠为 LD50450.7mg/kg(im),71.2mg/kg(iv)；大 鼠和狗的长期毒性试验，除出现一些常
见抗胆碱反应外，未见其它异常，肌注
局部刺激试验符合规定。致突变试验为 阴性；在相当于人用量75倍内剂量无明 显一般生殖毒性；在相当于人用量300倍 内未见致畸胎作用和胚胎毒性，亦未见 致畸胎作用。
1.2 皮肤接触或吸入中毒者 立即脱离中毒 现场，脱去污染的衣服，用肥皂水或2% 碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤 至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮 肤皱折处及会阴部等，眼部受污染者及 时用生理盐水冲洗，更换新衣。病室注 意通风流畅，避免呼吸道吸入。
★阿托品应用技巧及用量 尽早达阿托 品化是抢救成功的关键。
我们的经验是： 阿托品用量首次加倍，逐渐递加首次用 量的 l/4—l/2，间隔 5—10min 静注一 次，直至M样作用消失或减轻，以此量静 注， 15一 30min一次，直至阿托品化， 同时注意观察病情，随时调整用量,阿托 品的使用应是个体化，在用药中观察， 在观察中用 药!
–(4)阿托品化指征： 用药后毒蕈碱症状迅速消失或出现阿 托品反应，即口干、皮肤干燥、心率 90一 100bpm可认为达到轻度阿托品。 瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征， 有的患者应用大剂量阿托品，甚至中 毒也不一定出现瞳孔扩大(有机磷毒物 蒸气态染毒者最常见),故瞳孔散大和 颜面潮红不能作为阿托品化的可靠指 征。
对神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，
尽可能排出胃内物；对重症患者，如呼 吸停止及循环衰竭的患者，只要心跳存 在，可先行气管内插管辅助呼吸，再立 即插洗胃管，同时给予循环支持治疗； 对不宜插管或插管困难或胃管堵塞者应 果断剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必 要时每4-6小时再次洗胃1-2次，可谓“胃 透析”。临床发现，反复洗出胃液中仍 有农药气味。
阿托品为颠茹类生物碱，作用于副交感 神经节后纤维所支配的器官、组织，阻 断 ACH与器官、组织发生作用，从而表 现出抗胆碱作用。但阿托品只能桔抗ACH 的M样作用，而不拮抗 N样作用。
应用阿托品后患者表现为心率加速，脉 搏增快，肠道平滑肌松驰，支气管扩张， 瞳孔散大，腺体分泌减少乃至停止。 阿托品解救肌痉挛，抑制支气管腺体分 泌，以保证呼吸道通畅，防止和治疗肺 水肿，大剂量对中枢神经症状有一定作 用，但作用较差。
早期彻底清除毒物，洗胃后置 Renfuss 管行胆汁引流，早期足量反复应用阿托 品，使之快速阿托品化，足量应用复能 剂，防止输液过快，密切观察病情，注 意反跳先兆并给予及时处理，对严重中 毒者，配合使用糖皮质激素和输血等综 合治疗。 —旦出现反跳阿托品用量仍是 关键，量少达不到治疗目的，过量易引 起阿托品中毒，同时抑制 ACH的反馈调 节机制。
有机磷中毒治疗浅析15422
急性中毒的分级
轻度中毒：仅有M样症状：头晕、头痛、 恶心 呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、 瞳小,胆碱酯酶活力70%~50%
中度中毒：M样和N样症状均有：以肌纤 维颤动和瞳孔明显缩小而神志清楚为特 征,胆碱酯酶活力50%~30%
重度中毒：除上述外，尚有昏迷、脑水 肿、肺水肿、呼吸麻痹（衰竭）,胆碱酯 酶活力30%以下
⑤为进一步保证洗胃效果，还应注意头 低足高位（倾斜8-15度），应先左侧后 右侧改变体位，清洗胃盲区残留毒物，
在胃部区轻按摩，以利清除胃腔皱壁中
的毒物。洗胃彻底与否不能以冲洗量多
少而定，应以冲洗液中有无有机磷农药 气味为参考依据，对此至少2人以上判断 决定。最好选用气囊洗胃管或普通胃管 延长5-10cm插入洗胃。
( ８)并发脑水肿患者的处理： 脑水肿时，阿托品临床效应低下，即使 使用大剂量阿托品也无阿托品化表现。 其机理为急性脑水肿时，颅内压急骤上 升，颅内血流灌注明显下降，致药物浓 度相对较低，不能在脑内充分发挥起抗 胆碱作用。使用脱水剂消除成减轻脑水 肿后，可见其临床效益增强。
(9)反跳问题： 目前对有机磷中毒的反跳问题尚缺不乏 明确的标准，一般认为：当经过抢救， 病人症状明显好转后，又重新出现有机 磷中毒症状加重，病情急剧恶化 ，经 大剂量阿托品治疗效果不太满意并排除 阿托品过量、中毒的可能性后，可确定 诊断。反跳的原因主要与毒物或减量过 快，输液不当或体内脏器损害有关。对 反跳的治疗，目前尚无有效的方法。
药代动力学
[药代动力学] 健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，
2分钟可在血中检测出盐酸乙奎醚，约 0.56小时血药浓度达峰值，峰浓度约为 13.20µg/L，消除半衰期约为10.35小时。 动物实验表明本品分布到全身各组织， 以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品主要 由尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药 量的94。17%。
但要避免盲目大量持续洗胃，以免引起 “水中毒”，低渗性脑水肿。
②胃管洗胃，有机磷毒物毒胃管洗胃，应先 抽出胃内物，取适量保存标本，再灌液清洗， 一般选用盐水、清水即可,也可选用2-5%碳酸 氢钠、PP水等。但敌百虫中毒禁用碱水清洗； “1605”、“1059”、“乐果”中毒，应禁用 氧化剂洗胃；来不及配制者可先行清水洗胃 以免延误时间；对不明原因中毒者均以温清 水或盐水洗胃。
⑥为尽量减少毒物吸收，洗胃之始可胃管 内注入胆碱能复能剂，（如解磷定1-2g） 使之直接发生磷酰化，降低毒性；彻底 洗胃后再注入20%甘露醇250ml，或50% 硫酸镁60-100ml导泻,若无大便排出 ，次 日可再给20%甘露醇250ml口服，直至大 便排出；洗胃完毕后可用清水、NS或淡 碱水反复清洁口腔。经验认为：甘露醇
★长托宁(盐酸戊乙奎醚注射液 )
本品主要成份及其化学名称为：盐酸戊 乙奎醚，其化学名为3-（2-环戊基-2-羟基 -2-苯基乙氧基）奎宁环烷盐酸盐。
分子式：C20H29NO2.HC1 分子量：351.92
[性状]本品为无色澄明液体
药理毒理
本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血 脑屏障进入脑内，它能阻断乙酰胆碱对 脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体 （N受体）的激动作用；因此，能较好地 拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒 蕈三样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛 和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃 肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加 呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对M2 受体无明显作用，故对心率无明显影响， 对外周N受体无明显抗拮作用。
（3)重复用药： 有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时， 常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒 物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收 造成病情反复，而阿托品作用时间短， 半衰期约为 2h，因此必须重复用药，巩 固疗效。
重复用药的原则是根据病情ＣＨＥ活力， 结合阿托品的半衰期综合考虑，绝对不 能机械的定时、定量的重复用药，以防 阿托品中毒,重复用药只能用单方阿托品， 而不能用含有阿托品的复方制剂。
( 6)阿托品中毒问题： 阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上 不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表 现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、 不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干 燥、体温上升，停用阿托品后症状很快 好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、 昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症 状有改善。
值得注意的是： 阿托品首次剂量或一次剂量过大(＞ 50 ｍｇ)往往是患者未出现反应时即处于抑 制状态，继续大剂量给药至发生阿托品 中毒，其阿托品化的表现始终不明显。 高纪理等介绍阿托品临床效应评分表， 如为 4—6分，可判为阿托品化， 7—9 分为阿托品中毒，可供参考(表 l)。
应用阿托品解救有机磷中毒必须注意 以下几个问题
(1) 剂量： 尽早首次足量应用，使血液中尽快达到 有效药物浓度，不但可避免中毒酶“老 化”,而且可在短时间内减轻或消除中毒 症状，防止病人突然死亡。因此首次足 量给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈 高。阿托品首次参考用量为：重度中毒 10—20ｍｇ。
(2) 给药途径： 应采取静脉注射，但不应静脉滴注，尤 其是首次用药时，禁用静脉滴注，因静 脉滴注时，药物不易达到有效血药浓度。
③洗胃液温度应接近体温，掌握在3037℃，操作者也可用舌尖体感洗胃液温 度，过凉使患者寒颤，可促进胃肠蠕动， 过热则使胃壁血管扩张，促进毒物在胃 内直接吸收。
④每次灌洗胃液量应酌情掌握，一般在 300-500ml，过少不易和胃内物充分混合 抽出，过多则易致胃幽门括约肌开放， 使胃内物排入肠腔，均可影响洗胃效果。
(5)停用阿托品指征： 当患者出现轻度阿托品化的指征后，应 及时改为维持量，如继续给予大剂量阿 托品，将抑制机体调节机制和 CHE活力， 以致使 ACH释放增多，出现肺水肿和脑 水肿导致病人胆碱能神经兴奋的恶性循 环和呼吸麻痹而死亡。