解读2009版NCCN肾癌指南
肺癌第9版TNM分期解读(完整版)
肺癌第9版TNM分期解读（完整版）一、TNM分期的历史沿革及数据来源1997年，国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）成立了分期及预后因素委员会，整体负责肺癌的分期工作。
从委员会成立至今，分期工作共经历了3个阶段，第1阶段，该分期委员会首先收集了从1990—2000年，来自20个国家共计100869例患者的数据，并递交给癌症研究及生物分析委员会进行全面分析，形成修改TNM分期的初步意见并被国际抗癌联盟和美国癌症联合会采纳，形成第7版肺癌TNM分期。
同时，为了对淋巴结转移状态的评估进行统一，IASLC在2009年还制定了淋巴结图谱，对不同解剖位置的淋巴结进行详细定义，以方便后续数据的标准化采集。
在第2阶段，IASLC收集了1999—2010年间，来自16个国家共94708例患者的数据并进行分析，从而成为第8版肺癌TNM分期修改的依据，第8版分期主要强调了肿瘤长径及转移范围对预后的影响。
第8版TNM分期于2017年开始应用至今。
第8版TNM分期公布后，IASLC开始了第3阶段准备并着手数据收集，为第9版更新做准备，此次最重要的变化是分期委员会开始收集并评估分子标志物对预后的影响，并考虑将分子标志物纳入分期的可能性。
本次数据库共纳入来自25个国家、75家中心共计124581例患者，其中，18.9%的患者通过电子数据采集系统录入。
纳入本次分析的数据中，亚裔患者占比首次超过欧洲患者，比例达到56%，远高于欧洲患者的25%，此外，中东及非洲患者首次实现零的突破，占数据来源的0.1%。
剔除病理不明确、生存数据不完善、分期不确定的患者后，最后，共计87043例患者纳入分析及验证（神经内分泌肿瘤及非小细胞肺患者分别纳入8045例和73197例）；就治疗方式而言，47%的患者仅接受手术治疗，手术为最常见的治疗手段。
2020NCCN肾癌中文版指南2020v1
第四个栏目修改：腹部±盆腔 CT 或腹部 MRI 第七个栏目修改：如果怀疑尿路上皮癌（如：中央肿块）考虑尿细胞学，经输尿管镜或经皮穿刺活检。 2.脚注 a 从“当临床提示时，进行影像学检查”改为“首选增强，例如 renal protocol” 3.增加脚注 c 如果患者已经有远处转移或者或者不能耐受输尿管镜 二、KID-3 1.复发或 IV 期和不可手术
NCCN 指南——肾 2020.V1
8.移除两个脚注 七、KID-C 2 of 2 复发或Ⅳ期疾病的全身治疗原则 1.修改脚注：对于集合管或者髓质亚型病例，使用细胞毒性的化疗方案（卡铂+吉西他滨，卡铂+紫杉醇，或顺铂+吉西他滨）以及近来使用的铂类为基 础 的治疗泌尿上皮癌的化疗方案中观察到了部分反应。在肾髓样癌患者中，口服靶向治疗通常不产生反应。在临床试验之外，以铂为基础的化疗方案 应是 治疗肾髓样癌的首选方案 八、KID-D 1.移除：“对于可使用西罗莫司治疗的部分短期生存患者” 九、ST-1 1.表 2，“N0-N1”改为“NX，N0-N1” 2.新增表 3 十、CAT-1 新增页面
· 将“组织学主要为透明细胞癌”改为“透明细胞癌”。 · 透明细胞和非透明细胞癌的一线治疗更改为下列的形式
临床试验 or 见一线治疗 or 转移灶切除术 orSBRT 或对寡转移灶进行消融治疗 and 最佳支持治疗 · 透明细胞癌一线治疗后其后续治疗改为下列的形
6.修改第四条：如果未累及肾上腺，可以不切除肾上腺。 7.现将热消融放到积极检测前 8.积极检测
◊新增栏目：推荐对 T1a（≤4cm）且有一个主要囊性成分的肿瘤病人进行积极监测 ◊修改栏目：且在发现肿块变化后（如肿瘤大小，生长速度，浸润生长，这些意味着远处转移可能性的升高）应该积极地治疗 。 五、KID-B 1.此章节进行了广泛的修改。 六、KID-C 1 of 2 复发Ⅳ期疾病的全身治疗原则 透明细胞癌的一线治疗
NCCN指南∣肾细胞癌靶向治疗推荐2024
NCCN指南I肾细胞癌靶向治疗推荐2024肾细胞癌是男性和女性最常见的十大癌症之一。
据估计，2018年在美国将有约65340人被诊断为肾细胞癌，14970人将死于肾细胞癌。
肾细胞癌(RCC)约占所有新诊断癌症的 3.8%,男性的发生风险高于女性。
中位诊断年龄为64岁。
肾细胞癌在45岁以下的人群中并不常见。
约3%至5%的肾细胞癌与遗传性基因疾病有关。
局部肾细胞癌可以通过手术治疗，而转移性肾癌对常规化疗无效。
在过去的十年中，转移性肾癌的靶向治疗取得了进展，靶向药物如索拉非尼，舒尼替尼,贝伐单抗,帕嘤帕尼等,抑制VEGF及其受体。
这些药物阻止了新血管的生长。
有研究发现VEGF/VEGFR信号通路在RCC发展中发挥至关重要的作用。
已发现多个靶点，如VEGF配体和其受体VEGFR-I/2/3,且目前是肾透明细胞癌的标准靶点。
肾细胞癌靶向治疗药物酪氨酸激酶抑制剂和VEGF抗体广泛应用于肾细胞癌的一线和二线治疗。
至今，已有9种药物获FDA批准用于晚期RCC的一线或序贯治疗，分别是舒尼替尼(SUnitinib)、索拉非尼(SOQfenib)、帕嗖帕尼(PaZOPanib)、阿昔替尼(axitinib)、替西罗莫司(temsiro1imus)、依维莫司(evero1imus)、贝伐珠单抗+干扰素、卡博替尼（cabozantinib）、乐伐替尼（IenVatinib）。
最新NCCN指南靶向药物推荐舒尼替尼NCCN推荐舒尼替尼（1类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的一线治疗（优先\NCCN推荐舒尼替尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。
NCCN推荐舒尼替尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期非透明细胞肾癌患者的全身治疗（优先1索拉非尼NCCN推荐索拉非尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。
NCCN推荐索拉非尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期非透明细胞肾癌患者的全身治疗帕嘤帕尼NCCN推荐帕嘤帕尼（1类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的一线治疗（优先\NCCN推荐帕嗖帕尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。
《2023 CSCO肾癌诊疗指南》解读PPT课件
02
新兴技术应用
除了免疫治疗外，还有基因测序、精准医疗等新兴技术正在逐步应用于
肾癌治疗中。
03
应用前景
随着科技的不断进步和临床数据的不断积累，免疫治疗等新兴技术将在
肾癌治疗中发挥越来越重要的作用，为患者提供更多更好的治疗选择。
06 患者管理与随访监测建议
患者心理支持与康复辅导
提供心理咨询服务
01
07 总结与展望
本次指南更新亮点总结
细化肾癌病理分类
强调多学科协作
本次指南对肾癌的病理类型进行了更为详 细的划分，为临床医生提供了更准确的诊 断依据。
指南强调了多学科协作在肾癌诊疗中的重 要性，鼓励外科医生、内科医生、病理科 医生等共同参与，提高诊疗效果。
推广新型靶向药物
关注患者生活质量
新型靶向药物在肾癌治疗中的应用得到了 进一步推广，为晚期肾癌患者提供了更多 的治疗选择。
影像学检查在肾癌诊断中应用
超声检查
简便易行，对肾癌的敏感性高，可发 现肾内占位性病变，并初步鉴别其良 恶性。
磁共振成像（MRI）
对软组织的分辨率高，可多角度、多 平面成像，对肾癌的诊断和鉴别诊断 具有重要价值。
计算机断层扫描（CT）
可清晰显示肾癌的大小、位置、形态 及与周围器官的关系，是肾癌诊断和 分期的重要依据。
针对患者的心理问题，提供专业的心理咨询和支持，帮助患者
缓解焦虑、抑郁等情绪。
开展康复辅导课程
02
组织专业的康复辅导课程，包括认知行为疗法、放松训练等，
帮助患者恢复自信和积极心态。
建立患者互助小组
03
鼓励患者之间建立互助小组，分享治疗经验和康复心得，提高
患者的社交能力和自我管理能力。
肾 癌
回顾据估计美国2009年有57,760例新诊断病例，约12,980例死亡。
肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的2-3％，诊断时中位年龄为65岁。
在过去的65年间，RCC发病率年增长2%。
发病率增长的原因不明。
肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85％为透明细胞癌。
其它少见类型包括乳头，嫌色细胞和集合管肾癌。
集合管癌占肾癌不到1％。
髓样肾癌是集合管癌的亚型，最早被描述于镰状细胞阳性患者。
骨扫描不是常规检查项目，除非合并有碱性磷酸酶升高或存在骨痛。
病史或查体怀疑脑转移时行脑CT或核磁。
PET不是初始评估的常规检查。
细针穿刺活检对于初始诊断有一定意义，可适用于特定患者。
吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。
肾癌有一些为遗传类型，最常见为von Hippel-Lindau病（VHL），是由VHL基因突变引起的透明细胞癌。
初始治疗和分期CT引导下细针穿刺肾活检及其它易活检部位，或减瘤性肾切除手术都可用于RCC的诊断。
某些转移性患者行减瘤性肾切除术可明确诊断。
17个不同地域在1996-2003年间的统计资料显示肾癌5年总体生存率为65.5%。
5年生存率最重要的预后因子为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。
肾细胞癌依次转移至肺、骨、脑、肝和肾上腺。
外科手术是局限性RCC的唯一有效治疗手段，术式可选择根治性肾切除或保肾术。
根治性肾切除包括肾周筋膜、肾周脂肪、区域淋巴结和同侧肾上腺的切除。
淋巴结切除并非治疗目的而是提供预后信息，因所有淋巴结受累的患者尽管行淋巴结切除，但随后常出现复发或远处初始评价和分期典型的RCC表现为肾脏可疑肿块，通常为CT等影像学所发现。
由肾肾癌完全切除患者的随访应包括腹部CT，在术后约4-6月时进行作为基线，以后视情况而定。
患者须定期随访，每次随访包括病史和查体，胸片，生化（血尿素氮，血肌酐，血钙，LDH和肝功等）。
转移。
同侧肾上腺切除限于肾上极巨大病变和/或CT肾上腺异常的患者。
肾癌临床实践指南
Cary N. Robertson, MD ω Duke Comprehensive Cancer Center Charles J. Ryan, MD † ω UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Joel Sheinfeld, MD ω Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Philippe E. Spiess, MD ω H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute Jue Wang, MD † UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center Richard B. Wilder, MD § H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute NCCN Mary Dwyer, MS Rashmi Kumar, PhD
肾癌
NCCN肾癌专家组成员
*Robert J. Motzer, MD/Chair † Þ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Neeraj Agarwal, MD ‡ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Clair Beard, MD § Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Sam Bhayani, MD ω Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine Graeme B. Bolger, MD † University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Michael A. Carducci, MD † Þ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Sam S. Chang, MD ω Vanderbilt-Ingram Cancer Center Toni K. Choueiri, MD † Þ Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Steven L. Hancock, MD § Þ Stanford Comprehensive Cancer Center Gary R. Hudes, MD † ‡ Fox Chase Cancer Center Eric Jonasch, MD † The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center David Josephson, MD ω City of Hope Comprehensive Cancer Center Ellis G. Levine, MD † Roswell Park Cancer Institute Daniel W. Lin, MD ω Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Kim A. Margolin, MD † ‡ Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance M. Dror Michaelson, MD, PhD † Massachusetts General Hospital Cancer Center Thomas Olencki, DO † The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute Roberto Pili, MD † Roswell Park Cancer Institute Thomas W. Ratliff, MD † St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Bruce G. Redman, DO † University of Michigan Comprehensive Cancer Center
改良R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统的临床应用价值
改良R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统的临床应用价值徐建兵;康新立;王为服;王飞【摘要】目的探讨改良R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统的临床应用价值.方法回顾性分析2009年10月至2014年12月海南省人民医院泌尿外科收治的122例肾肿瘤患者的影像学资料和手术方案.依据术前CT,由二位泌尿外科医师按改良系统标准独立评分,其中1例在两周后再次评分.验证系统在同一观察者及不同观察者中的稳定性,并分析改良系统与手术方案选择的关系.结果同一观察者对直径、外凸率、与肾窦距离、与集合系统距离、纵向位置、侧别、肾动脉数、侵犯肾蒂血管与否、改良系统复杂度一致性的Kappa值分别为0.876、0.541、0.633、0.680、0.812、0.560、0.757、0.827、0.772.不同观察者一致性的Kendall值分别为0.886、0.537、0.430、0.449、0.772、0.202、0.440、0.731、0.681.122例肾肿瘤患者中28例行开放性肾切除术、51例腹腔镜肾切除术、4例行开放性部分切除术、39例行腹腔镜部分切除术,改良系统与术式选择显著相关(P<0.05).结论改良R.E.N.A.L.评分系统具有较好的稳定性,并能指导肾肿瘤手术方式的选择.%Objective To investigate the clinical application value of the modified R.E.N.A.L. nephrometry scoring system. Methods The clinical data (imaging data and operation plan) of 122 patients of renal tumor in Depart-ment of Urology, People's Hospital of Hainan Province from Oct. 2009 to Dec. 2014 were retrospectively analyzed. Ac-cording to preoperative CT, the patients were scored by two urologists independently according to the modified system, and one of the patients was scored again after two weeks. The stability of the system was verified in the same urologist and different urologists, and the relationship between the modified system andselection of surgical treatment was ana-lyzed. Results In the same urologist, the kappa values for diameter, outer convex rate, distance with the renal sinus, dis-tance with collection system, longitudinal position, side, number of renal arteries, whether violate renal pedicle vessels or not, consistencyof complex degree of modified system were 0.876, 0.541, 0.633, 0.680,0.812, 0.560, 0.757, 0.827, 0.772, respectively. In different urologists, the Kendall values were 0.886, 0.537, 0.430, 0.449, 0.772, 0.202, 0.440, 0.731, 0.681, respectively. Among the 122 patients, there were 28 cases of open-nephrectomy, 51 cases of laparoscopic nephrectomy, 4 cases of open-partial cystectomy, and 39 cases of laparoscopic partial cystectomy. Modified system and selection of surgical treatment were significantly related (P<0.05). Conclusion The modified R.E.N.A.L. nephrometry scoring system has good stability, and can guide the selection of surgical methods of renal tumors.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2016(027)007【总页数】3页(P1099-1101)【关键词】R.E.N.A.L肾肿瘤评分系统;改良;应用【作者】徐建兵;康新立;王为服;王飞【作者单位】南华大学,湖南衡阳 421001;海南省人民医院泌尿外科,海南海口570311;海南省人民医院泌尿外科,海南海口 570311;海南省人民医院泌尿外科,海南海口 570311;海南省人民医院泌尿外科,海南海口 570311【正文语种】中文【中图分类】R737.11R.E.N.A.L肾肿瘤评分系统(RNS)是第一个被用于量化肾肿瘤解剖特征的系统，主要内容包括肿瘤最大径、外凸/内生率、肿瘤最深处与肾窦或集合系统的关系、沿肾脏纵轴位置四个量化评分项及肿瘤位于肾脏腹侧/背侧、与肾蒂血管的关系两个描述项。
索坦肾癌国人临床研究数据解读培训课件
140 (5 to 252)
224（5 to 616）
第2次中期分析时, 患者治疗持续时间为244.7天
*
索坦肾癌国人临床研究数据解读
第二次中期分析时PFS为58.1周（13.5月）
第一次中期分析 （2009年8月31日）
第二次中期分析 （2011年2月1日）
PFS
超过50%的患者未进展，需要继续随访
平均年龄（范围）
54.6 岁（17~77岁）
入组时的疾病分期
TX- 40.0% T0- 16.2% T1- 14.3% T2- 5.7% T3- 15.2% T4- 5.6%
NX-16.2 % N0- 57.1 % N1- 6.7 % N2-19.0 % N3-1.0 %
M0-1.9% M1-98.1%
23.9 (3.7)
范围
17.2-39.7
17.6-31.9
17.2-39.7
体重(kg)
平均数 (SD)
69.7 (13.0)
59.9 (9.0)
67.3 (12.8)
范围
47.0-130.0
45.0-88.0
45.0-130.0
*
索坦肾癌国人临床研究数据解读
105例患者平均年龄54.6岁
*
索坦肾癌国人临床研究数据解读
排除标准
无透明细胞成分的肾细胞癌 既往接受针对转移性肾癌的治疗 既往辅助治疗结束至入组的时间少于6个月 入组前4周内接受大手术或放疗 中枢神经系统病变: 脑转移、脊髓压迫等 入组前12个月内有: 心梗、不稳定心绞痛、脑血管意外等严重心脑血管疾病 既往存在甲状腺功能明显异常
第二次中期分析
评价结果
N=103 病例数，比例
2015 年 NCCN 肾癌指南中文版
7
随 访 （2B 级）
I 期（pT1a）和（pT1b） 部分或根治性肾切除术后随访 前两年每 6 月一次询问病史和查体，之后每年 1 次至肾切除术后 5 年 前两年每 6 月一次生化全项和其他检查，之后每年 1 次至肾切除术后 5 年 腹部影像学检查： 部分肾切除术：术后 3-12 月内进行腹部 CT、MRI 或 US 作为基线检查；如果术后初始检查为阴性，基于个体危险因素可考虑前 3 年每年一 次腹部 CT、MRI 或 US 检查。 根治性肾切除术后：术后 3-12 月内进行腹部 CT、MRI 或 US 检查；如果术后初始检查为阴性，超过 12 个月的腹部影像学检查由医生决定 胸部影像学检查：前 3 年每年一次胸部 X 线或 CT 检查，之后视临床情况而定 盆腔影像学检查视临床情况而定 颅脑 MRI 或 CT、脊柱 MRI 检查视临床情况而定 骨扫描视临床情况而定
N0 N0 N1 N0 或 N1 任何 N 任何 N
M0 M0 M0 M0 M0 M1
注意：所有项目除非特别标明，都是基于 2A 级进行推荐。 临床试验：NCCN 坚信入组临床试验是肿瘤患者的最佳治疗，应鼓励患者参与临床试验。
12
正文
NCCN 证据分类准则 1 类：推荐基于高级别证据（如随机对照试验），且获得 NCCN 一致认可； 2A 类：推荐基于较低级别证据，且获得 NCCN 一致认可； 2B 类：推荐基于更低级别证据，且获得 NCCN 基本认可（少数不 赞同）； 3 类：推荐基于任意级别证据，但 NCCN 大部分专家不认可。 除非特别说明，所有推荐均为 2A 级。
h
透明细胞型 肾细胞癌
进展
复发或Ⅳ 期或不能 手术切除 的患者
非透明细胞 型
参见下页
e：预后差患者：≥3 项高危因素；f:一般情况良好，各脏器功能正常；g：最佳支持治疗包括姑息放疗，转移灶切除，骨转移应用双磷酸盐或 RANK 配体抑制剂等; h:当前酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是指：阿昔替尼、索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼
肾癌手术指南ppt课件
术后常见并发症
静脉血栓
术后出血
术后出血是肾癌手术最常见的 并发症之一染
手术操作过程中可能导致尿路 感染，表现为发热、尿频、尿 急等症状。
肾功能不全
手术可能对肾脏功能造成一定 影响，导致术后肾功能不全， 需密切监测肾功能指标。
术后患者长时间卧床可能导致 静脉血栓的形成，表现为下肢 肿胀、疼痛等。
各种术式的优缺点和适应症总结
开放性肾癌切除术
适用于较大肾癌，能够彻底切除肿瘤及周围 组织，但手术创伤大，恢复时间长。
腹腔镜肾癌切除术
适用于早期肾癌，手术创伤小，恢复时间短 ，但需要较高的技术水平。
机器人辅助肾癌切除术
适用于早期和复杂肾癌手术，手术精度高， 操作稳定，但设备成本高，手术费用昂贵。
04
03
肾癌手术技术
开放性肾癌切除术
适用范围
适用于较大肾癌，肿瘤侵犯周围 器官或组织，需要更广泛的切除 。
缺点
手术创伤大，恢复时间长，术后 疼痛明显，容易出现并发症。
01
手术步骤
经腰部切口进入腹腔，暴露肾脏 ，游离肾动脉、静脉，切除肿瘤 及周围肾组织，最后缝合切口。
02
03
04
优点
手术视野暴露充分，操作空间大 ，能够彻底切除肿瘤及周围组织 。
实验室检查：包括尿常规、肾功能检查等，评估患者术后 肾功能恢复情况。
预后评估指标和方法
指标 总生存期（OS）：从手术日至患者死亡的时间。
无进展生存期（PFS）：从手术日至病情复发或转移的时间。
预后评估指标和方法
• 客观缓解率（ORR）：术后肿瘤缩小达到预定标 准的患者比例。
预后评估指标和方法
01
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解读2009版NCCN肾癌指南作者：马建辉中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 2009-5-12 10:01:19 点击：42 次【大中小】《美国国家综合癌症网络（NCCN）肾癌临床实践指南》（以下简称《指南》）强调在肾癌的诊治过程中加强多学科间的合作。
《指南》每年不断更新，旨在传递有关肾癌方面最新、最优的诊治信息，指导医生采用最佳的临床决策，提高对肾癌的诊治水平。
本文对《指南》V.1.2009版指南的更新概要、诊治流程图、手术治疗原则、预后不良因素、分期和讨论等6个部分进行解读，供大家临床应用时参考。
解读1 更新概要《指南》V.1.2009版较2008版做了6项更新：①增加了“如果有临床指征，可考虑行穿刺活检”。
②将“移行细胞癌”一词改为“尿路上皮癌”。
③在以透明细胞为主型的复发或不能手术切除的Ⅳ期肾癌患者一线治疗方案中，增加了“temsirolimus可用于治疗低、中危转移性肾癌（2B类证据）”的脚注。
④在以透明细胞为主型的复发或不能手术切除的Ⅳ期肾癌患者一线治疗方案中，将贝伐单抗+IFN-α方案由2A类证据修改为1类证据。
⑤在以透明细胞为主型的复发或不能手术切除的Ⅳ期肾癌患者的后续治疗方案中，将低剂量IL-2±IFN-α方案由2B类证据修改为3类证据。
⑥手术治疗原则中增加了一条新内容：“截至目前，某些专家认为物理消融（如冷冻或射频消融）的方法是治疗某些肿瘤体积较小的肾癌患者又一选择。
但尚缺乏与外科手术（开放或腹腔镜下根治性肾切除术或保留肾单位手术）的大规模随机对照研究的证据”。
解读2 诊治流程图简要描绘了对肾癌患者需要进行的初步检查和分期、依据临床分期推荐的主要治疗方法、治疗后的随诊方法，以及对晚期肾癌或治疗后出现复发或转移的患者依据病理分型推荐的一线和二线治疗方案的流程，便于读者按临床医生的病情查找具体的诊治方案。
鉴于目前对晚期肾癌的内科治疗效果并不十分理想，NCCN认为所有肿瘤患者均有可能在临床试验中获益，因此，在晚期肾癌一线或二线治疗方案中，首推的都是积极鼓励患者参加临床试验研究。
解读3 手术治疗原则强调可选择适当的患者实施保留肾单位手术和保留同侧肾上腺的根治性肾切除手术；强调对肾癌伴有下腔静脉瘤栓的患者应由特殊医疗团队治疗。
淋巴结清扫并不具有治疗意义，但能提供重要的预后信息。
解读4 预后不良因素在通用的美国纽约纪念Sloan-Kettering 癌症中心转移性肾癌危险分级系统（MSKCC 评分，也称为Motzer评分）基础上（乳酸脱氢酶水平＞正常水平上限的1.5倍、血红蛋白＜正常水平下限、校正后血钙水平＞10 mg/dL、初始诊断到开始全身治疗的时间间隔<1年、Karnofsky体力状态评分≤70 ），增加了转移的器官数目≥2个也为预后不良因素，没有任何危险因素的患者被归为低危转移性肾癌，有1~2项危险因素的患者被归为中危转移性肾癌，将拥有≥3项危险因素的患者被归为高危转移性肾癌。
解读5 分期推荐采用2002年美国癌症联合委员会（AJCC）制订的TNM分期。
特别注明通常至少需要检测8枚淋巴结用于病理评估N分期，而单侧或双侧淋巴结转移不影响N分期。
解读6 讨论概要简要介绍了美国肾癌的流行病学特点。
吸烟和肥胖是肾癌发生的危险因素，同时也强调了某些基因异常是遗传性肾癌的病因。
肾癌患者的5年生存率为65.5%。
影响5年生存率最重要的预后因子为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结转移和远处转移。
初步检查和分期简要地描述了肾癌患者的症状和体征的特点，强调要细致地进行体格检查，特别要注意是否有锁骨上淋巴结肿大、腹部肿块、下肢水肿、精索静脉曲张或皮下结节。
推荐的实验室检查包括全血细胞计数、全套代谢指标（包括血清钙、肝功能检查、乳酸脱氢酶及血清肌酐）检查、凝血功能和尿液分析。
推荐应用腹腔和盆腔平扫或平扫+增强CT以及胸部影像学、腹部MRI检查（当患者因过敏或肾功能不全而无法接受增强造影剂时）进行肾脏肿块的检测和分期。
对中央型肾脏肿块患者应考虑行尿脱落细胞学和输尿管镜检查，以除外肾盂尿路上皮癌。
除非患者有血清碱性磷酸酶升高或骨痛主诉，核素骨显像并不作为肾癌患者的常规检查。
当症状或体格检查提示脑转移时，需行脑部CT或MRI检查。
PET扫描不作为初诊患者的常规检查。
由于穿刺活检的准确性为77%、敏感性为81%，而特异性仅有60%，此外，还有20%不能诊断，因此对肾癌患者不推荐行常规穿刺活检。
主要治疗手术切除仍是局限性肾癌的唯一有效治疗手段。
在行根治性肾切除术时，仅对肾上极较大肿瘤或术前CT显示肾上腺异常的患者，需要切除同侧肾上腺。
保留肾单位手术可用于T1a和T1b期对侧肾功能正常的患者，且疗效与根治性肾切除术相当。
因为下腔静脉或心房内瘤栓手术的死亡率接近10%，推荐由经验丰富的团队进行手术。
对体能状态良好的Ⅰ期至Ⅲ期患者应首选手术治疗。
然而，对少数年老或体弱的患者，如果肿瘤较小，可以选择严密观察随访或采用物理消融治疗。
肾癌患者的平均5年生存率为：Ⅰ期96%，Ⅱ期82%，Ⅲ期64%，Ⅳ期23%。
Ⅰ~Ⅲ期肾癌患者术后治疗随机对照临床研究显示，对肿瘤被完整切除的患者，术后应用IFN-α或大剂量IL-2辅助治疗，不能延缓复发或转移，也不能延长生存期。
因此，推荐对局部进展性肾癌患者，行根治性肾切除术后标准的处理方法是密切观察随访。
若有可能，可选择合适的患者进入临床试验。
对淋巴结受累或肿瘤切除不彻底的患者，术后辅助性放疗无益。
Ⅳ期肾癌患者的治疗对原发肾癌伴孤立转移灶或肾切除术后孤立性复发或转移的患者，可考虑手术治疗，原发肿瘤和转移灶手术可同次或分次进行。
随机对照临床试验已证实，减瘤性肾切除术后IFN-α治疗可使患者获益。
因此，推荐对伴多发转移的肾癌患者，如肾原发灶有手术切除可能，在接受全身治疗前宜先行减瘤性肾切除术。
最可能从这种综合治疗中获益的是仅有肺转移、体能状态良好的低危转移性肾癌患者。
建议进行减瘤性肾切除手术后辅助靶向治疗的临床试验。
对因原发肿瘤导致血尿等表现的晚期肾癌患者，可考虑进行姑息性肾切除术缓解临床症状。
此外，姑息治疗还应包括止痛治疗。
一线治疗参加临床试验是首选的治疗方案。
既往的临床研究显示，大剂量IL-2治疗是文献报道的唯一可使肿瘤持续消退的药物，大剂量IL-2比小剂量治疗有更高的缓解率。
因此，推荐选择适宜的患者，应用大剂量IL-2治疗（2A类推荐）。
而将干扰素-α改为二线治疗用药。
推荐按MSKCC危险分级选择靶向治疗方案。
FDA已经批准了舒尼替尼、索拉非尼、temsirolimus、贝伐单抗联合IFN-α4个靶向治疗方案用于治疗转移性肾癌。
透明细胞癌的治疗《指南》详细介绍了苹果酸舒尼替尼、苯磺酸索拉非尼、temsirolimus和贝伐单抗联合干扰素-α4个靶向治疗方案治疗转移性肾癌的随机对照Ⅱ期、Ⅲ期临床研究结果。
Ⅲ期临床研究结果显示，舒尼替尼较IFN-α治疗转移性肾癌有总生存期（OS）上的优势（26.4个月 vs. 21.81个月）和患者对药物较好的耐受性。
推荐舒尼替尼一线治疗（1类证据）以透明细胞癌为主型、复发或无法手术切除的Ⅳ期肾癌患者；而对于非透明细胞型肾癌，舒尼替尼为2A类证据被推荐。
Ⅱ期临床研究显示，索拉非尼组与IFN-α组的中位无进展生存期（PFS）分别为5.7个月和5.6个月。
推荐索拉非尼用于透明细胞或非透明细胞为主型、复发或无法手术切除的Ⅳ期肾癌患者的一线治疗（2A类证据）。
而增加索拉非尼剂量是否有益,还有待大样本的临床试验进一步验证。
Ⅲ期临床研究结果显示，temsirolimus单药组和IFN-α单药组的OS分别为10.9个月和7.3个月。
temsirolimus联合IFN- α组相对IFN-α单药组并无显著的OS改善，却与多种不良反应增加相关。
推荐将temsirolimus列为透明细胞型和非透明细胞型高危转移性肾癌患者的一线治疗用药（1类证据推荐）。
推荐在滴注temsirolimus前使用抗组胺药物。
Ⅲ期临床试验结果显示，贝伐单抗联合IFN-α治疗组较安慰剂联合干扰素-α治疗组显著改善了患者PFS（10.2个月 vs. 5.4个月）和客观缓解率（30.6% vs. 12.4%）。
OS也有改善的趋势。
推荐贝伐单抗联合IFN-α方案用于复发或无法手术切除、以透明细胞为主的Ⅳ期肾癌患者的一线治疗方案（1类证据）。
非透明细胞癌的治疗参加临床试验是首选的治疗方案。
Ⅲ期临床研究亚组的分析显示，temsirolimus不仅对于透明细胞癌有效，而且对非透明细胞癌同样有效，特别是对高危转移性肾癌患者。
对非透明细胞癌患者，舒尼替尼和索拉非尼均被作为2A类证据推荐。
基于一些临床试验结果显示，卡培他滨或吉西他滨联合或不联合5-FU方案以及针对含肉瘤样分化的肾癌患者应用多柔比星方案治疗转移性非透明细胞肾癌有一定的疗效，推荐将这些化疗方案作为一线治疗方案（3类证据）。
二线治疗参加临床试验为转移患者首选的二线治疗及后续治疗方案。
索拉非尼作为二线用药治疗晚期肾癌的随机对照Ⅲ期临床试验结果显示，2%的患者获得部分缓解，肿瘤控制（疾病稳定或部分缓解）率为80%。
与安慰剂相比，索拉非尼显著延长了患者中位PFS（24周 vs. 12周）和中位生存期（19.3个月 vs. 14.3个月）。
基于索拉非尼与舒尼替尼二线治疗转移性肾癌的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验中显示出的临床疗效，索拉非尼和舒尼替尼均为1类证据被推荐用于既往细胞因子治疗失败后的晚期肾透明细胞癌，而对既往使用过酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的患者则作为2A类证据被推荐应用。
temsirolimus作为2A类证据推荐用于细胞因子治疗失败的转移性肾癌，用于酪氨酸激酶抑制剂治疗失败后的转移性肾癌则为2B类证据。
IFN- α、高剂量IL-2和贝伐单抗也被作为2B类推荐方案，而低剂量IL-2联合或不联合IFN-α则为3类证据被推荐。
支持治疗仍是转移性肾癌的重要治疗手段，包括对孤立脑转移灶、脊髓压迫、潜在或已发生的承重骨骨折的手术治疗。
另外，姑息性放疗联合双膦酸盐类药物治疗骨转移引起的骨痛等。
临床随访或影像学和实验室评估的频率应根据每例患者的具体病情需要决定。
结语《指南》中也强调，上述内容是作者根据最新一致公认的治疗方法做出的陈述。
临床医生欲参考或应用该指南，应按照个人所在的临床环境做出独立的医疗判断，以决定患者需要的护理和治疗。