出院病历管理流程
出院病历管理流程
流程的关键点是确定了病历的出科时间，将纸质病历于患者出院72小时内提交，保证了临床医生完善病历和科室实施质量控制的时间，提高出科前病历质量；实行费用网络预审，提高工作效率；病案室直接收取病历，并现场质控，提高病案的归档率和归档质量。
一、出院病历流程
下“明日出院”医嘱
（出院前一日）
↓
收费处收取病历部分资料
（出院前一日）
↓
收费结算处、医保办网络审核费用▲
（出院前一日）
↓
患者结账
（出院当日）
↓
科室质控病历▲
（出院三日内）
↓
病案室下科室收取纸质病历、病历归档▲
（出院第三日）
注：1.▲为流程关键点；
2.收费处收取的资料有：“出院证”、“出院诊断证明书”、“出院带药
处方”、“医保患者医患协议书”（医保办）；
3. 收费结算处、医保办对电子病历费用进行网络预审。
二、关键时间点（实行24小时制）
1．患者入院时间：为患者真实的入科时间；入科时间跨零点时，由住院登记处协助修改入院时间；实施抢救患者，入院时间应为开始实施抢救的时间。
2．下“明日出院”医嘱时间：出院前一日8:00～10:00。
3．病人出科时间：出院当日7:50，护士在计算机上将病人信息提交出科。
4．病人结账时间：出院当天8:00以后，医保患者10:30以后。
5．执行科室记帐截止时间：执行当日16:00之前。
6．病案室收取纸质病历时间：出院第三日8:00～17:00。
7．科室完善病历时间：下“明日出院”医嘱～出院第三日8:00。
8．质控科检查病历时间：全程。
9．收费结算处审核出院费用时间：出院前一日16:00～出院当日8：00。
10.收费处收取部分资料时间：出院前一日15:00之前，于16:00之前送达收费结算处、医保办。
三、具体要求
1．出院医嘱分为：明日出院、今日出院、自动出院三种。
明日出院：常规出院病人，于出院前一日10:00之前下临时医嘱；
今日出院：患者因紧急情况或要求立即出院的，下临时医嘱；
自动出院：患者自动离院等情况，下临时医嘱。
2．各类跟费用相关的检查、检验、治疗项目必须下医嘱,手术医嘱、麻醉医嘱为“明日在***麻醉下行***手术”医嘱。
3．下达“明日出院”医嘱后，患者仍需治疗用药的，下临时医嘱。
4. 若因病情或特殊情况临时取消出院，由主管医师告知护士，在护士站
作废出院医嘱，“出院带药处方”等医疗文书由科室电话通知收费处取消。
5．出院病历归档后不再返修。
6.“临时出院”按出院时间后延48小时收取病历，死亡病历于出院后第7日收取。
7．检验、检查等辅诊科室，每日16:00前完成当日住院病人计费工作（涉及检验科、放射科、超声室、病理、核医学、手术室等科室）。
四、各相关部门工作流程图
(一)临床医疗
下“明日出院”医嘱
（出院前一日）
↓
完成电子病历首页，开具“出院证”等
（出院前一日）
↓
质控病历
（出院当日～出院第三日）
↓
整理纸质病历交当班护士
（出院第三日之前）
(二)临床护理
提取“明日出院”医嘱
（出院前一日）
↓
将部分出院资料交与收费处
（出院前一日）
↓
审核出院患者费用，及时补记漏费
（出院前一日）
↓
质控并打印体温单、医嘱单、护理记录单
（出院前一日）
↓
将出院患者信息出科
（出院当日）
↓
与病案室交接纸质出院病历
（出院第三日）
(三)药剂科
出院患者夜间临时用药
↓
下“临时医嘱”
↓
电话通知摆药中心值班室
↓
计算机摆药（记账）
（四)收费结算处
接收“出院证”等资料
（出院前一日）
↓
网络审核费用
（出院前一日）
↓
办理结账
（出院当日）
（五）医保办
接收“医保患者协议书”
（出院前一日）
↓
审核医保费用
（出院前一日）
↓
办理医保患者结账
（出院当日）
（六)病案室
下科室签收、质控、提交病历
（出院第3日）
↓
病历整理
（出院第4～5日）
↓
病案工作（出院第6～7日）
（首页质量、病历装订、病历分类编码、首页信息录入）
↓
患者复印病历（出院第8天 ）
（七）医务科
住院医生
运行病历 上级医师
科室质控
科主任
质控组长
核心制度检查环节质量检查 终末病历 病案室质控
专家库抽查
住院病历提交归档pdca
出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA） 首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题： 一科质控及临床路径管理小组： 组长：盛利 成员：林云滨美胡辉香 质控员：林云滨 PDCA 循环进行 PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。（见图） P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。 第一阶段是计划Plan，是计划阶段。要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。包括方针、目标、活动计划、管理项目等。 第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。实施上一阶段所规定的容。根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。
第三阶段是检查check，是检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。 第四阶段是处理Action。是处理阶段。主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。以后就按照这个标准去做。失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。 P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。 整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。PDC循环作为质量管理的一种科学方法，适用于企事业单位各个环节、各方面的质量工作。
病案管理制度及流程定版
吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 - 11 -
病历（案）工作制度 一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规
范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科
(完整版)病案室的主要工作流程
病案室的主要工作流程 (一)住院病案院内交接制度 1、凡出院病案，应于病人出院后3天内全部回收到病案室。 2、临床科室每天由值班人员送交出院者病案到病案室，病案室负责查收签字保管。 3、病案室每日将出院病案登记审核归档。 4、特别情况较急出院者病房不能立即填写完成的病案由科主任注明情况可以在出院一周内送到病案室。 5、临床科室送（转）交病案室的病例，无病案室接收人签字，如果发生病案缺号、丢失，有临床科室负责；已签字的由病案室负责。 6、凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币200元，丢失重要病历者除罚款外同时给予纪律处分。 7、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落，按时向医务科长书面报告病案归档及管理情况。 （二）复印病例资料的制度及流程 复印病例资料的制度 1、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、公安司法保险机构 要求复印或者复制病历资料时，按照下列要求提供有关证明材料。 1.1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 1.2、申请人为患者代理的应当提供患者及其代理人的有效身份证明申请 人与患者带离关系的法定证明材料。 1.3、申请人为死亡患者亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有 效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料 1.4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明的死亡 患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者近与其近亲属关系的 法定证明材料，申请人与死亡患者带离关系的法定证明材料 1.5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料、患者死亡的应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。 1.6、公安司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的，医院应当在公安司法机构出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助办理 2、医院可以为申请人复印病历资料。包括： 住院病历首页、有既往史的次页、体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学影象检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 3、申请人复印病历资料应按照规定缴纳工本费。 复印病历资料的流程 1、医院受理复印病历资料申请后由病案室管理人员持病历在规定的复印地 点及时间，并在申请人在场的情况下，复印复印病历资料。经申请人核
病案室的主要工作流程教学教材
病案室的主要工作流 程
病案室的主要工作流程 (一)住院病案院内交接制度 1、凡出院病案，应于病人出院后3天内全部回收到病案室。 2、临床科室每天由值班人员送交出院者病案到病案室，病案室负责查收签字保管。 3、病案室每日将出院病案登记审核归档。 4、特别情况较急出院者病房不能立即填写完成的病案由科主任注明情况可以在出院一周内送到病案室。 5、临床科室送（转）交病案室的病例，无病案室接收人签字，如果发生病案缺号、丢失，有临床科室负责；已签字的由病案室负责。 6、凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币200元，丢失重要病历者除罚款外同时给予纪律处分。 7、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落，按时向医务科长书面报告病案归档及管理情况。 （二）复印病例资料的制度及流程 复印病例资料的制度 1、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、公安司法保险机构 要求复印或者复制病历资料时，按照下列要求提供有关证明材料。 1.1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 1.2、申请人为患者代理的应当提供患者及其代理人的有效身份证明申 请人与患者带离关系的法定证明材料。 1.3、申请人为死亡患者亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的 有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料 1.4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明的死 亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者近与其近亲属关系 的法定证明材料，申请人与死亡患者带离关系的法定证明材料 1.5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料、患者死亡的应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。 1.6、公安司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的，医院应当在公安司法机构出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助办理 2、医院可以为申请人复印病历资料。包括： 住院病历首页、有既往史的次页、体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学影象检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 3、申请人复印病历资料应按照规定缴纳工本费。 复印病历资料的流程 1、医院受理复印病历资料申请后由病案室管理人员持病历在规定的复印地 点及时间，并在申请人在场的情况下，复印复印病历资料。经申请人核
病案管理流程图
实施部门 单元 节点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 病案管理工作流程 病案室流程编号XX-013 流程 出院管理处病案室统计室病案录入员病案库房 A B C 列出前一 日出院病 人的名单 回收核对 相应病历 根据名单 首页列项审核 核对病历， 确认签收 单病种统计 排序整理， 首页审核 统计情况列表， 并签字确认 催补不完善 审核统计列项 病历 及病案质量 ICD-10、 录入首页信息 CM-3编 码，书写病 案袋统计项逻辑审核修改错误 录入信息签字确认审核病案编码人签 字确认 整理入库 日常保养 借阅复印
病案管理工作制度 一、目的 本规定促进病案管理正规化、电脑化。 二、适用范围 病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责 1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见 ,提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报 表的数据采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24 小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回 收交出院处使用。 (6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务； (7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不 得借出。 (8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月 5 日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
病案服务管理制度规范及程序
病案服务管理制度规范及程序 为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》（2013年版）的要求，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。 1、服务对象：病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 2、病案服务管理制度 （1）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案查阅复印制度》。 （2）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《回避与保护患者隐私的规范与措施》。 （3）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 （4）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、
销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 3、病案服务规范与程序： （1）复印或复制病历资料的申请：①患者本人或其代理人；②死亡患者的代理人或其近亲属；③保险机构； ④公安、司法机关 （2）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请→提供相关有效证明材料→信息科复印→申请人缴费→盖章 （3）由信息科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； ④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提
住院病历提交归档
首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题： 内一科质控及临床路径管理小组： 组长：盛利 成员：林云滨张美胡陈辉香 质控员：林云滨 PDCA 循环进行 PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。（见图） P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。 第一阶段是计划Plan，是计划阶段。要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。包括方针、目标、活动计划、管理项目等。 第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。实施上一阶段所规定的内容。根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。 第三阶段是检查check，是检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。 第四阶段是处理Action。是处理阶段。主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。以后就按照这个标准去做。失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。
P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。 整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。PDC循环作为质量管理的一种科学方法，适用于企事业单位各个环节、各方面的质量工作。 内科医疗质量管理小组成员及职责分工 内1科医疗质量管理小组成员：
病案管理制度流程全套
病 案 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表
2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 施。 （1 整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室 （3 （4 （5 对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度
1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。 2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4 6 7 9 1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。 2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规 定。 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。
病案管理流程图样本
病案管理工作流程
病案管理工作制度 一、目 本规定增进病案管理正规化、电脑化。 二、合用范畴 病案订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责 1.经常检查病历书写状况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院病案号，保证病案供应，办理借阅手续。提供疾病分析、关于记录报表数据采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整洁、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序 1.寻常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有收回到病案室。准时收回出院病案，进行整顿、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 (6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务； (7)外单位检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司简介信，并做好登记，原件不得借出。 (8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生简介入院人数提供应财务作科室核算。
2.病案供应 (1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 (2)提供科研分析用病案，应在病案室内阅毕归档，必要借出时经领导批准。 (3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 (4)下列状况可提供病案，但必要于当天归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。 3.病案编目 (1)编目人员依照首页上诊断、手术名称，写上相应ICD编码。 (2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求精确。 4.病案交接 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有回收到病案室。 (2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者病案，住院处概不结账。 (3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。 (4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。 (5)特别状况较急出院者，病房不能及时填写完病案，由科主任注明状况，可以在出院后3天内到病案室填写。 (6)送（转）交病案单位，无接受部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字，由签字单位负责。 (7)凡丢失1份病案者，当事人补偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同步予以纪律处分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况，有权利到临床科室查询未归病案下落。准时向领导书面报告病案归档及管理状况。 5.病案借阅
(完整word版)病案管理制度全套
病案管理
目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。
（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
病案管理制度全套精选
病 案 管 理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表
2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员
召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任
病案管理工作制度及流程.doc
榆林市第一医院病案管理工作制度及流程 一、病案管理工作制度 1、病历是国家档案的主要组成部分。因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。 2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。 3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。 4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。 5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。
6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A 级病案率”在90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。 7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊病历”登记制度。 （1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。 （2）凡是特殊病历，在病人出院时，主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样，并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。 （3）归档特殊病历，也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。 （4）住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时，应请科主任同时进行病情检查，并在首次病程记录中双签字。住院治疗期
病案管理制度及流程
病案管理制度及流程 xx xx 市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病历（案）工作制度............................................................................................................. - 2 - 病案管理工作制度..................................................................................... 错误！未定义书签。病案管理流程图........................................................................................ 错误！未定义书签。 病历交接、保管制度................................................................................. 错误！未定义书签。病案收集制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病案归档上架制度..................................................................................... 错误！未定义书签。病案保存制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病案库房防护管理制度............................................................................. 错误！未定义书签。- 13 - 病案室应急预案及处置流程...................................................................... 错误！未定义书签。病案室安全应急预案流程图...................................................................... 错误！未定义书签。错误！未定义书签。.............................................................. . 病案服务管理制度、规范及程序病案管理制度及流程 病历复印制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 吴忠市人民医院病历复印申请书..................................................................................................... 病案借阅归还管理制度............................................................................. 错误！未定义书签。吴忠市人民医院病案借阅流程图................................................................. 错误！未定义书签。病案示踪卡..................................................................................................... 错误！未定义书签。病案借阅、归还登记本................................................................................. 错误！未定义书签。回避与保护患者隐私的规范与措施........................................................... 错误！未定义书签。病案管理员外出学习、培训制度............................................................... 错误！未定义书签。病案室进修学习完成情况登记表................................................................. 错误！未定义书签。病历质量全程监控、评价、反馈制度....................................................... 错误！未定义书签。
医院病历管理制度
病历（案）管理制度 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的
环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以
病案管理工作制度及流程33970
病案管理工作制度及流程33970 榆林市第一医院病案管理工作制度及流程 一、病案管理工作制度 1、病历是国家档案的主要组成部分。因此?医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》?严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理, 门诊病历由患者负责保管, 。 2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管?病历应保持整洁、排列有序、符合要求?科室应对住院病历严格管理?严防丢失、毁损?未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。 3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。 4、各临床科室设立病历质量管理小组?由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历?并有检查结果详细记录?平时由各临床治疗小组主治医师重点把关?出院时治疗小组负责人,副主任以上医师, 最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价?按照规定格式、次序、时间整理病案。 5、出院病历在办理出院结算手续后2-3 日内归回病案室?病案室回收病案时对病案内容进行核对?发现填写不全者不予归档, 病案室与科室移交病历时要签字?以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的?其报告单要做登记?待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。 6、病案室要认真做好病历质量的初查工作?重点把格式、项目、文字“三关”,积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作?发现有缺陷病历及时反馈临床科室?临床科室必须在质控人员通知 3 日内将病历根据规范修改并 评价等级?及时送交病案室?杜绝有严重缺陷的病历归档?确保“A级病案率”在
90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。 7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度?做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露?特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”?更应专人专柜保管?并严格执行“特殊病历”登记制度。 ,1, 特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。 ,2, 凡是特殊病历?在病人出院时?主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样?并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。 ,3, 归档特殊病历?也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。 ,4, 住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时?应请科主任同时进行病情检查?并在首次病程记录中双签字。住院治疗期 间必须全面而详实地书写病历。患者出院时?住院医师需填写与住院病历诊疗情况相一致的门诊病历交付患者?以便复诊时查阅。 8、病案实行个人唯一编码制?每个住院患者每次住院使用同一编码?如办理入院手续时出现两个编码?病案归档时应合并为一个编码。病案室按照国际疾病分类对每份病案进行及时编码及电脑录入?并将病案装订成册后集中保管。 9、出院病历原则上永久保存?至少不低于30 年。 10、病历属于医药卫生科技档案。需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》, 附一, 和《病历复印管理制度》, 附二,执行。 二、病案管理流程图 获取病人名称 接接病案交回病案室病病 待待案案
病案流转流程图(初稿)
病案流转流程图
备注： 科内质控小组需将病历中的以下几点常见问题，排除在病案室归档之前。 1.首页项目填写不全或错误 2.病历版式不规范 3.漏签字或有电子签名处未手签 4.逻辑性错误如，性别、年龄、病案号、病历抬头等常见问题 5.病历中有缺项的如，入院协议、入院告知、护理院医保病人（入院评估单、阶段评估单） 如以上问题通过科内质控加以解决，将极大的缓解病案室及临床的工作量与返修率，望各病区科级质控小组成员认真对待附件：《病历书写时限规定》
附件： 病历书写时限规定 病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在《病历书写基本规范（2010）》中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定： （一）书写时限要求 一、入院记录 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 2、24小时内出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成； 二、首次病程记录：患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高及以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。 2、患者入院72小时内应有科主任或副高及以上职称医师首次查房记录。 3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录 1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。 五、交接班记录 1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录 1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结：连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。（阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结） 八、抢救记录：抢救结束后，应即时据实补记；如因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 九、有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写。
病案管理工作制度及流程33970
病案管理工作制度及流程33970 榆林市第一医院病案管理工作制度及流程 一、病案管理工作制度 1、病历是国家档案的主要组成部分。因此～医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》～严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理,门诊病历由患者负责保管,。 2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管～病历应保持整洁、排列有序、符合要求～科室应对住院病历严格管理～严防丢失、毁损～未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。 3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。 4、各临床科室设立病历质量管理小组～由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历～并有检查结果详细记录～平时由各临床治疗小组主治医师重点把关～出院时治疗小组负责人,副主任以上医师,最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价～按照规定格式、次序、时间整理病案。 5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室～病案室回收病案时对病案内容进行核对～发现填写不全者不予归档,病案室与科室移交病历时要签字～以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的～其报告单要做登记～待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。 6、病案室要认真做好病历质量的初查工作～重点把格式、项目、文字“三关”,积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作～发现有缺陷病历及时反馈临床科室～临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级～及时送交病案室～杜绝有严重缺陷的病历归档～确保“A级病案率”在
90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。 7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度～做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露～特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”～更应专人专柜保管～并严格执行“特殊病历”登记制度。 ,1,特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。 ,2,凡是特殊病历～在病人出院时～主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样～并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。 ,3,归档特殊病历～也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。 ,4,住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时～应请科主任同时进行病情检查～并在首次病程记录中双签字。住院治疗期 间必须全面而详实地书写病历。患者出院时～住院医师需填写与住院病历诊疗情况相一致的门诊病历交付患者～以便复诊时查阅。 8、病案实行个人唯一编码制～每个住院患者每次住院使用同一编码～如办理入院手续时出现两个编码～病案归档时应合并为一个编码。病案室按照国际疾病分类对每份病案进行及时编码及电脑录入～并将病案装订成册后集中保管。 9、出院病历原则上永久保存～至少不低于30年。 10、病历属于医药卫生科技档案。需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》,附一,和《病历复印管理制度》,附二,执行。 二、病案管理流程图 获取病人名称 接接病案交回病案室病病 待待案案