儿童自身免疫性肝炎诊断及治疗

Ｕｓｔｕｎｄａｇ等㈣ｏ报道１例早期肝硬化的ＡＩＨ患儿，予
儿童ＡＪＨ诊断前必须排除病毒性肝炎病毒、ＥＢ 病毒、巨细胞病毒感染，仪，抗胰蛋白酶缺乏，肝豆 状核变性，肝损伤药物诱导的肝脏疾病，肝脏代谢性 疾病及胆管性疾病旧Ｊ。目前用于诊断儿童ＡＩＨ的评 分系统主要有国际自身免疫性肝炎小组制定的ＩＡＩＨＧ 评分系统及简化评分系统。 ＩＡＩＨＧ评分系统于１９９３年建立，１９９９年得到修 改¨…。修正版ＩＡＩＨＧ评分系统能提高ＡＩＨ诊断的特 异性，主要包括以下诊断标准：生化：转氨酶升高， 主要是ＡＬＴ和ＡＳＴ升高；免疫学：自身抗体ＡＮＡ 和（或）ＳＭＡ、ＬＫＭｌ／ＬＣｌ阳性。由于儿童自身抗 体滴度较成年人低，应对ＡＩＨ患儿抗体滴度降低标 准纳入评分系统…Ｊ。国际自身免疫性肝病小组认为 抗体滴度大于１：２０可纳入ＩＡＩＨＧ评分系统用于诊断 儿童ＡＩＨ；高丙种球蛋白血症，主要是血ＩｇＧ升高 １．５倍以上；组织学：肝脏病理显示以淋巴细胞浸润 为主，出现界面性肝炎，肝细胞玫瑰花瓣样改变、桥 接坏死等改变。评分系统还包括性别、每日酗酒量、 其他自身抗体、其他组织学改变、病毒性肝炎感染 史、肝药物损伤史、遗传因素及其他自身免疫性疾病 等方面的评分。治疗前总评分超过１５分或治疗后超 过１７分为确诊ＡＩＨ，治疗前１０～１５分或治疗后１２～ １７分为可疑ＡＩＨ。ＩＡＩＨＧ评分系统诊断ＡＩＨ的敏感 性和特异性均高，分别为９７％～１００％和６６％～ ９２％，是最常用的评分系统之一。 快速正确诊断ＡＩＨ是患儿能早日使用免疫抑制 剂诱导病情缓解及改善预后的关键。因此，２００８年 国际自身免疫性肝炎小组推出简化评分系统，评分项 目较ＩＡＩＨＧ评分系统少，主要包括转氨酶、自身抗 体和丙种球蛋白水平、肝病理改变及排除病毒性肝 炎，用于确诊或排除ＡＩＨ。对丙种球蛋白水平要求较 ＩＡＩＨＧ评分系统低，ＩｇＧ高于正常值即计人评分。总 评分≥７分为确诊ＡＩＨ，总评分≥６分为可疑ＡＩＨ。
联合治疗后肝病理显示肝硬化完全消退。硫唑嘌呤起
始治疗剂量为１．５ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），无不良反应者可逐渐
加至最大剂量２ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），直至生物化学指标恢复 正常旧１Ｉ。单一硫唑嘌呤可用于ＡＩＨ的维持治疗。
Ｂａｎｅｒｊｅｅ等口２ ｏ对５例经皮质激素诱导缓解的ＡＩＨ患垫鲞星！塑丛！型熊：墨望！Ｑ！！：！尘！：ｉ！：奠！：！
４诊断
该评分系统简单、方便，适用于日常Ｉ临床诊断 ＡＩＨ¨２｜。Ｑｉｕ等¨列将简化评分系统用于ＡＩＨ患者的 诊断，特异性和敏感性分别为９５％和９０％，高于修 正版ＩＡＩＨＧ评分系统。虽然简化评分系统起初仅用 于成年人ＡＩＨ的诊断，但多项临床验证表明简化评 分系统诊断儿童ＡＩＨ的特异性及敏感性均高，适用 于日常临床快速诊断儿童ＡＩＨ［ｔ４一引。 儿童不明原因转氨酶升高，应考虑ＡＩＨ的可能， 需尽快根据ＩＡＩＨＧ或简化评分系统的评分标准进行 各项实验室检查，并进行评分，诊断或排除ＡＩＨ。 ５治疗 免疫抑制剂治疗对多数～Ｈ患儿有效，可快速 控制肝脏炎症和肝细胞的坏死，并减缓肝脏纤维化的 进展Ｈｊ。儿童ＡＩＨ首选皮质激素治疗，缓解率高。 皮质激素一般选用泼尼松或泼尼松龙，泼尼松初始治 疗剂量２ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），总剂量不超过６０ ｍｇ／ｄ。转氨 酶水平恢复正常后，逐步减量至０．１～０．２ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ） 或５ ｍｇ／ｄ维持治疗。皮质激素对生长发育阶段的儿 童能引起不良反应，且ＡＩＨ患儿长期激素治疗可加 速肝硬化¨６。。因此，部分学者主张皮质激素隔日疗 法治疗儿童ＡＩＨ。但Ｃｚａｊａ等¨刊认为儿童ＡＩＨ治疗 需采用皮质激素每日疗法，每日小剂量激素能缓解病 情，且对儿童生长发育影响小。目前，每日激素疗法 较隔日疗法更多用于临床治疗儿童ＡＩＨ。还有学者发 现，静脉注射甲泼尼龙治疗儿童ＡＩＨ安全、有效， 产生的激素相关性不良反应少，可缩短转氨酶恢复至 正常水平的时间¨８Ｉ，但甲泼尼龙在临床上尚较少用 于治疗儿童ＡＩＨ。ＡＩＨ患儿肝功能正常一年后，肝病 理显示肝脏无炎症活动可停药。但停药后ＡＩＨ可能 复发，特别是停药的第一年复发率最高¨９｜，此时需 加大药物剂量加强治疗。 ＡＩＨ患儿对硫唑嘌呤耐受性好。但硫唑嘌呤起效 慢，单一硫唑嘌呤不用于ＡＩＨ的诱导治疗。皮质激 素联合硫唑嘌呤的联合疗法可用于ＡＩＨ起始治疗， 该方案是诱导儿童ＡＩＨ病情缓解及维持治疗的标准 方案。Ｂｌｕｔｈ等∞ｏ随访１例用皮质激素联合硫唑嘌呤 治疗的ＡＩＨ患儿，发现该方案治疗能使患儿病情缓 解，转氨酶、血ＩｇＧ等维持在正常水平。硫唑嘌呤联 合皮质激素疗法还可逆转ＡＩＨ患儿的肝硬化。
疗药物。环孢素Ａ可作为皮质激素一硫唑嘌呤联合疗 法的替代治疗药物，诱导ＡＩＨ缓解。用环孢素Ａ诱 导儿童ＡＩＨ缓解后，硫唑嘌呤和低剂量的皮质激素 联合维持治疗可取得积极治疗效果拉引。应用环孢素
［８］Ｆｕｊｉｗａｒａ
Ｋ，Ｆｕｋｕｄａ Ｙ，Ｙｏｋｏｓｕｋａ ０．Ｐｒｅｃｉｓｅ ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ
ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｂｉｏｐｓｙ ｓｐｅｃｉｍｅｎ ｉｓ ｉｎｄｉｓｐｅｎｓａｂｌｅ ｆｏｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ—ｏｎｓｅｔ ９５ｌ－９５８．
作为判断患儿是否发生ＡＩＨ的指标。 ３病理
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４４０８．２０１２．０５．０１７
肝脏病理是诊断ＡＩＨ的重要方法，可反映ＡＩＨ 病情严重程度及预后ｂ Ｊ。儿童ＡＩＨ与成年人ＡＩＨ肝
作者单位：５１０１２０广州市妇女儿童医疗中心肾内科
万方数据
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儿童ＡＩＨ临床表现各异，从无特异性症状到暴 发性肝衰竭，主要分为急性、慢性及隐匿性三种¨１。 急性起病的患儿表现为厌食、乏力、嗜睡、黄疸、腹 痛、呕吐等，与病毒性肝炎类似，部分患儿可快速进 展至肝硬化或肝衰竭；慢性起病的患儿以腹水、肝性 脑病等肝硬化或肝衰竭并发症为主要表现；隐匿起病 的患儿表现为食欲下降、疲劳、间歇性黄疸、消瘦等 非特异性表现；合并其他疾病的ＡＩＨ患儿以肝外症
脏病理类似，典型特征为界面性肝炎和门脉周围肝细 胞玫瑰花样改变∞ｏ。随着病情进展不同，病理表现 各有不同一ｏ：界面性肝炎或小叶性肝炎，以Ｔ细胞 为主的单个核细胞浸润于界板区及门脉周围，也可夹 杂有浆细胞、巨噬细胞和ＮＫ细胞；肝细胞坏死，如 汇管区周围肝细胞碎屑样坏死、片状坏死、桥接坏 死，全小叶或多小叶坏死；肝脏纤维化，纤维化范围 扩大时最终会导致肝硬化。儿童ＡＪＨ肝脏病理一般 无胆管损害、肉芽肿或提示其他疾病的病理改变。对 于无症状、急性起病或诊断困难的患者，病理检查是 重要的辅助诊断方法¨Ｊ。
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・综述・ 儿童自身免疫性肝炎诊断及治疗
林金爱（综述）
【摘要】 高岩（审校）
自身免疫性肝炎（（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）是一种呈进行性进展、以汇管区周围炎症为主
的自身免疫性肝脏疾病。ＡＩＨ发病率低，尤其对于儿童患者，缺乏特异的症状和体征，在临床上容易误诊 或漏诊。目前用于诊断ＡＩＨ的评分系统主要有国际自身免疫性肝炎小组的ＩＡＩＨＧ评分系统，简化评分系 统亦可用于诊断儿童Ａ１Ｈ。目前ＡＩＨ在治疗上也取得一定的进展，但主要是对成年人ＡＩＨ的治疗。糖皮 质激素及多种免疫抑制剂可用于治疗儿童ＡＩＨ，但仍需根据ＡＩＨ患儿病情选择合适的治疗方案。 【关键词】儿童；自身免疫性肝炎；自身抗体 ｃｈｉｌｄｒｅｎ诵ｔｈ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ
ＳＣＯ—
ｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｉｓ ｕｓｕａｌｌｙ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｓｉｍｐｌｉｆｙ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ Ｃａｎ ａｌＳＯ ｂｅ ｕｓｅｄ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ＡＩＨ．Ｓｏ ｆａｒ．ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＡＩＨ ｈａｓ ａｌＳＯ ｍａｄｅ ｓｏｍｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓ．ｂｕｔ ｍａｉｎｌｙ ｉｎ ａｄｕｌｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ａｎｄ ｖａｒｉｅｔｙ ｏｆ ｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓａｎｔ
１临床表现
什曼病的ＡＩＨ患儿，主要为发热、咳嗽、腹膨隆、 胃纳差等非典型的利什曼病表现。有些ＡＩＨ患儿甚 至无明显临床症状，仅表现为转氨酶异常升高旧１。 ２实验室检查 儿童ＡＩＨ实验室检查显示转氨酶，包括谷丙转 氨酶（ＡＬＴ）和谷草转氨酶（ＡＳＴ）明显升高，一 般超过正常上限５～１０倍。高丙种球蛋白血症以ＩｇＧ 升高为主，但儿童ＡＩＨ ＩｇＧ升高程度不如成年人 ＡＩＨ，一般超过正常上限１．５倍。部分患儿ＩｇＧ水平 升高不明显，不能因此排除ＡＩＨ。自身抗体抗核抗体 （ＡＮＡ）、抗平滑肌肮体（ＳＭＡ）阳性者为ＡＩＨ
ａｒｅａ
ｐｒｏｇｒｅｓ．
ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ．ＡＩＨ ｈａｓ ｌＯＷ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ．ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｆｏｒ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｌａｃｋ ｏｆ ｓｐｅ—
ｏｒ
ｃｉｆｉｃ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｎｄ ｓｉｇｎｓ ａｎｄ ｅａｓｉｌｙ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ
ｍｉｓｓｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎｍｉｏｎａｌ ＡＩＨ ｇｒｏｕｐ ＩＡＩＨＧ
状为主要表现。Ｓｏｔｉｒａｋｏｕ等∞ｏ报道１例合并内脏利
型，该类型患儿发病年龄较大，易进展至肝硬化。抗 肝肾微粒体抗体一１／抗肝细胞胞质抗体一ｌ（ＬＫＭｌ／ ＬＣｌ）阳性者为ＡＩＨ １１型，较少见，患儿发病年龄 较Ｉ型小。但以上自身抗体在丙型病毒性肝炎、药物 诱导的肝脏疾病等多种肝脏疾病中也可出现，不具有 特异性。患儿ＡＮＡ、ＳＭＡ、ＬＫＭｌ／ＬＣｌ抗体滴度大 于１：２０仍需警惕ＡＩＨ的可能性。线粒体抗体ＡＭＡ是 原发性胆汁淤积性肝硬化的血清学标记物之一，但部 分ＡＩＨ患儿也可检测出ＡＭＡＭ Ｊ。因此，ＡＭＡ不能
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
Ｃｈｉｌｄ：Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ：Ａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｙ
自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）是一种以肝脏炎症性改 变为特点的自身免疫性肝脏疾病，并以自身抗体阳 性、高丙种球蛋白血症以及转氨酶水平升高为主要特 征，可进展至肝硬化甚至肝衰竭。ＡＩＨ可发病于各个 年龄段，随年龄增长发病率增加，发病高峰在３０岁 之前，最小发病年龄为６个月，尤其好发于年轻女 性。其病因及发病机制未明，可能由遗传因素和环境 因素共同作用引起。目前，关于儿童ＡＩＨ的文献报 道不多，对儿童ＡＩＨ的诊断及治疗尚存在争议。本 文对儿童ＡＩＨ诊断及治疗方面进行相关阐述，为儿 童ＡＩＨ临床诊断及治疗提供参考。