冠心病和心绞痛药物

冠心病和心绞痛药物

1、什么叫冠心病?

答：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，是由于冠状动脉硬化、血栓阻塞或冠状动脉痉挛收缩所引起的心兰缺血，甚至梗死。所以冠心病也称缺血性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死等。

冠心病与高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、饮食习惯、缺乏体力劳动、家族史及性格(性格急爰、固执、好冲动、情绪波动大)等有关。由于冠状动脉的管腔狭窄或闭塞所经过的时间长短不一，病变芝部位程度也不相同，在临床上分为五种类型：即无症状型冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌硬化、猝死。

2、什么叫心绞痛?分哪几型?

答：心绞痛是在一定条件下，冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌代谢的需要，心肌需氧和供氧之间暂时失去了平衡而发生心肌缺血或功能障碍，但无心肌坏死的临床综合症。

临床上将心绞痛分为四型：1、劳力型心绞痛，包括初发劳力型心绞痛、稳定型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、卧位性心绞痛；2、自发型心绞痛，包括变异型心绞痛、单纯型白发性心绞痛；3、混合型心绞痛；

4、梗死后心绞痛。

除稳定劳力型心绞痛外，其余类型心绞痛均称为不稳定性心绞痛。

3、治疗心绞痛的药物有哪几类?都是一些什么药?

答：1、硝酸酯类：如硝酸甘油(三硝酸甘油)、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝酸异山梨酯(异乐定、安心象)、硝酸戊四醇酯等。

2、β受体阻滞药：如普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(美多心安、倍他乐克)、阿替洛乐(氨酸心安)、纳多洛尔(萘羟心安)、卡维地洛(达利全)等。

3、钙拮抗剂：如硝苯地平(心痛定)、氨氯地平(络活喜)、非络地平(波依定)、地尔硫卓(合心爽、合贝爽、恬尔心)、雅拉帕术(异搏定)等。

4、其他：双嘧达莫(潘生丁)、银杏提取物(天保宁)、速效救心丸、丹参滴丸、复方丹参片、地奥心

血康等。

4、为什么硝酸酯类药物作为治疗心绞痛的首选药物?

答：硝酸酯类药物临床应用已有百余年历史，其代表药物为硝酸甘油、二硝基异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯和戊四醇酯。

该类药物对多种平滑肌具有扩张作用，特别对静脉血管平滑肌作用更为显著。全身静脉系统扩张后，可使回心血量减少，左心室舒张末期压力下降，心室容积变小，使心脏前负荷降低，同时使射血时间缩短、心室壁张力降低，最终使心肌耗氧量减少。

另外，硝酸酯类药物尚可扩张冠状动脉，增加心肌供血。特别是当冠状动脉处于痉挛状态时，该类药物可以缓解冠状动脉痉挛，增加缺血区的供血区的供血和供氧。因此，硝酸酯类药物治疗心绞痛疗效显著、可靠，所以是临床首选药物。

5、为什么心绞痛发作时常舌下含服硝酸甘油或消心痛?

答：硝酸甘油舌下含服后迅速在口腔黏膜吸收，通常1～2分钟起效，4～5分钟达峰浓度，故起效迅速，能达到尽快缓解心绞痛的目的。

口服硝酸甘油经研究表明，药物在肝内迅速代谢，存在明显的首过效应，口服生物利用度极低，约为10％，故口服疗效较差。

消心痛同样舌下含服时起效迅速，3分种内起效，6分钟达峰浓度。消心痛口服后经肝脏内还原水筝．旦代谢速度比硝酸甘油慢，且其代谢产物具有较强活性，故消心痛亦常口服给药。

6、为什么长期大剂量服用消心痛或长效制剂的病人，会使舌下含服硝酸甘油或消心痛的疗效降低?

答：长期大剂量服用消心痛或异乐定等药物可产生耐药性，并可与舌下含服硝酸甘油产生交叉耐药性，赁心绞痛发作时疗效降低。产生耐药性的机制目前认为，硝酸酯类药物在血管内膜释放N0过程中，必须有谷胱甘肽一SH基，多次长期给药时使一SH基大量消耗，乃至耗竭而减弱了硝酸酯类药物作用。因此认为，硝酸酯类药物不宜长期连续服用，而应在用药期间有一定有间歇，以延缓其耐受性的产生。此外，长期接触硝酸酯类药物的病人，可产生“硝酸酯类药物依赖性”，一旦突然停药不用，可能产生严重的心肌

缺血、心肌梗死，甚至猝死。因而提示：长期用药病人不应突然停药。

7、为什么硝酸甘油片易失效?

答：该药易挥发，有效期为6个月。应避光保存，放置于棕色小玻璃瓶中。每次使用后应塞紧瓶盖。首次启封后，宜将瓶中棉花取出，避免药物吸附于棉花上。如舌下含服无麻刺烧灼感或含服后无头胀感，则说明药物已失效。

8、为什么过去急性心肌梗死时禁用硝酸甘油，而现在却认为可以使用?

答：过去认为急性心肌梗死病人应忌用硝酸甘油，因为该药可以引起血压降低和心动过速，会促进心肌梗死病情进一步发展。但近年在临床血流动力学严密监护下，发现硝酸酯类药物可降低左室充盈压，减轻心肌梗死合并心力衰竭病人的肺淤血，同时使心肌耗氧量和改善因心肌缺血损伤产生的心电图改变，故现在认为在急性心肌梗死时，可以选用硝酸酯类药物而不必有所顾忌。

9、为什么硝酸甘油软膏外涂或硝酸甘油贴膜亦能治疗心绞痛?

答：将硝酸甘油软膏涂于胸腹部皮肤或手臂内侧皮肤上，药物可经皮肤吸收而不经肝脏代谢，能较快达到治疗心绞痛的效果。一次涂擦可持续3小时以上。但由于气味不佳且易挥发，影响应用效果，现又制成贴膜使用。如国外研制成功的半透膜皮肤敷贴剂，即将硝酸甘油储存于不能穿透的背面与使药物恒速释放半透膜之间，将膜面贴敷于皮肤上，药物可按准确剂量恒速进入皮肤，作用可维持24小时。

10、长效制剂单硝酸异山梨醇酯为什么可以预防夜间心绞痛?

答：长效制剂对心绞痛的疗效虽不如硝酸甘油，口服后起效慢，但作用维持时间长，可以一日给药2次，而药效维持4小时。由于其作用持久的优点，故可用于夜间心绞痛的预防性治疗。

11、为什么戊四醇酯不能含服?

答：在硝酸酯类药物中，硝酸甘油和消心痛均可在心绞痛发作时舌下含服给药，可起到迅速缓解心绞痛的作用。

戊四醇酯为长效口服制剂。口服后15～20分钟起效，30～45分钟才达顶峰，持续4～6小时。由于口腔黏膜对本品不易吸收，故不能含服给药。

12、为什么服用硝酸酯类药物会引起头痛?

答：该类药物可以扩张脑血管，增加颅内压，故部分患者会有搏动性头疼。一般在连续用药数日后即可减轻或消失。如果患者难以耐受，则须配合应用镇痛药。临床颅内高压的患者禁用本类药物。

13、为什么青光眼的患者忌用硝酸酯类药?

答：该类药物有强大的扩张血管床作用，能增高颅内压和眼睛房内压，诱发青光眼，故青光眼患者忌用。

14、为什么硝酸酯类药物常与?受体阻滞药合用?

答：硝酸酯类药以扩张静脉为主，降低前负荷兼有较轻的动脉扩张作用，使心肌耗氧量减少，适用于各种类型的心绞痛。但该类药物有引起反射性心动过速。增加心肌耗氧量，降低抗心绞痛药效之弊端。而?受体阻滞药可以阻滞交感神经对心脏口受体的兴奋作用，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心肌耗氧量减少，与硝酸酯类合用可对其加快心率，增加心肌耗氧量的弊端。而使抗心绞痛作用明显加强，临床合用应注意以下几个问题：

β受体阻滞药与硝酸酯类药有协同作用，因而剂量应从小剂量逐渐增大至最佳疗效。开始剂量尤其要小，以免引起体位性低血压等不良反应。

停用β受体阻滞药时应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死或加剧心绞痛的可能。

心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者不宜用β受体阻滞药。

15、为什么β受体阻滞药能治疗心绞痛?

答：其作用机制如下述：l、阻滞β受体，降低心肌耗氧量，通过阻断心脏上的B受体，拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺作用。使心率减慢，心肌收缩力减弱，减轻心脏做功，降低心肌耗氧，使缺血心肌的氧供需关系在低水平上恢复平衡。

2、增加缺血区供血。

3、改善心肌代谢。

4、抑制血小板聚集。

5、增加血中游离氧。

通过上述几方面作用，β受体阻滞药可以有效地缓解心绞痛发作，并可以预防给药，防止运动或情绪诱发心绞痛。对与冠状痉挛有关的变异性心绞痛，因使冠状动脉收缩，减少血流量，故不宜应用。

16、为什么β受体阻滞药对变异性心绞痛禁用?

答：β受体阻滞药阻断β受体后，a受体活性相对增高，促使外周血管和冠状动脉收缩血管阻力进一步增高，减少了冠状动脉血流量和心肌供氧量，并使心肌耗氧量增加。变异型心绞痛是由于冠状动脉痉挛所引起，故用该类药后不仅无效甚至加重冠状动脉痉挛，而使心绞痛发作更频繁，使病情恶化。

17、为什么长期用?受体阻滞药时不能骤停?

答：长期应用心得安及美多洛尔、阿替洛尔等无内在交感活性的?受体阻滞药治疗缺血性心脏病或高血压病时，突然停药可在2～8日内出现反跳性心动过速，心绞痛严重发作或窦性心律失常，甚至发生心肌梗死或猝死。

目前认为，这种“停药综合征”的发生机制是由于长期应用β受体阻滞药后引起体内β受体的“上调”作用，使β受体数目增加或儿茶酚胺敏感性增加。突然停药后，大量β受体与内源性儿荼酚胺结合并激活之。表现出交感神经活性高度兴奋反应，心血管功能明显加强，心脏负荷加重，心肌耗氧量明显增加以及血小板聚集增强等到反跳现象。因此，长期用药病人应逐渐减量停药，不可骤停。

18、用β受体阻滞药治疗心力衰竭原因是什么?

答：β受体阻滞药能阻断交感神经对心脏β1受体的兴奋作用，使心率减慢、心收缩力减弱。可以诱发和加重心功能不全。故认为对心力衰竭病人应禁止使用。但近来研究及临床实践发现，心力衰竭时，交感神经激活。儿茶酚胺分泌增多，对心力衰竭有明显恶化效应，可使心肌损伤，β受体密度下调。而少量的运用β受体阻滞药，可以改善心肌细胞的能量代谢，改善心脏舒张功能，使血流动力学得到改善，β受体密度上调，心功能改善。

目前主要用于治疗扩张型心肌病，多选美托洛尔，从极小量开始，一日6.25毫克，每周递增1次。19、为什么心动过缓和房室传导阻滞时不能用?受体阻滞药?

答：β受体阻滞药通过阻断心脏上的β1受体，拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺作用，使心率减慢，心肌收缩力减弱，传导功能减低，易加重心动过缓和传导阻滞。因此,有病态窦房结综合征的病人或窦性心率低于每分钟60次／分及有重度房室传导阻滞时，均不宜选用β受体阻滞药。

20、为什么糖尿病患者应用降糖药物时禁用β受体阻滞药?

答：β受体阻滞药能影响糖代谢，可使胰岛素引起低血糖反应后的血糖回复速度减慢，这主要见于心得安，具有内在拟交感活性和心脏选择性的药物发生这种反应的较少。所以心得安在糖尿病、禁食或麻醉等病从使用时，易引起低血糖反应，应禁用。

2l、钙拮抗剂都有哪些药物?

答：按其作用差别分为两大类：

l、甲类：包括戊脉安(异搏定)、甲氧戊脉安、硫氮唑酮（怡尔心）硝苯吡啶(硝苯地平、心痛定）及其他1.4二氢吡啶化合物，如尼群地平、尼索地平、尼卡地平、尼莫地平、氨氯地平、非洛地平。这类药物对心肌ca2+内流的抑制作用强，且选择性高。

2、乙类：包括心可定、沛心达、氟桂嗪、肉桂嗪等，本类药物对心肌Ca2+内流抑制作用较弱。选择性也较差。

22、为什么钙拮抗剂可以防治冠心病、高血压病及心律失常等多种心血管病症?

答：本类药物主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙通道功能，抑制细胞Ca2+内流，使细胞内Ca2+ 水平降低而引起心血管功能的改变。主要能扩张动脉平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血压，而对静脉平滑肌几乎无作用。心肌细胞内Ca2+水平降低，可使心肌收缩力减弱，收缩速度和心肌耗氧量降低。抑制窦房结和房室结的Ca2+内流，使窦房结自律性下降，房室的传导变慢，使心率减慢，心肌耗氧量降低。

因此，钙拮抗剂类药物可以通过扩张外周血管降低血压。治疗高血压病。通过增加冠状动脉供血、降低心肌耗氧量，可以治疗冠心病。通过其对窦房结及房室结的负性频率及负性传导等作用，可以用来治疗某些类型的心律失常。

23、硝苯地平有哪些治疗作用?

答：硝苯地平能扩张外周血管床，使外周血管阻力降低，心排血阻抗下降，减轻了心脏后负荷，心耗氧量

下降。

1、药有较强扩张冠状动脉作用，解除冠状动脉痉挛，开放侧支循环，使冠状动脉阻力下降，供血增加，恢复心肌细胞氧的供需平衡。

2、对心肌的钙拮抗作用，使心肌收缩力减弱，耗氧量减少。

3、过阻断ca2+进入神经未梢，抑制递质释放，从而拮抗心肌缺血时交感活性增高，心血管功能增强和心肌耗氧量增加的作用。

4、可改善缺血时红细胞的畸形、血黏度增加的不利作用。

5、减少细胞内和线粒体内Ca2+的过度负荷，有利于改善心肌细胞代谢。加速冠状动脉再灌注时心功能的恢复。尚可抑制心肌缺血时CAMP的堆积，从而可拮抗因CAMP过量诱发的正性肌力作用和心律失常等不良作用。

24、心绞痛患者如果血压偏低时为何可选用硫氮卓酮而不用硝苯地平?

答：这两种药物对冠状动脉均有选择性扩张作用，可明显降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉流量，并可拮抗麦角新碱和高贮诱发的冠状动脉痉挛。临床均可有效地缓解心绞痛发作。但硫氮卓酮对冠状动脉选择性强，对外周血管选择性弱，扩张作用小，故不明显影响血压，虽血压正常偏低水平亦可选用，硝苯地平对全身小动脉及冠状动脉扩张能力均为最强。可使外周血管床明显扩张，血压明显下降，故血压正常偏低时应当慎重使用。

25、为什么治疗变异型心绞痛钙拮抗剂为首选药?

答：心绞痛临床分为劳累性心绞痛和自发性心绞痛两大类。自发性心绞痛中有一部分属冠状动痉挛所致，多于凌晨发病，发作时含服消心痛或硝酸甘油效果差，心电图见s…T段呈弓背向上抬高。这部分心绞痛称为变异型心绞痛。由于钙拮抗剂能阻断血管平滑肌细胞Ca2+内流，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，故临床上将其作为变异型心绞痛患者的首选药物。

26、什么叫变异型心绞痛?

答：变异型心绞痛通常继发于大血管痉挛，其特点是休息时发生心绞痛，发作过程中心电图S…S段抬高而不是降低。在不发作时间，心电图正常或表现为一种稳定的图形，心律失常不少见。心绞痛发作时间倾向于有一定的规律性，即常在一日的某一个时间发生(多于凌晨)。

27、为什么钙拮抗剂与β受体阻滞药联用时应注意不同药物所产生的不同效果?

答：临床上在防治冠心病、高血压病及某些心律失常时，常考虑这两类药物联用，应注意各药物的作用特点，使联用后能达到治疗效果协同、副作用相互抵消的目的，避免副作用相加，治疗效果相互影响的不利情况。

例如：β受体阻滞药与戊脉安联用，可使心肌抑制，窦房结、方式、房室结抑制作用相加，临床可引起窦缓、窦性停搏、心衰加重，甚至心源休克。但两药联用，对心绞痛病人有相加的治疗效果。

联用时要注意左心功能情况及心率正常。硝苯地平与β受阻滞药合用，由于减弱了反射性心动过速，可使心肌耗氧量明显降低，而又不致引起心率过慢，相互抵消副作用，故常有良好治疗效果。在治疗冠心病心绞痛及控制高血压时，上述两药常联合应用。

硫氮卓酮与β受体阻滞药联用治疗稳定型心绞痛比单用一种疗效增强。但对传导功能抑制作用也增强，应注意传导阻滞作用的发生。

28、为什么肉桂苯哌嗪(脑益嗪)和氟桂嗪主要用于脑血管疾病?

答：此两药为B类钙通道阻滞药，主要对脑血管和周围血管选择性强，对心脏及冠状动脉选择性弱。脑益嗪能扩张脑血管，改善脑循环，脑动脉硬化病人一日服用25~50毫克，服药8周，临床症状明显改善，故该药多用于脑梗死、脑动脉梗化、高血压脑病和脑外伤后遗症。

氟桂嗪(氟桂利嗪、西比灵)与脑益嗪相似，对脑血管有选择性扩张作用，能预防由缺氧引起的神经细胞内Ca2+增多所致的细胞损害，对氰化钾引起的中枢神经细胞中毒性损伤也有保护作用。能消除由脑外伤和脑溢血所引起的脑血管痉挛，使血液流入缺血区，减少和防止脑血管损伤。对前庭基底动脉供血不足所引起的症状及偏头痛都有较好疗效，可使头晕、失眠、兴奋、健忘和血管性头痛等症状明显改善。氟桂嗪还能改善周围血液循环，用于治疗与外周肢体血管硬化有关的疾病，如问歇性跛行。

29、腺苷增强剂都有哪些药物?为什么可以治疗心绞痛?

答：近年来，临床上应用的腺苷增强剂有双嘧达莫(潘生丁)、地拉卓(克冠二氮卓)海索苯定(优心平)和利多氟嗪，由于腺苷是调节冠状动脉血流量的重要内源性物质，并对心脏具有负性肌力和负性频率的作用，阻止血小板聚集。抑制脂肪分解等，均有利于防治缺血性心脏病，故临床上常用这类药来防治心肌缺血，治疗心绞痛。

30、为什么双嘧达莫会“窃血”?临床为何还在使用它?

答：双嘧达莫(潘生丁)能扩张冠状动脉，但以扩张冠状动脉小分支为主。在心肌缺血时，缺血区的阻力血管已代偿性扩张，如大量服用双嘧达莫，特别是静脉给药，对缺血区血管扩张有限，而对非缺血区的血管则明显扩张，故不能增加缺血区的血液供应，相反会因为非缺血区血管扩张，增加供血，而使缺血区供血减少，即发生“窃血”现象，使缺血区更加缺血，加重心肌损害。因此，本品不能用于防治心肌缺血，目前。临床上小量口服本品主要是由其可以抑制血小板聚集，防止血栓形成，并可促进侧支循环，对防止缺血性心脏病进一步发展具有一定价值。

31、应用抗心绞痛药应注意什么?

答：抗心绞病药物常用的有硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、硝酸异山梨醇酯、心得安，其他还有罂粟碱。服用该类药物应注意事项如下。

1、利尿药、抗高血压药、中枢神经系统抑制药等，能增强抗心绞痛发作的降压作用，合用时要特别注意观察低血压症状。

2、含服硝酸甘油片时，口腔有烧灼麻刺感，说明药物有效。每次含1片，心绞痛尚未缓解者，5分钟后再用一次，连续3次，若仍未缓解，应立即就医。

3、含服硝酸甘油时会有短暂头痛，如头痛一直不缓解而较严重，应报告医师。本药连用几日药效可能下降，即产生耐受性，这时暂时停药几日(或改用其他药物)，待耐受性消失后可再使用。

4、患者应随身携带硝酸甘油片，以应急需，但应密闭避光保存，含服口腔无麻刺感，说明药已失效，应更换新药片。

5、长期应用抗心绞痛药后，不能突然停药，应逐渐减量，以防停药产生的不良反应而致心绞痛或心肌梗死。

6、口服硝酸甘油类片剂，宜进餐时服用，以减轻对胃的刺激。-

7、食物能延长心得安的吸收，故应于饭前l小时服用。

8、服用硝苯吡啶后，可能使心率加。IA，与心得安合用，可对抗其心悸，又增强其抗心绞痛疗效。

9、如使用心绞痛药软膏或贴片剂，通常贴于胸部或前臂皮肤毛少部位。并应经常更换用药部位。

防止毛细血管纤维的异常积聚，对抗毛细血管的栓塞作用，减低毛细血管对肾上腺素的过度感应。本品可防治糖尿病引起血管组织上的各种并发症。服用本品后2～6小时血浆浓度达高峰，一般一日服药2次即可获得最佳疗效，其血浓度高峰过后，虽然作用逐步降低，但可维持24小时，在肝内代谢，其代谢产物50％～70％白肾排泄。

本品每片80毫克，通常开始量为一日2片，早晚餐前各服1片，连服3周；复查血糖、尿糖，根据化验结果可减为一日1片，或增至一日3片；如血糖被控制，且较满意，可一日1片维持治疗；如治疗效果不佳，患者血糖仍高时，可与胰岛素联用。但肾功能不全者应慎用。

24、双胍类降糖药的禁忌证有哪些?

答：禁忌症有：

1、酮症倾向、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、失血失水、重症感染、高热，及手术妊娠分娩者：

2、肝、肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦、黄疸。

3、严重心血管病，如心肌梗死、心力衰竭。