病历封存、启封程序
病历启封笔录启封病历名称：××医院××（患者姓名）的住院病历（住院号×××）启封时间：××××年×月×日启封地点：××医院病案室启封参加人医方：××，男，××岁，××医院医务处干部。
患方：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××，系患者丈夫。
见证人：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××启封过程：1. 医方代表×××从××医院病案室××处取出封存好的装有病历的信封，交由患方代表×××（如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。
2. 医方代表××用剪刀（或直接手撕）剪开该信封，取出病历并查验。
之后交由患方代表××查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共××页，另有化验单××页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。
3.将启封病历交××医学会鉴定专家组（或××人民法院××法官）。
本启封记录一式三份，医患双方各保留一份，医学会（法院）一份。
医方代表签字患方代表签字见证人签字×××××××××，×××医学会（法院）接收病历签字×××（接收人）时间：××××年××月××日，地点：××××封存病历名称：××医院××（患者姓名）的住院病历（住院号×××）封存时间：××××年×月×日封存地点：××医院病案室封存参加人医方：××，男，××岁，××医院医务处干部。
患方：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××，系患者丈夫。
见证人：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××封存期限：××天（周、月、年）封存过程：1.病历已经归档，医方代表××从病案室取出患者××的住院病历（住院号×××），该病历交由患方代表××查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共××页，另有化验单××页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；（如果是现场打印的病历，还应当描述病历打印的过程）2. 客观病历患方已经复印；3. 医方代表××取出事先准备好的印有××医院字样的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待20分钟后，胶水挥干，医方××和患方××先后在信封封口接缝处签字，并再用透明胶条封贴；4.封存好的装有病历的信封交由××医院××保管，保管于××医院的病案室。
封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历。
特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。
（如果病历封存是在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明）本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。
医方代表签字患方代表签字见证人签字×××××××××，×××病历封存笔录封存病历名称：××医院××（患者姓名）的住院病历（住院号×××）封存时间：××××年×月×日封存地点：××医院病案室封存参加人医方：××，男，××岁，××医院医务处干部。
患方：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××，系患者丈夫。
见证人：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××封存期限：××天（周、月、年）封存过程：1.病历已经归档，医方代表××从病案室取出患者××的住院病历（住院号×××），该病历交由患方代表××查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共××页，另有化验单××页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；（如果是现场打印的病历，还应当描述病历打印的过程）2. 客观病历患方已经复印；3. 医方代表××取出事先准备好的印有××医院字样的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待20分钟后，胶水挥干，医方××和患方××先后在信封封口接缝处签字，并再用透明胶条封贴；4.封存好的装有病历的信封交由××医院××保管，保管于××医院的病案室。
封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历。
特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。
（如果病历封存是在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明）本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。
医方代表签字患方代表签字见证人签字×××××××××，×××。
封存病案的应急预案
一、目的为规范医疗纠纷中病案封存的管理，确保病案封存工作的顺利进行，维护医患双方的合法权益，制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于医院内部发生医疗纠纷时，患者或其代理人要求封存病案的情况。
三、应急预案1. 病案封存申请（1）患者或其代理人要求封存病案时，应向医务科或医患办提出书面申请，并提供相关证明材料。
（2）医务科或医患办收到申请后，应及时对申请材料进行审核，确保其真实、完整。
2. 病案封存程序（1）医务科或医患办接到病案封存申请后，应立即通知科室负责人。
（2）科室负责人应组织相关人员，按照以下步骤进行病案封存：① 收集病案：由科室负责人指定专人负责，将需要封存的病案收集齐全。
② 编制清单：将收集到的病案进行编号，并编制清单。
③ 封存病案：将病案按照清单编号顺序，逐份进行封存。
封存时，应确保病案完整无损。
④ 签字确认：封存完成后，科室负责人、医务科或医患办负责人、患者或其代理人共同签字确认。
3. 病案保管（1）封存的病案由医务科或医患办指定专人负责保管。
（2）保管人员应妥善保管病案，确保病案安全。
4. 病案启封（1）病案封存期限届满或因特殊情况需要启封病案时，由医务科或医患办提出申请。
（2）申请经批准后，由医务科或医患办通知科室负责人，组织相关人员按照以下步骤进行病案启封：① 检查病案：由科室负责人指定专人负责，对封存的病案进行检查，确保病案完整无损。
② 开封病案：由科室负责人指定专人负责，将封存的病案逐一开封。
③ 签字确认：开封完成后，科室负责人、医务科或医患办负责人、患者或其代理人共同签字确认。
四、应急响应1. 医务科或医患办接到病案封存申请后，应在1小时内启动应急预案。
2. 科室负责人接到通知后，应在2小时内完成病案封存工作。
3. 医务科或医患办接到病案启封申请后，应在2小时内启动应急预案。
4. 科室负责人接到通知后，应在2小时内完成病案启封工作。
五、附则1. 本预案自发布之日起实施。
病历封存与启封管理制度
病历封存与启封管理制度
根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》（国卫医发（2013）31号）文件修订。
一、依法需要封存病历时，申请人应携带相关证明材料，到医务科审批，在医院或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认,签封病历复制件。
二、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
三、医院病历室负责封存病历复制件的保管。
四、封存后病历的原件可以继续记录和使用。
五、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，申请人应携带相关证明材料，到医务科审批，对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
病历封存与启封流程图。
医疗机构应当建立完善的病历管理制度
医疗机构应当建立完善的病历管理制度一、前言医疗机构作为患者健康与生命的守护者，病历管理的重要性不言而喻。
为了确保医疗质量和安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，医疗机构应当建立完善的病历管理制度。
以下就病历保存管理等方面制定具体规定，以规范医疗机构病历管理工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应当为患者建立完整的病历档案，包括门（急）诊病历和住院病历。
2.病历保存期限：门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。
3.病历保存方式：采用纸质和电子病历并行保存，确保病历的真实性、完整性和可追溯性。
4.病历保存场所：应设立专门的病历存放区域，确保病历安全、干燥、通风、防潮、防火、防盗。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应制定病历销毁规定，经患者同意或法定代理人同意后，方可对达到保存期限且无保留价值的病历进行销毁。
7.病历销毁时，应邀请患者或法定代理人到场监督，并进行详细记录，由医疗机构负责人签字确认。
8.医疗机构应建立病历保存管理档案，详细记录病历的保存、销毁等情况，以备查阅。
三、病历书写1.病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在实际诊疗活动中及时书写病历，确保病历内容的真实性和准确性。
（2）完整性：病历内容应全面、详细，涵盖患者就诊期间的各项诊疗活动。
（3）连续性：病历书写应保持连续性，避免出现遗漏或重复。
（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范和医疗机构内部规定。
2.病历书写要求（1）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清晰、工整，不得随意涂改。
（2）病历中涉及到的医学术语、计量单位等应准确无误，避免使用缩写或非规范用语。
（3）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
四、病历归档管理1.病历归档流程（1）医务人员在完成病历书写后，应及时将病历交由病案室归档。
病案(病历)封存、启封制度-范本模板
病案(病历)封存、启封制度
一、若患方要求封存病(案）历，应提供有关身份证明，由主管医师报科主任、医务科和病案科，医护人员携带病历原件,与患者或近亲属到病案科，在医患双方共同见证下封存.
二、封存前，院方先复印一份病（案）历，患方需要时按病历复印制度执行.
三、封存的病(案）历为复印件。
病案科工作人员填写病（案）历封存登记表，并在封存件包装档案袋正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，参与封存的医师与患者或其近亲属在封存件包装档案袋上签字并按手印认可封存内容,加盖病案科公章或由病案科参与病(案)历封存人员签字。
四、封存的病(案）历由病案科专人保管，任何人不得私自拆封。
五、非工作日时间封存病（案)历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。
六、若患方要求启封封存病（案)历,提供有效身份证明，到医务科提交书面启封申请(须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与相关科室医师共同到病案科启封病（案)历。
病案科保留书面申请书及有效身份证明复印件并填写病（案）历解封登记表。
七、病（案)历封存的时限为一年，封存时限到期，封存病（案)历自动解封，按病历管理有关制度执行。
若患方要求延长封存时间，需重新办理病(案）历封存手续。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
社区卫生服务中心病例封存、启封制度
XXXX社区卫生服务中心病例封存、启封
制度
一、若患方要求封存病（案）历，应提供有关身份证明，由主管医师报科主任、业务科和病案科，医护人员携带病历原件，与患者或近亲属到病案科，在医患双方共同见证下封存。
二、封存前，院方先复印一份病（案）历，患方需要时按病历复印制度执行。
三、封存的病（案）历为复印件。
病案科工作人员填写病（案）历封存登记表，并在封存件包装档案袋正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，参与封存的医师与患者或其近亲属在封存件包装档案袋上签字并按手印认可封存内容，加盖病案科公章或由病案科参与病（案）历封存人员签字。
四、封存的病（案）历由病案科专人保管，任何人不得私自拆封。
五、非工作日时间封存病（案）历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。
六、若患方要求启封封存病（案）历，提供有效身份证明，到业务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），
业务科负责人同意签字后，携申请与相关科室医师共同到病案科启封病（案）历。
病案科保留书面申请书及有效身份证明复印件并填写病（案）历解封登记表。
七、病（案）历封存的时限为一年，封存时限到期，封存病（案）历自动解封，按病历管理有关制度执行。
若患方要求延长封存时间，需重新办理病（案）历封存手续。
封存病历应急预案流程
一、预案背景为确保医疗纠纷处理过程中病历资料的完整性和真实性，维护患者及医院的合法权益，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，特制定本预案。
二、预案目标1. 规范病历封存流程，确保病历资料在封存过程中的完整性和安全性。
2. 提高医务人员对病历封存工作的认识，确保病历封存工作顺利进行。
3. 及时、妥善处理医疗纠纷，保障医患双方的合法权益。
三、预案适用范围本预案适用于医院内部各科室、医患关系办公室、医务处等相关部门。
四、预案流程1. 患方提出封存病历申请（1）患方提出封存病历申请时，应提供以下材料：患者身份证、授权委托人身份证、户口本等有效证件。
（2）患方填写《病历封存及复印申请书》，明确封存病历的目的和内容。
2. 科室接收申请（1）科室接到患方封存病历申请后，应认真核实患方提供的材料。
（2）科室负责人对患方申请进行审核，确认是否符合封存条件。
3. 科室报告医务处（1）科室负责人将患方封存病历申请报告医务处。
（2）医务处对科室报告进行审核，确认封存病历的必要性。
4. 封存病历（1）医务处安排封存病历工作，通知患方及科室相关人员。
（2）封存病历时，应由医务处指定专人负责，患方及科室相关人员应在场。
（3）封存病历时，应使用医院统一规格的封存袋，并在封存袋上填写病历编号、患者姓名、住院号、封存日期、封存人员等信息。
（4）封存病历后，由医务处指定专人保管，确保病历安全。
5. 病历封存期限（1）病历封存期限一般为3个月。
（2）如需延长封存期限，患方应向医务处提出申请，经医务处审核批准后，方可延长封存期限。
6. 病历启封（1）病历封存期满后，患方需重新申请启封病历。
（2）启封病历时，应按照原封存程序进行，确保病历资料的安全性和完整性。
五、预案执行1. 医院各部门应严格执行本预案，确保病历封存工作顺利进行。
2. 医务处负责监督本预案的执行情况，对违反预案的行为进行查处。
3. 对违反本预案的行为，医院将依法依规进行处理。
病例保存管理制度
病例保存管理制度一、前言病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的全面记录，是医疗质量评价、医学研究、法律诉讼的重要依据。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本病历保存管理制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：医疗机构应按照规定，对病历实行分类保存，确保病历的安全、保密、便于查阅。
2. 病历保存方式：纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）医疗机构应指定专人负责病历的保存管理，确保病历的安全、完整、有序。
（2）病历保存管理人员应定期对病历进行整理、清点，发现问题及时报告并处理。
（3）病历保存管理人员应严格遵守病历保存管理制度，不得随意借阅、泄露、销毁病历。
（4）病历保存管理人员应定期对病历保存环境进行检查，确保病历保存条件符合规定。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程中，应确保病历内容的不可恢复性，并做好销毁记录。
6. 病历保存管理制度的修订：医疗机构应定期对病历保存管理制度进行评估和修订，以适应医疗业务发展和法律法规变化的需要。
本病历保存管理制度旨在规范医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益。
医疗机构应认真贯彻执行，确保病历保存管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写规范：（1）病历书写应使用规范的医学术语，文字清晰，表述准确，不得涂改、撕毁。
（2）病历书写应遵循及时、完整、真实、准确的原则，不得伪造、篡改。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，易于辨认。
2. 病历书写内容：（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
病历保管规定
病历保管规定一、前言病历保管规定是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于确保患者医疗安全、提高医疗服务质量具有重要意义。
为加强病历管理，规范医务人员行为，保障患者权益，根据相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式。
3. 保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 保存要求：（1）医疗机构应设立专门部门负责病历的保存、归档和管理工作。
（2）病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件，确保病历安全。
（3）病历保存过程中，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。
（4）医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
5. 保存记录：医疗机构应建立病历保存记录，详细记录病历的保存、归档、查阅、复制等情况，以备查阅。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可予以销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
特殊情况需提前销毁的病历，应报请上级主管部门批准。
三、病历书写1. 书写原则：（1）及时性：病历应于患者就诊或入院后及时完成，确保病历内容的实时性。
（2）准确性：病历内容应准确反映患者的病情、诊疗过程及医务人员对患者病情的分析、判断。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病情变化等。
（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范。
2. 书写要求：（1）字迹清楚、无涂改，确需修改时，应在错误处划线并在旁边注明修改日期及签名。
（2）病历内容应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（3）病历应体现医疗质量与安全，医务人员需对患者病情进行全面评估，制定合理的诊疗计划。
四、病历归档管理1. 归档原则：（1）及时归档：患者出院后，责任医师应将病历整理完善，及时交由病案室归档。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。