脑损伤综合征的早期诊断与康复治疗
Rubinstein-Taybi综合征一例报告
6·罕少疾病杂志 2021年12月 第28卷 第 6 期 总第149期【第一作者】耿 健，男，主治医师，主要研究方向：儿童重症早期康复干预。
E-mail：********************【通讯作者】孙爱梅，女，主任医师，主要研究方向：儿童脑损伤疾病的超早期诊治。
E-mail：****************·罕见病研究·短篇 R u b i n s t e i n -Ta y b i 综合征(R u b i n s t e i n -Ta y b i syndrome，RSTS)是一种罕见的常染色体显性遗传病，其在人群中的发病率为1∶100000~1∶125000[1]，在智力发育迟缓患者中为1∶500[2]。
患儿的主要临床表现为特殊面容、发育迟缓、智力低下及宽大拇指、足趾等。
由于RSTS的临床表现存在异质性，且尚未形成全面而统一的临床标准，大部分的RSTS病例都需要借助基因检测以明确诊断[3]。
截至目前，已经明确约50%~70%由CREBBP基因突变引起，为RSTS-1，10%由EP300基因突变所致，为RSTS-2，20%~40%尚未明确致病基因[4]。
本研究通过对1例疑似Rubinstein-Taybi综合征患儿的临床表现进行分析，并运用全外显子捕获测序进行基因检测，同时参考HGMD pro及ACMG分级，最终在CREBBP基因外显子区发现一处杂合突变点：c.4268dupC，且证实其为该病的发病原因，用Sanger测序法验证患儿和父母。
分析患儿的基因型，并评估康复治疗效果。
1 病历资料 患儿，女，3岁10月，以“至今3岁10月认知差，发音少”为代主诉入院。
患儿系G3P3，孕7月无明显诱因见红，未治疗，因胎膜早破于孕38+4周剖宫产娩出。
生后哭声弱，Apgar评分不详，出生体重3.4kg。
生后即发现其小头，头发、眉毛浓密而黑，发际线低。
自幼生长发育缓慢，5月竖头稳，9月会叫“妈妈”，10月会坐，1岁8月会走。
创伤的早期评估与处理
C．循环：控制出血
胸片 可以显示需要立即处理的潜在致命性损伤 A: 气管位置、周围黑影
B: 肺纹理、肋膈角
C: 大血管
纵隔宽度<1/3、心脏直径<1/2
D: 横膈
右比左高2个肋间，大于4个不 正常
E: 管子、线、软组织
C．循环：控制出血
骨盆片
可以显示骨盆骨折而提 示早期输血的必要性， 可提示腹膜后血肿可能 如确定骨盆骨折不宜再 行挤压分离试验，立即 骨盆带固定。
AMPLE病史
Allergies 过敏史
Medications currently used 当前所服用的药物
Past illness/Pregnancy 过去疾病史/妊娠史
Last meal 最后进食时间 Events/Environment related to the injury 与受伤有关的事故/环境
B．呼吸：通气与氧合
吸氧 查体 目的
处理
面罩起步
SPO2
90%
视：暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、 以及胸壁活动；听：确认肺内有无气体流动及双肺呼吸音情况 ；触：也可发现引起通气不足的胸壁损伤；叩：环境嘈杂可影 响准确性结果并不可信
评估肺、胸壁、膈肌功能 鉴别处理危险情况：张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、 开放性气胸
• 初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目 标后才能继续下一个项目的评估。
再次评估处理 & 创伤影像学评估
再次评估是从头到脚的评估，主要是对患者 既往病史进行回顾以及发现全身各个主要系统的尚 未被发现的损伤，根据再次评估结果做进一步的检 查确诊和处理。
再次评估
1. 详细的病史 2. 全面的体格检查 3. 必要的辅助检查
神经外科诊疗指南--颅脑损伤
第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。
常与身体其他部位的损伤合并存在。
一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。
全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。
根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。
二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。
三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。
四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。
五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
【诊断】（一）临床表现1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。
帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。
骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。
2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
（二）辅助检查1．实验室检查1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。
2）血红蛋白下降表明出血严重。
2．影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。
2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。
【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。
脑损伤
临床表现
• 意识障碍：血肿本身引起的意识障碍为脑疝 所致，由于受到原发性脑损伤的影响，意识障碍可 分为：①脑损伤较轻者，受伤后短时间昏迷，然后 清醒，血肿增大发生脑疝，再昏迷，昏迷→清醒→ 再昏迷，在最初昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识 清楚时间称为“中间清醒期”，为其特有表现。② 脑 损伤重者，可伤后一直昏迷。③无脑损伤者可伤后 无昏迷，脑疝发生后再昏迷。
（一）非火器所致开放性脑损伤
• 由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂 伤或血肿主要由接触力所致，其脑 挫裂伤和血肿常局限于着力点部位； 由钝器伤所致者，除着力点的开放 性脑损伤外，尚可有因惯性力所致 的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。
（二）火器所致开放性脑损伤
• 除具有非火器所 致开放性脑损伤 的特点外，尚有 弹片或弹头所形 成的伤道（图196）特点。X线及 CT对诊断有很大 帮助。
• CT检查可确诊：显示为颅骨内板与脑表面 之间有梭形高密度影。 • 治疗：手术指征：幕上血肿≥40ml，幕下血 肿≥10ml，（幕上血肿≥30ml，颞部血肿 ≥20ml，幕下血肿≥10ml）有脑受压变形， 中线结构移位＞1.0cm，意识障碍进行性加 重者，局灶性脑损害体征。
• 预后：病死率低（10%～25%）。一般不 留后遗症。 • 手术方法：①开颅血肿清除术。②开小骨 窗血肿清除+引流术（适应用病情稳定，血 肿＜30ml）
• 临床表现：常于受伤后3周至数月才出现症 状，主要表现为慢性颅内压增高，神经功 能障碍和精神症状。
• 诊断：CT示颅骨内板下低密度新月形影像， MRI检查最准确，长T1长T2表现。 • 治疗：手术指征和急性硬膜下血肿基本一 致。 • 预后：后遗征轻或无，恢复快但有复发。 • 手术方法：钻孔冲洗引流术 微创冲洗+尿激酶溶解引流术。
脑外伤的 康复
早期(Ⅱ、Ⅲ)对患者进行躯体感觉方面的刺激，提
若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴
有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊液鼻漏或
耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处
理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合
性颅脑损伤。
• 根据创伤后遗忘（PTA）的时间长短，
闭合性颅脑损伤分为：
• 脑震荡：为轻型损伤，指PTA＜1小时的颅脑损 伤，电镜下可见神经元线粒体变化，ATP酶消失 ，血脑屏障通透性变化等改变，但临床上无明 显症状，将来也无后遗症； • 脑挫裂伤：为器质性颅脑损伤，不仅电镜下可 见损伤，肉眼亦可见解剖性的破坏，可有神经 系统阳性体征。其中PTA 1～24h为中型；1～7 天为重型，7天以上为极重型。
⑤感觉障碍：由于大脑皮层的感觉区域受损
引起，也可因脑部中枢损伤出现特殊的感觉
功能紊乱。
⑥言语-吞咽功能障碍：包括言语错乱、构音障碍、 失语、命名障碍、言语失用、阅读困难和书写困难等， 构音障碍多见。
⑦颅神经损伤：多见面神经、听神经、动眼、滑车、 外展和视神经。 ⑧迟发性癫痫：是指损伤一周后才出现的癫痫，是 由于瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。
因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治 疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代 偿是很重要的
分类
按损伤方式分为：
开放性损伤：指头皮、颅骨和硬脑膜同时 破损，脑组织与外界相通； 闭合性损伤：指头皮可有破裂，颅骨可有 骨折，但颅骨和硬脑膜的任何一层保持完 整，脑组织与外界不相通。
SD
有意识，但不能自理生活。记忆、注意、思维、 言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点： 有意识但不能独立。
MD
放射性脑损伤诊治中国专家共识
放射性脑损伤诊治中国专家共识〔完整版〕放射治疗是头颈部原发及转移肿瘤的重要治疗方法•放射性脑损伤是头颈部肿瘤患者在放射治疗后产生中枢神经系统损害病症的疾病，是肿瘤患者放疗后的严重并发症，偶发于电离辐射事故中.近年来.放射性脑损伤确实诊率总体呈上升趋势，原因可能包括以下方面：〔1〕随着社会经济和医学的开展，肿瘤发病率、确诊率增加，综合治疗率也较前提升；〔2〕肿瘤综合治疗方案的推广、各种放射治疗新技术的应用，使肿瘤患者在生存率得到提升、生存期延长的同时，其生活质量也受到重视；〔3〕先进的影像诊断、检查手段的使用，使得脑部病灶的发现率升高、发现时间提早•据相关报道总结,立体定向放射治疗脑膜瘤后放射性®损伤的发生率为28%-50%；鼻咽癌放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1.9%-5%;低分化胶质瘤放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1%-24%;脑转移瘤放疗后放射性脑损伤的1年累计发生率为8%-20%•在患者生活质量已成为仅次于生存率评价放射治疗疗效的今天，该类放射性损伤愈来愈受到关注.为促进放射曲卤损伤相关的放射治疗学、神经病学等相关专业临床医师对放射性脑损伤的关注和熟悉，针对诊断与治疗做出正确决策，中国放射性脑损伤多学科协作组、中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专委会联合相关的肿瘤放疗科、神经外科、神经影像专家就上述问题展开讨论,并结合目前国内外现有研究和临床证据，就放射性®损伤的临床诊疗相关原那么达成共识.一、放射性脑损伤分型分级和临床表现(-)放射性脑损伤的定义放射性脑损伤是指电离辐射后出现的脑部损伤,可以发生在电离辐射后的任何时间，以照射结束后6-47个月最为常见•从广义上来说，放射性脑损伤是放射治疗后神经细胞和颅内血管受损后出现的一系列病理生理改变，可有影像学可见的脑部病灶.(二)放射性脑损伤的分型根据岀现时间分为急性型、早迟发反响型、晚迟发反响型.1•急性型：急性型放射性脑损伤常为急性放射综合征(acuteradiationsyndrome,ARS)中多器官损伤的一局部.病症常发生于放疗过程中或照射后数天至1个月，多数在照射初期表现为头痛、恶心、呕吐、记忆力减退等病症•严重者可迅速进展至意识障碍、定向障碍、共济失调，局部可在数日内岀现昏迷并死亡.2.早迟发反响型：该型常发生于照射后1-6个月，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒、记忆力减退等，也可表现为一过性的疲劳感或局部神经系统病症的恶化，可见嗜睡综合征、脑干脑炎、肿瘤假性进展等临床亚型.3•晚迟发反响型：该型出现于照射结束6个月后，是放射性®损伤最常见的临床类型，又称晚发性放射性脑损伤，常见于脑部照射剂量大于50Gy者.根据影像学表现和特点，晚迟发反响型可分为无病灶期、水肿期、坏死期、囊变期，各期表现可能同时或先后出现在同一患者脑部的不同部位.〔1〕无病灶期：患者在影像学上无可见病灶,但具有脑损伤的临床表现，包括头痛、认知功能障碍、癫痫发作、神经功能障碍〔如肢体麻木〕等放疗后新发脑损伤病症.〔2〕水肿期：头颅影像学检查发现脑损伤病灶以脑白质水肿为主要特点，边界模糊.〔3〕坏死期：脑组织病灶局部出现坏死，可伴有岀血或渗血，头颅MRI显示信号不均，增强扫描可见强化.〔4〕囊变期：患者头颅MRI显示放射性®损伤病灶边界清楚并囊性变，信号接近游离水信号，有或无占位效应•囊变期病灶可较长时间稳定，但也可能急性增大，引起脑疝，患者出现意识水平下降，昏迷甚至死亡.〔三〕放射性M损伤分级放射性脑损伤的分级目前常沿用美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准〔NationaCancerInstituteCommonTerminologyCriteriaforadverseevents,N CI-CTCAE〕推荐的放疗后不良反响评价标准.NCI-CTCAE将放射性脑损伤分为6级，具体标准：0级：无病症"级：病症稍微；2级：中等病症」吏用工具的日常生活水平受限；3级：严重病症，生活自理水平受限；4级：出现威胁生命的并发症,需要医疗手段介入；5级：死亡.〔四〕放射性M损伤的临床表现1 •起病形式：多数患者起病较隐匿，常因放射治疗后复查或急性发作性病症就诊.2 •主要病症：〔1〕脑部局灶病症：临床表现与受累的脑区功能密切相关•大脑半球受累常表现为一侧运动、感觉障碍及失语等，脑干受累常见表现为复视、头晕、构音不清、吞咽困难、走路不稳，神经系统检查示眼球外展受限、眼球震颤、面神经瘫痪、舌肌萎缩、咽反射消失、肢体共济失调等脑桥及延髓受损征象，严重者出现呼吸肌麻痹、心跳骤停，导致死亡.〔2〕皮层功能障碍：包括认知功能障碍、精神异常、癫痫等：①认知功能障碍：主要表现为记忆力减退，包括远近记忆力均受累，特别是近事遗忘，严重者表现为重度痴呆•②精神异常：表现为易激惹、退缩、呆滞、答非所问，个别病例出现幻觉，包括视、听、嗅、触等幻觉•③癫痫发作：放射性®损伤累及大脑半球时，癫痫发作是常见的临床病症•癫痫发作可表现为各种类型，包括局部性发作和全面性发作•药物治疗效果不佳或病情进展,有可能出现癫痫持续状态.〔3〕颅内高压病症：轻者表现为慢性头晕、头痛，头痛性质常为紧箍性、压迫性或胀痛•病情进行性加重可岀现剧烈头痛，呕吐，意识障碍,甚至昏迷,进而危及生命.〔4〕下丘脑垂体轴功能异常：放射性垂体功能减退是放射性脑损伤患者较常见的综合征之一，可导致生长激素缺乏症、性腺轴失调综合征、继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性甲状腺功能减退症.由于放射性垂体功能减退的病症常隐匿存在，或被其他放射性脑损伤病症所掩盖,在临床上需要定期监测，不在本共识内详细说明.二、放射性脑损伤的影像学检查放射性脑损伤的诊断主要依靠病史、临床表现和影像学检查,最终靠病理诊断确诊•但因行脑活检风险较大，故影像学检查是目前主要的诊断方法.〔一）头颅CTCT不建议作为放射性脑损伤的首选检测手段.放射性脑损伤早期、脑干型或轻症患者头颅CT检查常无阳性表现.CT检查主要用于晚迟发反应型放射性脑损伤的急诊检查•晚迟发反响型典型者表现为照射野内脑白质内"指状〃分布的低密度水肿，边缘较模糊，伴有不同程度的占位效应，两侧不对称性病变或单侧病变可导致脑室受压，中线向健侧或向病变程度较轻侧移位，增强扫描无强化或稍微周边强化.当病灶出现坏死或者出血时，脑损伤病灶平扫密度不均匀，在低密度区病灶内出现更低密度的坏死区域，或夹杂高密度的出血区，增强后病灶由于血脑屏障的破坏出现多种形态的环形强化.囊变期病灶在CT平扫上表现为圆形或椭圆形、边界较为光整的低密度区,其中央局部为液性,CT值接近脑脊液，此时占位效应多不明显，甚至可以出现脑实质萎缩、中线向病灶侧移位等表现，增强扫描没有强化或囊壁轻度强化.〔二〕MRI检查MRI检查放射性脑损伤的敏感度高于CT.常规MRI检查，放射性脑损伤早期表现为损伤组织的照射野区脑肿胀，脑白质内"指状"分布的水肿，T1加权像〔T1WI〕呈低信号,T2加权像〔T2WI〕呈高信号•随着病变的进展出现坏死时，增强后病灶由于坏死区血®屏障的破坏，增强扫描时可见受损区强化,强化后的病灶形态多种多样，可呈斑点状、斑片状、花环样、泥沙样、不规那么形强化•当病灶内合并出血或渗血时,MRI平扫病灶信号强度变得上下混杂,T1WI 和T2WI上病灶内出现血肿的特征性信号如T1WI高信号,T2WI为低信号.晚期病变出现液化坏死,液化坏死局部T1WI信号更低,T2WI信号更高，与脑脊液相仿,囊变区病灶为低信号无强化区.液体衰减反转恢复序列〔FLAIR〕扫描能显示病灶M水肿范围，帮助确定病灶囊变的范围.磁共振弥散加权成像〔DWI〕对放射性脑损伤更为敏感，可以作为早期监测的方法之一•放射性M损伤的脑水肿与脑坏死，具表观扩散系数〔ADC〕值都高于正常脑组织，而在不同患者放射性坏死的异常强化灶之间比拟，低ADC值与脑组织进行性或永久性损伤有关，即ADC值越低其永久性损伤的可能越大•DWI还可协助放射性脑损伤和肿瘤的鉴别，放射性损伤病灶在DWI上呈低信号，在ADC图上呈高信号；而肿瘤在DWI上呈高信号，在ADC图上呈低信号•在DWI根底上开展的扩散张量成像〔DTI〕，其各向异性指标〔FA〕值较DWI的ADC值检测放射性脑损伤更敏感.磁共振波谱成像〔MRS〕通过检测脑组织内的代谢产物的改变，对放射性脑损伤早期诊断亦有帮助作用•另外，通过MRS的追踪随访，对放疗前后的脑组织代谢改变进行匕喉，还可用于疗效评价•对于脑损伤区的强化灶，需要和肿瘤复发或转移进行鉴别，MRS具有一定的帮助作用，并可确定是否需进行组织活检•但MRS尚不能对脑肿瘤与放射性坏死相混杂的病灶进行精细诊断.磁共振灌注成像〔PWI〕能测量局部脑血容量〔rCBV〕，有助于鉴别肿瘤复发和放射性脑损伤,放射性脑坏死rCBV降低,而肿瘤复发往往rCBV升高•磁共振敏感加权成像〔SW门有助于评价放射性脑损伤区的微小出血或渗血的检测.〔三〕正电子发射体层显像术正电子发射体层显像术〔PET〕可用于区别放射性损伤和肿瘤复发.PET 鉴别放射曲齿损伤与肿瘤复发的灵敏度为80%-90%特异性为50%-90%.三、放射性脑损伤的诊断流程放射性脑损伤的诊断首先需要明确相应的头面部放射病史，结合临床表现、神经影像学结果，必要时做脑活检•放射性脑损伤诊断的具体流程见图1o芨您辑羁炒1. 1£也幅黑葩制史 [[|DTI-PW1・巒住时訂PtTCTDWI ：破共搬弥敢加权成像；MRS ：磁共振波诺成像；DTL 扩敝张斌成像：：PWI ：磁共振湛注成像：PET ：正电孑发射体层显俅术图1放射性脑损伤的诊断澈程图四、放射性脑损伤的治疗与评价、随访多数放射性脑损伤病程较长，患者可能出现病情反复或进行性加重，应遵循早期诊断，早期治疗的原那么，定期复诊,坚持康复锻炼，积极防治相关并发症.〔-〕放射性脑损伤的药物治疗根据影像学表现和特点，晚迟发反响型放射性脑损伤可分为无病灶期、水肿期、坏死期、囊变期•水肿期及坏死期需要积极干预治疗，而无病灶期和囊变期那么视随访过程的病灶进展情况确定是否积极干预.1 •糖皮质激素治疗：〔1〕放射性脑损伤的传统治疗方案是糖皮质激素.一项针对174例鼻咽癌放疗后放射性脑损伤患者的回忆性分析报道甲基强的松龙冲击治疗方案为：甲基强的松龙总剂量为3g,1g 静脉滴注，每天1次，连续3d;老年患者或心功能不全的患者，使用甲基强的松龙0.5g 静脉滴注，每天1次，连续6d ，随后在10d 内口服泼尼松减停；症状和病灶严重的患者,3个月后重复以上方案;病灶进展的患者,6个月后可重复以上方案•局部匚 ^»«lt it 卄认谢嗨特曲律患者难以耐受冲击剂量激素，可予甲基强的松龙80mg静脉滴注，每天1次，连续4-5d,随后渐减量至口服维持剂量.口服激素方案可选用地塞米松片4-16mg/d，口服4-6周后在3-4个月内逐渐减停.〔2〕推荐意见：甲基强的松龙冲击治疗，根据患者情况选择每天0.5-1.0g，静脉滴注，每天1次,连续3d,逐渐减量至停药；不能耐受冲击剂量患者，可予甲基强的松龙80mg静脉滴注，每天1次，连续4d,逐渐减量至口服维持剂量•〔3〕考前须知：激素治疗不适用于肿瘤残留或复发，感染高风险，电解质紊乱未纠正，以及存在激素副作用高风险的患者.2•贝伐珠单抗：〔1〕贝伐珠单抗〔bevacizumab〕是一种重组的人类单克隆IgG1抗体，通过与血管内皮生长因子〔vascularendothelialgrowthfactor,VEGF〕结合可竞争性抑制后者与内皮细胞外表受体结合，减少内皮细胞增殖和新生血管形成，降低血管通透性•贝伐珠单抗在局部肿瘤中具有明确的抗肿瘤生长作用•贝伐珠单抗应用于放射性脑损伤在2021年被首次报道.2021年一项随机双盲抚慰剂对照研究显示,使用贝伐珠单抗的患者脑损伤病灶均有不同程度缩小，神经功能明显改善，且在后续10个月的随访中,仅有2例患者出现放射性脑损伤复发•该研究使用贝伐珠单抗疗程为：以7.5mg/kg的剂量静脉滴注1次,根据病情给予2-4个疗程•另一项随机、单盲前瞻性临床研究比拟贝伐珠单抗单药和传统激素治疗放射幼卤损伤的疗效,结果显示，在治疗第8周,贝伐珠单抗组患者的有效率达65.5%，显著高于传统激素治疗组患者的31.5%.该研究使用贝伐珠单抗疗程为：以5mg/kg 的剂量静脉滴注，每2周1次.共4个疗程•有研究显示，对于鼻咽癌放疗后放射性®损伤患者,鼻咽放疗总剂量“70Gy对贝伐珠单抗的治疗反响更优.〔2〕推荐意见：贝伐珠单抗5mg/kg静脉滴注每2周1次共4个疗程或贝伐珠单抗7.5mg/kg静脉滴注1次,根据病情使用2-4个疗程.〔3〕考前须知：贝伐珠单抗不适用于存在出血、囊性变的放射性脑损伤病灶，有动脉栓塞史或出血高风险患者应慎用•贝伐珠单抗最常见的不良事件为高血压•使用后2周内应注意监测血压,必要时可予口服降压药处理•最严重的副作用是出血和动脉栓塞，一旦出现,应停药并积极处理.3•脱水药物：〔1〕脱水降颅压：在目前的报道中，脱水药物的使用6•咼压氧治疗：〔1〕标准的咼压氧治疗有助于提升脑组织供氧，促进神经血管再生•常见的不良反响包括耳呜、耳痛、癫痫发作和肿瘤进展风险增加，因此在做高压氧之前应该仔细评估患者综合情况及风险，必要时照护者陪同入舱，岀现严重不良反响时马上终止治疗.〔2〕推荐意见：高压氧舱内压强为2-2.4atm,90-120min/次,每个疗程为20次,必要时可重复1个疗程.对症支持治疗包括以下几方面.1 •抗癫痫治疗：〔1〕放射性脑损伤继发癫痫属于继发性癫痫范畴，由于脑部存在明确且不可逆的病灶，癫痫发作大多容易反复.放射性脑损伤继发癫痫治疗也应遵循单药治疗的原那么，如果一种一线药物已达最大耐受剂量仍不能限制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作限制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为另一种单药•如果两次单药治疗无效,可以考虑合理的多药治疗•经典的抗癫痫药物包括卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等，新型抗癫痫药物包括奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托叱酯等•经典的抗癫痫药物对肝酶有一定的诱导或抑制作用，在放射性脑损伤多药联合治疗时需考虑到药物之间的相互作用.〔2）推荐意见：根据患者的癫痫发作类型选择用药.2 .改善认知功能：〔1〕放射性脑损伤患者常出现认知功能损害，症状程度不一，轻症者可有认知下降、注意力不集中、多项任务处理困难、记忆力下降、逻辑障碍,严重者可岀现Alzheimer's样痴呆，表现为生活不能自理,尿失禁和步态障碍•有报道显示，脑肿瘤放射治疗后认知功能障碍想者使用盐酸多奈哌齐5mg/d,6周后加量至10mg/d并维持18周，其认知功能获得明显改善.针对盐酸美金刚的一项随机双盲抚慰剂对照临床研究显示，堆持剂量为20mg/d,持续24周的盐酸美金刚治疗，有效减缓了全脑放疗患者的认知功能障碍进展.〔2）推荐意见：盐酸多奈哌齐10mg每天口服1次，疗程24周或盐酸美金刚10mg每天口服2次，疗程24周.3 .积极治疗精神情感病症放射性损伤患者常伴发焦虑、抑郁等病症，严重者有偏执、激惹表现必要时可给予相应的药物治疗.4 •改善其他病症：头面部神经病理性疼痛是放射性脑损伤患者常兄的病症,普瑞巴林能够有效缓解放射性脑损伤患者的头痛，且对情绪障碍和睡眠障碍也有治疗作用，有效剂量多在3OOmg/d及以上.推荐意见：起始剂量普瑞巴林75mg，睡前1次,3-4周内逐渐加量至有效剂量或最大耐受剂量.〔二）放射性脑损伤的手术治疗目前手术治疗被认为是放射性脑损伤治疗策略中的最后一步•放射性脑损伤的手术指征主要是针对积极内科保守治疗无效、囊性变或者脑水肿等占位效应明显、颅高压病症或者相应神经功能障碍进行性加重的患者.80%以上的放射性®损伤患者术后不仅缓解主观病症，而且可以不同程度改善记忆、心理、运动等神经功能障碍.手术方式以放射性脑损伤病灶切除术为主，也有报道采用囊腔腹腔分流术.囊腔腹腔分流术适用于单个巨大囊性变的放射性®损伤患者,而放射性病灶切除术那么适用于以实性病灶为主或者残留实性病灶、多房性变不适合分流术或者分流术无效的患者.手术并发症发生率在19%以下，主要是手术切口或肺部感染.此外，术后放射性脑损伤的复发率约为63%.鼻咽癌为首发疾病的放射性脑损伤中,33%患者最终开展为双侧颗叶放射性脑损伤，既往文献多报道分开行二次手术或仅行严重一侧手术.推荐意见：对于放射性脑损伤病灶进展快速、药物治疗效果差的患者，以及占位效应明显、颅高压病症或者相应神经功能障碍进行性加重的患者，推荐积极手术治疗.〔三〕放射性脑损伤治疗后随访和评估放射性脑损伤需要长期随访，针对病情变化及时评估处理.1 •随访内容:包括定期的神经系统专科体格检查、血常规、血生化常规、心肺功能检查、头颅影像学检查、脑电图检杳、颈部血管彩色超声筛查、认知功能评估、垂体轴功能检查.2 .推荐的量表：记忆力受损是放射性脑损伤患者常见的临床表现，需要医师配合使用认知功能评定量表协助诊断，临床常用的认知功能评定量表包括简易智能精神状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)o由于MoCA涉及更多的认知功能域,尤其是视空间和执行水平方面的检测，对于放射曲卤损伤患者重点推荐.LENT/SOMA分级系统能够较快速地评估患者的临床表现,有助于治疗前后比照•世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)有助于评估患者的生存质量.另外汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔领焦虑量表(HAMA)是目前临床上广泛使用的抑郁和焦虑评定量表，也适用于放射性脑损伤患者.五、放射性脑损伤的预防策略及影响因素(-)放射幼齿损伤的预防策略多个研究证实，放射性⑧损伤的发生与放射治疗的方案和参数关系密切,包括放疗剂量、分割模式和照射体积限值，因此，对于脑组织放射性损伤的预防，重点在于标准放射治疗质量限制，提升照射技术，使用先进的照射技术,以尽量减少正常脑组织受照射剂量及体积.目前应用较广的放疗技术是适形调强放疗(intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT),该技术可以在保证大脑或各个受照射区域放疗剂量根底上，降低放射曲卤损伤的发生•而新兴治疗技术的开展与临床应用，特别是立体定向放疗(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)、立体定向消融治疗(stereotacticablativeradiotherapy,SABR)、图像引导故射治疗(imageguidedradiationtherapy,GRT)、质子重离子治疗以及基于MRI图像重建的靶区勾画等各种新型放疗技术，促使医务工作者需要对放射相关的正常组织损伤有一个更新更全面的熟悉，以提升对故射性脑损伤的预测、预防及治疗水平.(二)放射剂量、分割模式及体积限量一般来说,脑组织能耐受的累积放疗总剂量为50-60Gy，在此范围以外,故射性脑损伤的发生率随着累积放疗总剂量的增加而明显升高•在接受再程放疗的患者中，放射性脑损伤的5年累计发生率可达20%以上.一项基于随机双盲对照临床研究的分析显示，鼻咽肿瘤区放疗总剂量470Gy的鼻咽癌放疗后放射性脑损伤患者对贝伐珠单抗的治疗反响更优，提示放疗总剂量对放射性脑损伤的治疗效果是重要的影响因素.放射性脑损伤与放疗分割模式也明显相关，高单次分割剂量明显增加了放射性脑损伤的发生风险，而且比放疗累积剂量对脑损伤的风险更大，因此分割剂量是放射曲卤损伤发生的危险因素之一•一项回忆了1032例鼻咽癌放疗患者的临床研究结果显示，以全脑照射比值计算有效生物学剂量(biologicallyeffectivedose,BED)，比拟不同的剂量分割模式的影响结果显示为3Gy的BED3作为独立危险因素风险也harzardratio,HR)为1.13.除外放射剂量和分割模式外，受照射体积也是影响放射性脑损伤的重要因素，全脑2/3体积接受50Gy放疗剂量导致的脑损伤风险与全脑1/3体积接受60Gy放疗剂量风险相当.因此，减少脑部照射体积能够减少患者放射治疗后认知功能受损的风险，有助于患者的长期获益•一项独立分析以全脑照射WB2Gy 为BED基准发现大脑的2Gy/次等效剂量BED2)>96Gy的患者放射性脑损伤发生率明显增加.推荐意见：基于放射治疗正常组织耐受体积限量分析(quantitativeanalysisofnormaltissueeffectsintheclinic,QUANTEC)推荐意见，全脑的体积限量为Dmax<60Gy,V12<10%,藏叶的体积限量为Dmax<60Gy,V65<1%,脑干的体积限量为Dmaxv54Gy,V65V3mL(三)其他影响因素如上所述,放射治疗的参数设计，包括放疗剂量、分割方案、照射体积限值，对放射性脑损伤的发生开展存在长远的影响•需要进一步注意的是，放疗剂量对脑组织的影响存在个体差异，例如在相同的放射治疗方案下，年老患者、年幼患者、有根底疾病的患者，脑组织可能对放射损伤更加敏感，尤其是儿童，脑组织辐射敏感性更强，年龄越小的患者,放疗引起的认知功障碍越明显•而且脑组织各个部位的放射损伤耐受情况也有所不同，神经传导束密集的脑白质，例如脑干,对放射损伤更加敏感•此外，放射性脑损伤还受许多临床因素互相影响，包括：患者年龄、性别、基？出认知水平、教育水平等；患者心理因素如抑郁焦虑等；合并脑血管疾病；个体对射线敏感性；肿瘤特点和综合治疗方案，如颅内病灶的大小、病灶位置、肿瘤相关的癫痫发作、副肿瘤综合征、全身化疗等,尤其是同步放化疗，可以显著增加放射性脑损伤的风险，具具体机制目前尚未说明，需引起注意.。
颅脑损伤合并视神经管骨折早期诊断治疗探讨
颅脑损伤合并颅底骨折可导致视神经管骨折 ，产生视神 经
脑损伤合并视神 经管骨折在视神 经损伤 早期诊断治疗 中具有一 ２ ２ 诊 断 ：①闭合性颅脑外伤病 史，特别 是有 来 自额部 ．
损害症状 ，为临床急症 ，早期准确诊断并非易事 ，一旦错过治 定意义 ， 尤其是患者 眶部高度肿胀及处于昏迷状态。 疗时机，可导致视 力不可逆损害。尤其是 昏迷患者 ， 早期诊断治 疗尤为重要。我院２ ０ 年 ～２ ０ 年共 收治颅脑损伤合 并视神 经 和眉 弓上方 的外力 。②意识 清楚者诉视 力下降。③患眼瞳孔散 ０１ ０７ 大与脑伤情 不符 ， 患侧瞳孔直接对 光反应消失 ，间接对光反应存 管骨折患者６ ，现报告如 下； 例
１３ 影像检查 ： Ｃ ． Ｔ扫描 征象 ： 脑挫裂伤３ ，合 并硬膜外 例 ２ ３ 治疗 ： ． 视神经管骨折导致视神经损伤 的治疗分保 守疗 血肿２ 颅骨骨折４ ， 例・ 例 颅底骨折５ ， 内积气４ 视神经管 Ｃ 法 和手术治疗 。 例 颅 例・ Ｔ 关键是及早 确定有无 视神经管骨折 减压手术指 检查 ， 均见视神经管变形 ， 断裂。有２ 例见视神经管处碎骨片 ，例 证。 视神经管减压手术 ，仅适用于伤后早期视力进行性 障碍 ， １
管骨折必须有相 应Ｃ Ｔ或核磁检查结果 。Ｃ 或核磁片 可见 视神 Ｔ 经管处骨折 ，碎骨片嵌插 ，视神经管处狭窄 ，多伴有伤侧筛窦
有同侧动眼神经损伤３ ，２ 例 例伴患 眼前房出血，５ ￣ ｌ ｆ伴颅底骨折 Ｊ
或脑脊液漏。
骨折及血肿 。临床工作 中，随着患者神 志的逐渐转清 、眶周部
肿胀减轻 ，应不断检查患者的视力变化。
【 王志 强，马志 中． １ 】 外伤性视神经病变预后相关 因素分析 ． 中华
儿童脑瘫康复
分型诊断
5、共济失调型 以运动笨拙不协调，可有意向性震颤及眼 球震颤，平衡障碍，醉酒步态为主要表现。 6、混合型 以同一个患儿有两种或两种以上类型多为 痉挛型与不随意运动型为主要表现。
六、分期诊断
一、分期 根据脑发育阶段性，分为早期、中期和后 期。 1、早期：出生后至3周岁前，脑神经功能 续长期，为治疗期。 2、中期：3周岁后至6周岁前，脑神经功能 完善期，为康复期。 3、后期：6周岁至13周岁，脑神经功能代 偿期，为教育期。
治疗方案
治疗方案
在vojta疗法主要有两种，即反射性腹爬（R —K）和反射性翻身运动（R—U）。 进行训练时先摆一定的体位，以后治疗师 刺激主诱带（如颜面侧、上肢的前臂内侧， 下肢股骨内侧髁等）和辅助诱发带的刺激 点（如肩胛骨内缘，上下腭角等）引起病 儿局部肢体肌肉活动，远隔应答反应在对 侧肢体和躯干，而诱发儿童卧腹爬和翻身 运动。从而使有中枢性协调运动的脑瘫儿 正常化，和防止转向重度。
八、中药方剂
脾肾两亏—补中益气汤 黄芪、人参、白术、山药、熟地黄、当归、陈皮、生姜、甘草 中成药：补中益气丸、归脾丸、六味地黄丸等 肝肾亏虚—六味地黄丸 熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、黄柏、龟板、知母、陈皮、白 芍、干姜 中成药：杞菊地黄丸 肝强脾弱—六君子汤 人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、香附、乌首、羌活、当归、炙甘草 中成药：逍遥散 痰瘀阻络—通窍活血汤 赤芍、川芎、桃仁、红花、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、大枣 心脾两虚—归脾汤 白术、当归、人参、茯苓、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、炙 甘草
脑瘫康复诊疗
福建中医药大学附属康复医院
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1 脑损伤综合征的早期诊断与康复治疗 柳州市妇幼保健院 黄任秀 一1概述: 脑瘫是引起儿童运动残疾的主要疾病。随着近年来对脑瘫诊断和治疗的研究不断深入，人们普遍认为早期干预对脑瘫的治疗起着不可替代的作用。对于脑瘫早期诊断的代名词—中枢性协调障碍已不能涵盖脑损伤后可能发生的其他脑功能损伤的情况，故有作者提出“脑损伤综合征的过渡性诊断，这样不仅可不遗漏脑瘫的诊断，也不会扩大诊断，还可使其他类型的脑损伤得到早期治疗。 2定义: 1）脑损伤综合症：是指出生前到生后1个月内各种因素所致的非进行性脑损伤、已有临床异常，尚不能诊断为脑瘫或其他脑功能障碍者。 ✓ 中枢性协调障碍 ✓ 脑性瘫痪 ✓ 精神发育迟滞 2）中枢性协调障碍（ZKS）：是指由于各种原因引起中枢神经损伤后，使中枢神经协调作用障碍而出现姿势反射异常和肌张力改变的病症。 是德国沃伊特（Vojta）博士首先提出的，用于早期诊断脑损伤性疾病的概念。实际上是对具有高危因素和姿势反射性异常的脑瘫危险儿或脑损伤儿的早期诊断。目前诊断的主要依据Vojta7种姿势反射。具体为:（1）拉起反射;（2）俯卧位悬垂反射;（3）腋窝悬垂反应;（4）侧位悬垂反应;（5）Collis水平反射;（6）倒位悬垂反应;（7）Collis垂直反射 。 Vojta姿势反射异常是中枢性协调障碍的客观指标。 中枢性协调障碍诊断标准为: （1）极轻度中枢性协调障碍:1～3种反射异常; （2）轻度中枢性协调障碍:4～5种反射异常; （3）中度中枢性协调障碍:6～7种反射异常; （4）重度中枢性协调障碍:7种反射均异常，并有肌张力异常。 中－重度的ZKS发展成脑瘫的比例分别为80%和100%。 3小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件 （中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会 ，在2006年8月长沙第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过，中华物理医学与康复杂志2007年5月第29卷第5期309页发表的“标准与指南”） 1）定义： 脑性瘫瘫是自受孕开始至婴儿期非行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征。主要表现为运动障碍和姿势异常。 ①具有不同临床表现的一组综合征，而不是一种单一的疾病； ②脑部病变是非进行性的，除外一过性和进行性病变以及暂时性发育落后； ③脑损伤和发育缺陷的时期是未成熟脑阶段即脑发育早期； ④症状出现在生后早期（指一岁以内），运动障碍和姿势异常持续存在但可 2
以变化； ⑤脑部病变可以是单一的，也可以是复合的，其特点和部位因人而异。 2）临床分型: ①痉挛型：以锥体系受损为主； ②不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增多。表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调、震颤等； ③强直型：以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅管样持续性肌张力增高； ④共济失调型：以小脑受损为主； ⑤肌张力低下型： ⑥混合型: 同一患儿表现有两种或两种以上类型的症型； 按瘫痪部位分型： 1、单瘫：单个肢体受累； 2、双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重； 3、三肢瘫：三个肢体受累； 4、偏瘫：半侧肢体受累； 5、四肢瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。 3）诊断条件： 1、引起脑性瘫痪的损伤为非进行性； 2、引起运动障碍的病变部位在脑部； 3、症状在婴儿期出现； 4、可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常； 5、除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及小儿暂时性运动发育迟缓。
4脑损伤综合征所致脑功能障碍及临床表现
5脑 损 伤 综 合诊 断 标 准 1）有脑损伤或高危病史并具有下列条件之一 ： 36项神经运动检查中出现3项以上或癫痫发作、眼不追光、对格格声无定向反应3项中一项明确存在。 总发育商≤85%或一个单项≤70% 。
功能方面 临床诊断 临床表现 运动 脑瘫 粗大及精细的神经肌肉协调 运动障碍 智能 精神发育迟滞 理解力、学习能力低下 知觉 知觉障碍 神经原性的视力、听力障碍 精神行为 精神行为异常 注意力涣散、触觉等感觉功 能障碍等 癫痫 癫痫 惊厥 3
36项中存在1项加总发育商≤90%或一个单项≤80% 。 新生儿20项行为神经测定（NBNA）≤35分 2）1-12个月神经运动检查（36） -姿势异常 自发异常姿势/运动 仰卧颈后空隙≥1cm 侧卧头后仰≥15度 2个月末或以后拉头竖立时间≤2秒或其他姿势异常 张力性头偏斜 俯卧悬垂姿势异常 立位悬垂姿势异常 侧位悬垂姿势异常 -反射异常 巴氏征异常 膝反射弹起≥30度 踝阵挛≥5次 2个月末或以后交叉伸展反射阳性（1个月左右消失） 2个月末或以后踏步反射阳性（6周消失） 4个月末或以后非对称颈肢阳性(ATNR 2-3个月明显，以后逐渐消失） 4个月末或以后手握持反射阳性（2个月左右消失） 4个月末或以后紧张性迷路反射阳性（TLR 1-2月明显，3-4月消失) 躯体侧弯反射不对称或4个月末或以后阳性（3个月左右消失） 6个月末或以后拥抱反射阳性（4-5个月变弱，6个月消失） 坐位平衡反应6个月末无向前/8个月末无向侧/10个月末或以后无向后支撑 10个月末或以后无降落伞反应（6个月左右出现，一旦出现，终生存在） 10个月末或以后足把握反射不消失 （3个月开始消失，10个月左右完全消失 -肌张力异常 拇指交叉达掌心 2个月末或以后手持续握拳 屈伸肘及上肢围颈肌张力过高/过低 内收肌角过大/过小（3个月以后>70°、< 150°) 蝈窝角过大/过小 足背屈角过大/过小 跟耳角过大/过小 扶立足底碰桌面足跟抬起≥30度 -视听及其他 眼不追光 对格格声无定向反应 显著斜视 较持续眼球震颤 头围≤均值2个标准差 自发活动明显减少 4
癫痫发作 诊断要点： 有致脑损伤的原因； 有脑损伤的早期症状；如：1、新生儿期常见的早期症状：痉挛发作，哺乳困难，哭声微弱，moro反射减弱，自发运动减少，易惊好打挺； 2、1-3个月常见的早期症状：俯卧后不能抬头，持续哭闹，手紧握，不笑； 3、4-5个月常见的早期症状：不伸手抓物； 4、6个月常见的早期症状：手-眼-口协调不能完成 。 ■ 有损伤的神经学异常；小儿姿势异常、的小儿反射及Vojta姿势反射异常、肌张力异常及运动发育迟缓； ■ 病情呈非进行性 6病因学研究 1、产前因素 1）母体因素 母亲智力低下是导致小儿脑性瘫痪最重要的危险因数，占脑瘫的2.7%; 母亲分娩过程障碍; 血型不合; 孕期感染：1、上行途径；2、经胎盘途径（在所有感染者中，约有10%的小儿罹患脑瘫，尤其是在伴有脑积水时） 高龄孕妇 妊高症 2)胎儿因素 双胎或多胎 胎儿宫内窘迫（有20%~40%的脑瘫是宫内缺氧造成） 脐带绕颈 前置胎盘和胎盘早剥等 遗传因素如家族中有脑瘫、癫痫、智力低下等病人和其他基因遗传学因素
2、出生时因素 1) 新生儿窒息后发生的缺氧缺血性脑病是脑瘫主要危险因素之一。过去曾认为新生儿窒息是脑瘫单独的、重要的危险因素，现在则不然。目前比较一致的看法是新生儿窒息是表现的症状，可能是脑瘫发展过程的一个中间环节，或者至少在脑瘫病因中不再占据主导地位。 2)产伤新生儿颅内出血可使儿童脑瘫发生的危险性增加60倍以上。 3、出生后因素 1）早产与低出生体重儿脑瘫是早产儿最常见的一种综合症。脑瘫患儿中，低出生体重儿占47.4%，罹患脑瘫的危险性随着出生体重的降低而上升。
2）新生儿脑病新生儿缺氧缺血性脑病：小儿时期脑瘫和智力低下中缺氧缺血性脑病是重要原因。 3）胆红素脑病：是未结合胆红素将脑细胞黄染而导致神经细胞的中毒性病变。 4）中枢神经系统感染病毒和细菌感染是损伤中枢神经系统的主要危险 5
因数。细菌性脑膜炎和病毒性脑膜脑炎也能引起脑瘫。 二 高危儿童的界定 存在下列情况之一，即进入全国脑瘫高危儿童及脑瘫儿童监测网 1、有脑瘫家族史、家族遗传史。 2、高龄产妇：分娩时母亲年龄大于/等于35岁。 3、低龄产妇：分娩时母亲年龄小于16岁。 4、孕期中度、重度妊娠高血压综合征（收缩压大于/等于 160mmHg。） 5、孕期子痫。 6、孕期感染：发热（孕3月内T38度以上持续3天）、 腹泻等。 7、本次妊娠有先兆流产、保胎治疗。 8、自然流产大于/等于3次。 9、妊娠次数大于/等于4次。 10、孕妇孕期的疾病：高血压、肝炎、糖尿病、贫血、甲状腺肿大、心脏病、癫痫、自身免疫性疾病等。 11、孕妇接触有害理化因素：腹部放射线、有毒化学物品、高压线、造纸厂、水污染等。 12、孕妇使用药物：对胎儿有毒性的药物（链霉素、庆大霉素、磺胺类抗生素、抗过敏药、解热镇痛药、麻醉剂等） 13、孕妇智力低下、发育畸形。 14、孕妇有既往围产期死胎死产史。 15、早产：孕期小于37周。 16、过期产：孕期大于42周。 17、低出生体重：小于2500克。 18、高出生体重：大于4000克。 19、生产过程中有下列情况：胎盘早剥、胎位不正、 胎膜早破。 20、脐带绕颈、打结、细小。 21、胎盘老化、钙化、梗塞。 22、羊水过多、过少、Ⅱ/Ⅲ混浊。 23、产伤造成颅内出血。 24、窒息：出生时窒息时间大于/等于5分钟，或五分钟Apgar评分小于/等于5分，被诊断为缺血缺氧性脑病。 25、病理性黄疸：被诊断为核黄疸，或黄疸出现时间小于24小时，或黄疸持续时间大于/等于2周（母乳性黄疸除外）。 26、新生儿期出现颅内出血。 27、新生儿期出现感染发热和抽搐，或者是持续发热2天以上。 28、新生儿期出现持续低血糖：新生儿不进食时间大于/等于12小时。 29、新生儿期出现青紫、呼吸差、吸吮差、反应差。 30、多胎。 31、大运动发育落后3个月者。 总之，引起脑瘫的病因不是单一的，危险因素很多。对于足月脑瘫患儿，胎儿期的因素在危险因素中占主要地位；而对于早产脑瘫患儿，出生时和新生儿期因素则具有重要地位。此外，不同类型脑瘫的危险因素不尽一致。过去普遍认为出生时和新生儿期有关因素是脑瘫的主要病因，现在也强调胎儿期因素的重要