起搏器心电图分析
起搏器计时规则与起搏心电图分析——VVI起搏心电图与计时周期(续1)
一
分
。
现 代 起 搏 器 中心 室 不 应 期 又 进
1
一
步 分 为 空 白期
种 单 腔起 搏模 式
，
虽 然 V VI 起 搏属 于 按需起 搏方
和 噪 声 采样 期 两 个 时 段 ( 图
)
。
起 搏 脉 冲 的发 放 或
式 但 由于 只 对 心 室 进 行 起 搏 和 感 知 而 造 成 心 房 和
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图 2
尢 频 率 ' 后 功 能 的正 常 稀
，
VVI
基 本 功能
一
。
定 周 期 发 放 的起 搏 脉
。
起 搏脉 冲
。
冲后 有 相 应 的 宽大 畸形 QR S 波群 感 知 功 能 正 常则
作者单位
：1 0 0 0 4 4
评价
VVI
常见起搏器功能异常心电图
常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。
这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。
由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。
常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。
一、起搏功能异常起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。
前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。
功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。
在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1. 起搏脉冲没有按时发放（1）超感知在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。
在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。
可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。
如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。
当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。
（2）电极导线故障如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。
（3）电池耗竭表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。
临床心电图-起搏器对室性早搏的反应!
小结
• 起搏器对室性早搏的识别 • 起搏器对室性早搏的一般反应 • 起搏器对室性早搏的特殊反应
• 时间间期与计时周期 • 不应期内的心房感知事件以及其诱发的特
殊心电现象 • 关注AV间距
• 为什么会有备用脉冲发放
• 80ms现象：ncap老型号，新型号是 30ms
• mvp
• acm(avc法则是70ms)
• 室早感知位点在什么位置 • 心房、心室起搏与感知功能是否正常？ • 间歇性心室感知不良
圣犹达起搏器对室性早搏的特殊反应
• 圣犹达Victory型号以前的起搏器对室性 早搏的反应成为+PVARP on PVC。
• 圣犹达Victory、Zephyr、Accent起搏 器对室性早搏的反应称为 Apace on PVC。
• pmt终止程序（pmti）会出现NCAP， 表现为80ms
谢谢聆听
• 起搏器认为的室性早搏可能有以下几种： • 1、是室性早搏也被起搏器定义为室性
早搏 • 2、是室性早搏而不被起搏器定义为室
早 • 3、计不时周是期 室早而被起搏器QRS定与P义波的为位置室关系早
1、心房起搏后可以开启心室空白期和交叉感知窗，而心 房感知后没有心室空白期和交叉感知窗。 2、心房起搏后的心房不应期不可以被程控，而心室起搏 或感知后的心房感知期均可以被程控。
+PVARP on PVC：
• PVC出现以后，自动延长心室后心房不应期 至480ms，随后开启一个330ms 的警觉期， 在警觉期内若未感知自身的P波，且起搏器的 VA间期＞810ms时，则在PVC后810ms处 发放心房起搏脉冲；
• 当VA间期＜810ms时，则在PVC后以VA 间期发
• 放心房起搏脉冲。
起搏心电图的解析
起搏心电图的解析
起搏心电图的鉴别 特殊功能的心电图表现
图 例 解 析
起搏心电图分析
1.确定自身主导心律及其存在的异常心电图
2.起搏器情况： （1）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起 搏频率、起搏及感知功能是否正常。 （2）判定起搏器是否开启特殊功能。 （3）判定有无起搏源性心律失常。 （4）尽可能判定起搏器功能异常的原因。
起搏逸搏间期
DDD起搏器心电图分析
二、判断起搏功能（是否有效起搏）
起搏功能指起搏器发放的电脉冲落于心肌反应期，能使 心肌应激的功能，产生相应的起搏P波或起搏QRS波。
心室脉冲 心房脉冲
心室肌反应期≈离前QRS波400ms外 心房肌反应期≈离前P波200ms外 或Q-T间期外
DDD起搏器心电图分析
重庆医科大学附Βιβλιοθήκη 第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University
起搏心电图的解析
重庆医科大学附属第一医院 远程心电会诊中心 邓国兰 2016年07月
起搏心电图的解析
起搏心电图的鉴别 特殊功能的心电图表现
图 例 解 析
心室阈值自 动管理心电 图特点
次/分；双腔PAV/SAV比支持周
期缩短125/110ms
美 敦 力 Capture Management
60 V4 1 2 3
75 4
110 1
60 2 3
75 4
110
单腔3:1，心室起搏频率比支持周期增高15次/分 ，在心室初始脉冲后110 ms处有1个备用脉冲
图例一
病史:73岁，男性，双结病变，植入起搏器。 心电图诊断？
III
起搏器动态AV间期分析2例
2020394正常人在生理情况下PR 间期随心率增快而缩短。
动态AV 间期又称频率适应性AV 间期，是指起搏器模仿房室结的传导功能，随着心房率的改变，AV 间期会自动延长或缩短，使起搏房室间期更符合生理，对血流动力学有益[1]。
本文报道2例植入起搏器患者的动态AV 间期心电图表现。
例1患者女性，74岁。
因“发现心电图异常1d ”于2019-04-24入院。
初步诊断：三度房室传导阻滞。
植入美国波科J174型双腔永久起搏器，基础频率60次/min 。
24h 动态心电图片段显示（图1）：窦性心律，双腔起搏器呈VAT 起搏工作方式、呈心房感知（AS ）-心室起搏（VP ）序列，SAV 间期120ms ，房性期前收缩P ’波后，SAV 间期缩短至80ms ，VP 提前40ms 发放，再后一个SAV 间期延长至160ms 。
例2患者女性，69岁。
因“反复晕厥3月余”于2019-04-03入院。
初步诊断：病态窦房结综合征，阿-斯综合征。
植入美国波科J174型双腔永久起搏器，基础频率60次/min ，AV 间期200ms 。
患者24h 动态心电图片段（图2）显示：DDD 起搏工作模式呈AP-VP 序列。
图2A 显示：第1个房性期前收缩P '波后，AV 间期缩短至80ms ，第2个房性期前收缩P '波后，AV 间期缩短至100ms ，导致再后一个AP 提前发放，AA 间期则缩短为900ms ，VV 间期维持1000ms 。
图2B 显示：成对房性期前收缩P '波后，第1个AV 间期缩短至80ms ，AA 间期1120ms ；房性期前收缩后第2个AV 间期缩短至100ms ，AA 间期1000ms ；房性期前收缩后第3个AP 提前120ms 发放，导致AA 间期缩短至880ms ，VV 间期维持1000ms 。
图2C 显示：房性期前收缩P '波后，因房性期前收缩的频率大于起搏器的高限跟踪频率（150次/min ），起搏器按低限频率（60次/min ）发放AP ，AV 间期维持200ms 。
起搏器磁铁试验心电图课件
27
总结
• 根据起搏器磁铁试验的心电图特点可知， 记录起搏器磁铁试验心电图时，心电图机 应先走纸至少两个心动周期，然后对起搏 器加磁铁记录磁铁试验心电图 • 起搏器生产厂家不同、型号不同，加磁铁 后需要走纸的心动周期数也不同，如果对 起搏器加磁铁后再记录心电图，可能会损 失磁铁试验心电图的信息，此方法不可取
圣尤达Zephyr 5826，PAV/SAV 200/170ms，下限频率60次/分，心室阈值自动管理功能打开
加磁铁前起搏器以下限频率60次/分顺序发放心房脉冲、心室脉冲，加 磁铁时磁频率为98.5次/分（约100次/分），表明起搏器电池状态良好 ， PAV间期自动缩短为120ms；去磁铁后恢复原起搏频率，并启动心室阈 值搜索，心室阈值搜索时PAV间期自动缩短为50ms
圣犹达Zephyr 5826，当前电池电压为2.78V，ERI为2.5V
7
美敦力起搏器磁铁试验作用
• 测定磁频率 • 阈值安全范围测试（TMT）
8
美敦力起搏器磁频率
• 美敦力起搏器加磁铁时如起搏器电池电量充 足则出现连续三次频率100次/分的起搏 （PAV间期自动缩短为100ms），之后以85 次/分的频率起搏（PAV间期回到原程控值）， 直至移去磁铁 • 如起搏器已达到ERI，则出现连续三次频率 80次/分的起搏，之后以65次/分的频率起搏， 直至移去磁铁 • 如电池电量已到耗竭期（EOL），加磁铁可 能无反应或出现起搏频率的严重下降
3
磁频率
• 将磁铁放置在植入起搏器部位的皮肤表面 时，可使起搏器内部的磁铁开关闭合，大 部分起搏器将由同步状态转为非同步状态， 此时起搏器将不再感知自身电活动，而以 固定频率发放起搏脉冲，此固定频率即为 磁铁频率，简称磁频率
起搏心电图
P
P
P
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起搏器电池耗竭心电图
起搏器电池耗竭心电图
电池耗竭的心电图表现
单腔起搏器（VVI/AAI）电池耗竭的表现 磁频降低 起搏脉宽增大 起搏频率的改变
起搏频率降低 起搏频率奔放
感知功能不良 起搏功能障碍
间断起搏及感知功能障碍 感知及起搏功能消失
自动阈值夺获功能心电图
设置目的
在确保患者安全的基础上，以最低的起搏功率工 作，达到安全、节能
自动夺获功能（Auto Capture），圣犹达 自动阈值管理功能（Capture Management），美敦力 自动阈值功能（Auto Threshold），索林 主动夺获控制（Active Capture Control），百多力
起搏功能障碍
脉冲信号后有或无P或QRS波 无QRS波 = 起搏不良
测量逸搏间期时限 ＜ 基础起搏间期
感知不良Βιβλιοθήκη 起搏不良的原因：心室肌处于有效不应期，起搏脉冲 不能夺获心室肌
起搏功能障碍
处理原则：调整感知灵敏度 这种起搏不良称为“假性起搏不良”
起搏功能障碍
起搏功能的判定
正常
异常
？
假性 异常
感知功能障碍
起搏器参数： 低限频率＝60ppm
心室不应期＝240ms
噪音反转功能心电图
S-S间期
S-R间期
引起假性起搏不良的原因是噪音反转功能
噪音反转功能心电图
电磁干扰 电磁干扰
︸
不应期 重整 低限频率 低限频率
噪音采样期
噪音反转功能心电图
DDDR起搏器噪音反转示意图
噪音反转功能心电图
起搏器基本概念及起搏心电图阅图讲解学习
心室起搏 空白期/不应期
心室起搏
VVI / 60
高限传感器频率间期
• 起搏器按传感器指定起搏的最短间期（最高频率） （AAIR / VVIR 模式）
低限频率间期 高限传感器频率间期
心室起搏 空白期/不应期
心室起搏 VVIR / 60 / 120
单腔起搏模式
VOO 模式
• 不管心脏自身活动如何，非同步发放脉冲
• 人体组织
电极 导线
脉冲发生器
阳极
阴极
起搏时，脉冲：
• 开始于脉冲发生器
脉冲开始
• 通过导线向阴极流动
*
• 刺激心脏
• 返回到阳极
起搏器类型
一、单腔起搏器 二、双腔起搏器 三、三腔起搏器（CRT 抗心衰起搏器） 四、起搏除颤器（ICD）
单腔起搏系统 (Single Chamber)
• 起搏导线植入心房或 心室
低限频率间期
空白期
心室起搏
心
• 起搏器受自身活动抑制
{ 低限频率间期
心室起搏 空白期/不应期
心室感知
心室起搏 VVI / 60
VVIR模式
• 以传感器指定的频率起搏
低限频率间期 高限传感器频率间期
心室起搏 空白期/不应期
心室起搏
VVIR / 60/ 120 以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏
程控参数对于分析起搏心电图是至关重要的帮手！
结合大家的难题，共同学习通常可用于起搏心电图识别
1、起搏器基本概念与时间间期 2、起搏器自动化功能 3、起搏心电图阅图及起搏故障分析
起搏的基本概念
起搏系统的组成与功能
起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完 整的电路
• 脉冲发生器 • 电极导线
基础起搏心电图解读之一规范起搏心电图诊断报告
基础起搏心电图解读系列讲座（1）：规范起搏心电图诊断报告（征询稿）浙江省无创心电学组何方田谢玮王慧李则林蔡卫勋叶沈峰赵力李郁李忠杰分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果，及时发现起搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为临床进一步处理提供依据。
现就起搏心电图的相关内容阐述如下：一、起搏心电图的复杂性（1）自身节律与起搏器节律相互影响。
（2）双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响。
（3）现代起搏器设置了各种的特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度。
（4）起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等。
（5）若有起搏器故障或功能异常，则心电图表现更为复杂。
（6）右心室起搏使心室除极顺序发生改变，引发自身搏动出现电张调整性T波改变，可掩盖急性心肌梗死的心电图特征。
（7）原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后，仍会继续出现。
因此，如何正确地阅读、分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！二、起搏心电图分析的内容起搏心电图分析的内容主要包括以下5项内容：（1）确定主导心律及其存在的异常心电图。
（2）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。
（3）判定起搏器是否开启特殊功能。
（4）判定有无起搏源性心律失常。
（5）尽可能判定起搏器功能异常的原因。
三、起搏心电图分析的步骤1、分析起搏心电图前，要先了解患者植入起搏器前的临床诊断、起搏器植入年限、起搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项参数及程控状态等。
2、选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联（多选择Ⅱ、V1导联）进行记录和分析。
3、确定自身基本节律/起搏节律以及存在的异常心电图（1）如确定起搏心电图的自身基本节律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步分析有无窦性停搏/窦房传导阻滞（植入起搏器后这两者在心电图上将无法鉴别，需结合植入前的心电图诊断）、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房/室肥大、异常Q波等。
不同起搏模式心电图的识别
・６７６・生堡全整医盟盘查！Ｑ塑生！旦筮！鲞筮！魍垦堕里』堡！堕堕，坠唑些些！呈Ｑ塑：！！！：！ｔ塑！：！不同起搏模式心电图的识别张海澄昃峰植入心脏起搏器的患者，心电图上可见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和（或）心室激动波，称为起搏心电图。
认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作，辨别所出现的问题及判断起搏心律与患者主诉之间的关系等十分重要。
临床医生应该了解起搏器的工作原理和多项基本概念，如起搏器５位字母代码的含义、起搏上限频率、下限频率等诸多间期的定义。
还应当了解关于起搏器品牌、型号、植入时间和起搏器各项参数程控的状态，尤其是特殊功能开启情况等重要信息，以便能够快速准确地分析起搏心电图。
一、起搏器的基本原理起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成。
脉冲发生器埋植在胸大肌前方的皮下囊袋中，电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜。
电极导线的顶端及附近有具有起搏和感知功能的金属电极。
电极导线的顶端电极（一）与脉冲发生器的金属壳（＋）组成单极起搏及感知，电极导线的顶端电极（一）与邻近的环状电极（＋）组成双极起搏及感知。
单极起搏因正负极相距较远，在心电图上的。
钉样”起搏信号高大，而双极起搏因正负极距离较近（１ｃｍ左右），在心电图上的“钉样”起搏信号也很小。
起搏器的代码如表１所示。
例如ＡＡＪ起搏（电极导线放置在右心耳）意味着心房起搏、心房感知，而自身的Ｐ波被感知后会抑制起搏器发放一次脉冲。
最常用的单腔起搏器为ＶＶＩ（电极导线放置在右心室心尖部），意味着心室起搏、心室感知，而自身的ＱＲＳ波被感知后会抑制起搏器发放一次脉冲。
双腔起搏器常见类型为ＤＤＤ（两根导线分别植入在右心耳和右心室心尖部），意味着心房、心室均可感知和起搏，进行房室顺序性起搏；三腔起搏器，常见类型为右心房＋右心室＋左心室三腔起搏，纠正双心室不同步，属于抗．继续教育・心衰起搏器。
二、起搏器心电图基本概念（一）心电图判断起搏功能起搏功能是指起搏器按照一定的周期、电压、脉宽发放刺激脉冲使心脏除极，是起搏器的基本功能。