8.1术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范及流程
《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》
卫生部办公厅关于印发《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》的通知卫办医政发…2011‟161号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，我部启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
为保证此项工作顺利开展，我部组织专家制定了《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》（可在卫生部网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：癌痛规范化诊疗规范（2011年版）.doc癌症疼痛诊疗规范（2011年版）一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
癌症疼痛诊疗规范
（二）治疗方法 病因治疗: 药物止痛治疗: 非药物治疗
癌痛的治疗：病因治疗
强调针对引起癌症疼痛的病因进行 治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、 并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗， 如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解 除癌症疼痛。
6/16/2020
癌痛的治疗：药物治疗
药物治疗是癌痛治疗的首要方法 目标：持续、快速、有效缓解疼痛
限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量
6/16/2020
药物止痛治疗原则
（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗的五项基本原则如下： （1）口服给药 （2）按阶梯用药 （3）按时用药 (4) 个体化给药 (5) 注意具体细节
➢ 癌痛量化评估通常使用三种方法 ： 1. 数字分级法(NRS)
2. 面部表情评估量表法 3. 主诉疼痛程度分级法(VRS)
癌痛量化评估：数字分级法(NRS)
将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表 示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼 痛程度的数字，或由医护人员询问患者，由医护人员根据 患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字 将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10）
癌性疼痛的分类
• 按病理生理分类 伤害感受性疼痛
– 躯干痛:能精确定位，主诉为刀割样、
搏动性和压迫样疼痛
– 内脏痛:常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
神经病理性疼痛:外周或中枢神经系统遭受伤害引起,，可形
容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛
• 按时间分类
镇痛治疗规范标准
宜川县人民医院麻醉科镇痛治疗规一、术后镇痛治疗管理规与流程术后镇痛可以有效地减少病人的痛苦，对病人的术后恢复起到积极的帮助作用。
术后镇痛管理主要是病区使用镇痛泵的规化管理问题，我院根据上级卫生部门及我院的实际情况制定本规。
对镇痛泵的应用采取规化管理，对护士参与手术后的疼痛管理提出了新的要求，即实施以护士为主体、麻醉医生为督导的人性化管理。
〔一〕建立健全使用登记制度：制定术后镇痛的专用登记表，表格容包括病人的、性别、年龄、身高、体重、住院号、麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。
所有术后镇痛的病人都建立登记表，登记表的容项目要认真填写完善，以备记录使用。
〔二〕建立术后疼痛病人管理工作流程：病人返回病房后，麻醉医师用通俗易懂的语言详细向病人及家属说明镇痛泵的操作原理、使用方法和考前须知，严禁碰撞、挂起、坠地，一旦发生立即与护士联系；起床活动时镇痛泵低于穿刺部位，严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果；不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮；评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度，疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药，观察镇痛效果，如效果不佳可与麻醉医师联系。
麻醉科术后镇痛访视专职护士每日两次巡视病人，确保镇痛泵输注系统通畅。
检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况。
定时查看导管接头是否固定结实,有无脱落,导管有无扭曲或移动而影响药液输入。
观察镇痛泵治疗期间病人有无并发症的发生，出现并发症应及时分析原因，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序并予以相应处理。
如镇痛效果差，通知其麻醉医生给出处理方案并执行。
对尚不完全了解掌握使用方法的病人及家属再次讲解镇痛泵使用方法及考前须知。
告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮，出现疼痛时遵医嘱进展调节。
专职护士将访视及处理结果详细填入术后镇痛登记表，治疗周期完毕后入病历。
〔三〕加强护理人员的规化培训：科专职护士学习人文关心及疼痛的控制理论；麻醉医师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施；对护士进展疼痛管理理论知识的培训，尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。
癌痛诊疗规范(2018版)
癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%, 而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60 ％-80 ％，其中1/3 的患者为重度疼痛。
如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1. 肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2. 抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3. 非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
（1 ）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
癌痛规范化诊疗规范(2011年版)
癌症疼痛诊疗规范（2011年版）一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。
内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。
（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。
幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。
2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。
镇痛指南
视觉模拟法（VAS）
用一条直线，不作任何划分，仅在直线 的两端分别注明不痛和剧痛，请病人根 据评估时自己对疼痛的实际感觉在线上 标记疼痛的程度。
面部表情评分法（FPS）
每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择 能够代表其疼痛程度的表情 Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群
疼痛评估可以采用上述多种方法来进行， 但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评 分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当 病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下， 常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下， 病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势) 与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也 可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼 痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标 容易被曲解或受观察者的主观影响。
骨转移疼痛
骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚 期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、 前列腺癌的骨转移率高达85％。 虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但 是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类 疼痛。 个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还 能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的 危险。
治疗原则方法
1、指南中指出，WHO三阶梯原则作为癌痛治疗 指南及教育工具，目前已被广泛接受，但临 床实际癌痛治疗工作远比三阶梯原则复杂。 2、5项基本原则：口服用药；按时给药；按阶 梯给药；个体化给药；注意个体细节。
WHO推荐三阶梯止痛
第一阶梯轻度镇痛药： 非甾体类药物为主：常见有阿斯匹林 制剂，消炎痛片(栓)， 对乙酰氨基酚为 主(如泰诺、百服宁、必理通、散利痛 等)，芬必得 (布洛芬)，扶他林 ( 双氯芬 酸钠 )
癌痛治疗规范ppt课件
三、3种治疗方法
（二）药物治疗 2）阿片类药物
✓ 中、重度疼痛治疗的首选药物。 ✓ 目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即
释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬 太尼透皮贴剂等。
三、3种治疗方法
（二）药物治疗
3）辅助用药
能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇 痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的 种类选择及剂量调整，需要个体化对待。抗惊厥类药物、抗抑郁类 药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部 麻醉药。
(一）起始滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，
须逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对初次接受阿片类药物的患者，按照如下原则滴定：
第1天： 接受吗啡即释片治疗；根据疼痛程度，拟定初始固
定剂量5~15 mg，q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意， 应于1小时后据疼痛程度给予滴定剂量（表1），密观疼 痛程度及不良反应。
✓ 疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性） ✓ 疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素） ✓ 止痛治疗情况 ✓ 重要器官功能情况 ✓ 心理精神情况 ✓ 家庭及社会支持情况 ✓ 既往史(如精神病史，药物滥用史)
应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治 疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状 态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。
五、阿片药物规范化使用
（三）剂量换算
• 可参照换算系数表（表2）。 • 如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％，两
天后再减少25％，直到每日剂量相当于30 mg口服吗啡的药量，继续 服用两天后即可停药。
2018癌症疼痛诊疗规范解读
非肿瘤因素所致的疼痛。
15
（二）癌痛机制与分类
1. 按病理生理学机制
伤害感受性疼痛 因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。 伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体 对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
躯体痛
• • 定位准确 常表现为钝痛、锐痛或者压迫 性疼痛
18
在此基础上进行详尽的 癌痛评估。
应该对癌症患者进行 疼痛筛查，
19
癌痛的全程准确评估是确定正确镇痛方案的前提
指南要求持续评估患者疼痛情况： 01 2018版 NCCN成人癌痛指南1： 每次接触患者时，均需评估患者疼痛情况
2018版 ESMO癌痛管理临床实践指南 02
2：
对疼痛的初始及持续评估应作为癌症治疗 的组成部分，并应明确指出何时需要额外 的综合全面评估。
和死亡病例
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 300 309.3 337.2 358.6 368.2 380.4 250 200
2010-2014年中国恶性肿瘤发病率 和死亡率
235.23
250.28 264.85 270.59 278.07
/10万
万例
195.7
11
我国调研数据显示：超过六成的患者存在中度及以上疼痛
7～10分
21.73%
4 ～6 分
44.09%
0 ～3 分
34.18%
0% 10% 20% 患者比例 30% 40% 50%
北京11家医院477例患者的的癌痛状况调查(FENPAI4090)，以了解北京市癌痛控制现状。对镇痛治疗结果分析： • 0～3分患者占34.18%；4～6分患者占44.09%；7～10分患者占21.73%；中度及以上患者占65.82%
癌症疼痛诊疗规范2018版
癌症疼痛诊疗规范2018版癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
癌症疼痛诊疗规范(2018版)
癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
晚期疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
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1 术后镇痛 规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，
术后镇痛的基本原则 1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。 2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。 3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。 4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。 5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。 6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。 7、预防和处理相关并发症。 具体内容：1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。
2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循 2
环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。
3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视2-3次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等.对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。
4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。
5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④保证病人镇痛满意。
6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2 ＜90%，不供氧时SpO2 ＜85%；呼吸频率＜10次/分。
7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。 3
术后镇痛评估 一、术后疼痛评估 手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。 疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。
（一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, VAS) 一条长100mm 的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。
2、数字等级评定量表(Numerical Rating Scale, NRS) 用0～10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 ~ 7 为中度痛，7 以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛 3、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale, VRS） 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度 4
痛 4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）
由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。
0 2 4 6 8 10
无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
二、镇痛目标 疼痛管理的目标是要达到：①最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。②最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。④最好的生活质量和病人满意度。 5
三、镇痛药物 一、 非甾体类抗炎药 非选择性NSAID5和选择性COX2抑制剂，原则上所有NSAID5药物均可用于口服患者术后轻——中段疼痛的镇痛。主要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康、塞来昔布，注射药物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、环氯化酶抑制剂均有“封顶”效应，不应超量给药。
用于术后镇痛的主要指征是： ① 中小手术后的镇痛 ② 大手术与阿片类药物或曲马多联合。
二、 曲马多 为中枢镇痛药，与NSAIDs合用有效应协同作用。 三、 阿片类镇痛药 吗啡、芬太尼、舒芬太尼 四、局部麻醉药：常用局麻药有：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因。
四、术后镇痛治疗方法的选择 6
术后镇痛的方式包括不同途径给予镇痛药、口服、静脉、肌肉、皮下、区域神经阻滞、硬膜外腔；患者自控镇痛（PCA），采用物理疗法、电刺激及心理治疗等技术，不同方法的多模式镇痛。
患者自控镇痛（PCA） 一、采用PCA时，当阿片类药物的血药浓度小于最低有效浓度（MEAC）时患者即可自行给药进行镇痛，PCA给药系统可有效地减少不同患者个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量。
不适合使用PCA镇痛患者：年纪过大或过小，精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受PCA的患者。
应在术前告知患者PCA的使用方法及注意事项，让患者清楚自己在镇痛治疗中的作用，如：如实汇报疼痛情况及自己给药。
二、PCA技术参数 包括负荷剂量、单次给药剂量。锁定时间，最大给药剂量以及连续背景输注量。
1.负荷剂量：给予负荷剂量者旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度，使患者的疼痛迅速缓解。
2.单次给药剂量：术后患者每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量。单次给药剂量过大或过小有可能导致并发症，镇痛效果欠佳， 7
如患者积极按压PCA泵给药仍有镇痛不完全，应将剂量增加25%~50%，如果患者出现过度镇静，则应将剂量减少25%~50%。
3.锁定时间：术后该段时间内PCA装置对患者再次给药的指令不作反应，锁定时间可以防止患者在前一次给药完全起效之前再次给药，保证PCA安全用药。
4.最大给药剂量：最大给药剂量是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，是PCA装置的另一保护性措施。
5.连续背景输注给药：连续背景输注给药，可减少患者的PCA给药次数，降低镇痛药物的最高血药浓度，减少副作用，改善镇痛效果。
三、PCA的分类 PCA依其给药途径和参数设定的不同，可分为静脉PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和区域神经PCA（PCNA）。
不同种类的PCA给药量、锁定时间和选用药物等方面均有所不同。 术后硬膜外镇痛 一、适应症 1.胸部或腹部手术的患者。 8
2.下肢手术后需要早期肢体活动患者（包括主动与被动的肢体锻炼） 3.未按抗凝治疗或在术后早期也不会按抗凝治疗的患者。 4.特别适用于心功能或肺功能不全的患者。 二、禁忌症 ① 患者拒绝接收。 ② 凝血功能障碍患者 ③ 目前正在或准备接收低分子肝素（LMWH）治疗的患者 ④ 菌血症患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者 ⑤ 存在脊柱疾患的患者
局麻药和阿片类药及和NSAID5联合使用时是有协同作用。在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在剂量——反应关系、这种剂量——镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味的大剂量以致引起严重的并发症。
患者PCEA，确定PCEA的单次剂量及锁定时间需要考虑的因素：患者的病情、手术部位、穿刺节段以及药物的脂溶性、药物起效时间和药物镇痛作用的持续时间等。
多模式镇痛 根据不同类型手术术后所引起的疼痛强度实施多模式镇痛。 9
术后镇痛相关记录 医务人员记录病人镇痛前后生命体征改变，镇痛效果，副作用及处理方法和结果。术后镇痛药的配方和给药记录表，可参考表一，术后镇痛效果随访记录表见表二，常见副作用的处理原则见表三。
表一：术后镇痛药的配方和给药记录表 术前 镇痛药 药物名称 剂量 给药时间 术后 镇痛 配方 镇痛药 药物名称 浓度或剂量 镇痛药 药物名称 浓度或剂量 其他 药物名称 浓度或剂量 术后 镇痛 模式 负荷量（ml） 持续输注（背景）量（ml/h） 冲击（单次追加）剂量（ml） 锁定时间（min） 开始-结束治疗时间 10
给药总量（ml） 表二：术后镇痛效果随访记录表(1) 镇痛方案：PCEA( ),PCIA( ),其他 __________________
随访时间 视觉评分（VAS） 镇静评分 (RAMSAY) 恶心 呕吐 瘙痒 其他 静止 运动 有/ 无 有/ 无 有 / 无
术后镇痛效果随访记录表(2) 镇痛方案：PCEA( ),PCIA( ),其他 _______________