外科基石甲状腺解剖与变异
外科学甲状腺疾病ppt参考课件
碘经过碘泵转运进入甲状腺， 被甲状腺过氧化物酶氧化成活 化碘，与酪氨酸结合生成一碘
酪氨酸和二碘酪氨酸。
一碘酪氨酸和二碘酪氨酸在缩 合酶的作用下缩合成T3和T4， 储存于胶质腔内，受到TSH刺
激后释放入血。
甲状腺激素的分泌受到下丘脑垂体-甲状腺轴的调节，当血液 中甲状腺激素浓度升高时，可 负反馈抑制下丘脑和垂体，降
外科学甲状腺疾病ppt参考课件
目录
• 引言 • 甲状腺的解剖与生理 • 甲状腺疾病的分类与诊断 • 甲状腺疾病的治疗 • 甲状腺疾病的预防与护理 • 甲状腺疾病的研究进展与未来方向
01
引言
Chapter
目的和背景
目的
提高对外科学甲状腺疾病的认识 和诊疗水平，促进学术交流与医 学发展。
背景
甲状腺疾病是外科领域中的常见 病和多发病，涉及内分泌、肿瘤 、炎症等多个方面，对患者健康 和生活质量造成严重影响。
甲状腺结节与肿瘤
包括良性结节、恶性结节以及各 类甲状腺肿瘤。
甲状腺疾病的临床表现
01
02
03
04
甲状腺功能亢进症
怕热、多汗、心悸、多食、消 瘦等。
甲状腺功能减退症
畏寒、乏力、少汗、纳差、便 秘等。
甲状腺炎
颈部疼痛、发热、甲状腺肿大 等。
甲状腺结节与肿瘤
颈部肿块、声音嘶哑、吞咽困 难等。
甲状腺疾病的诊断方法
体格检查
观察甲状腺形态、大小、质地 等。
实验室检查
检测甲状腺激素、抗体等指标 。
影像学检查
包括超声、CT、MRI等，观察 甲状腺及周围组织的形态、结 构等。
细针穿刺细胞学检查
对于可疑恶性的结节或肿瘤， 可进行细针穿刺细胞学检查以
甲状腺疾病宣教课件
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甲状腺的淋巴
甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静 脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状 腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神 经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的 淋巴。
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甲状腺神经
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甲状腺激素的合成和分泌
甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、 通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH） 的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲 状腺激素浓度的影响。当人体内在活动或外 部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加 时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青 少年）、或甲状腺激素的合成发生障碍时 （如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓 度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺 激素的分泌增加 。
喉返神经支配声带运动，来自迷走神 经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺 叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之 间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外 两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入 喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支， 与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、 使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、 下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。
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甲状腺肿瘤
甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良 性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极 为少见。
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甲状腺腺瘤
患者多为女性，年龄常在40岁以下 瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体 内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面 光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下 活动，生长缓慢 大部分病人无任何症状
甲状腺的解剖结构(共9张PPT)
线为颈白线。
后外侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻。
甲状腺假被膜:气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘
舌骨下肌群共4块肌肉，分浅深两层。 甲状腺下动脉：从甲状颈干发出后上行，继而转向内，横过颈总动脉、颈内静脉和迷走神经的深面进入甲状腺侧叶，和喉返神经（结扎注意）关系密切
浅层胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌。
后外侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻。 人的甲状腺重20～30g，是人体内最大的内分泌腺.
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★血液供应
系解知识
甲状腺上动脉：发自颈外动脉起始部，偶尔 发自颈总动脉，伴喉上神经的喉外支（结扎 注意）下行，分支分布于甲状腺上部
甲状腺下动脉：从甲状颈干发出后上行， 继而转向内，横过颈总动脉、颈内静脉和 迷走神经的深面进入甲状腺侧叶，和喉返 神经（结扎注意）关系密切
颈部甲状软骨下方，气管两旁
上述韧带将甲状腺固定于喉及气管壁上，吞咽时甲状腺可随喉上，下移动
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后方为颈交感干和4个颈内脏管道， 即喉与气管、咽与食管
两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽 与食管以及喉返神经；
后外侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻。
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解
人的甲状腺重20～30g，是人体内最大的内分泌腺.
剖 棕红色，分为左右两叶，中间由较窄的峡部相联，呈H形
结 构 滤泡是甲状腺的结构和功能单位
组胚知识
★滤泡上皮细胞的光、电镜结构及其功能
★甲状腺激素的作用 ★滤泡旁细胞的功能
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甲状腺假被膜:气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘 甲状腺真被膜:甲状腺自身外膜伸入腺实质内，将腺体分为若干小叶,即纤维囊
外科学-甲状腺疾病
外科学-甲状腺疾病第一节甲状腺的解剖概要一、毗邻关系侧叶下极多位于5~6气管软骨环之间，峡部多位于第2~4气管软骨环前方。
峡部时有锥状叶与舌骨相连，国人有锥状叶者约占70%。
甲状腺有内外两层被膜，内膜很薄、紧贴腺体，为甲状腺固有被膜；外膜为气管前筋膜的延续，将甲状腺固定于气管和环状软骨上。
手术时应在两层被膜之间进行，为保护甲状旁腺和喉返神经应紧贴固有被膜逐一分离。
二、甲状腺的血管和神经正面观背面观血管神经动脉甲状腺上动脉：颈外动脉分支，喉上神经与之伴行，结扎时应紧贴上极，以免损伤喉上神经。
甲状腺下动脉：锁骨下动脉分支，喉返神经与之伴行，结扎时应远离下极，以免损伤喉返神经甲状腺最下动脉：偶见，出现率约为10%，做低位气管切开手术时，注意勿要损伤此动脉。
静脉甲状腺上、中静脉：汇入颈内静脉。
甲状腺下静脉：汇入无名静脉。
神经喉上神经（迷走神经分支）：①内支（感觉支）：支配喉黏膜感觉，损伤后饮水呛咳；②外支（运动支）：支配环甲肌，损伤后音调低沉喉返神经（迷走神经分支）：支配声带，单侧损伤→声音嘶哑；双侧损伤→失音或窒息。
三、颈部淋巴结分区Ⅰ区：颏下、颌下区。
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组。
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组。
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组。
V 区：颈后三角淋巴结。
Ⅵ区：中央组（咽后淋巴结、环甲膜淋巴结、甲状腺周围淋巴结、气管周围淋巴结）。
Ⅶ区：胸骨上凹、前上纵膈淋巴结。
第二节单纯性甲状腺肿一、病因①碘缺乏：地方性甲状腺肿。
②需求量增加：生理性甲状腺肿，青春期、妊娠期、绝经期。
③合成分泌障碍。
二、临床表现1）女性多见，一般无全身症状，甲状腺不同程度的肿大，可随吞咽上下活动。
2）弥漫性甲状腺肿：病程早期，弥漫性肿大，腺体光滑、柔软，可继发囊内出血。
3）结节性甲状腺肿：随后，肿大的腺体可扪及单个或多个结节，可继发甲亢，也可恶变。
4）胸骨后甲状腺肿：病程长久，体型巨大，易压迫气管、食管，还可压迫颈深部大静脉。
三、治疗非手术治疗：①生理性甲状腺肿：含碘食物。
外科甲状腺第 PPT课件
診斷
臨床表現； B超檢查 穿刺細胞學檢查 病理切片檢查
甲狀腺癌B超表現
甲狀腺內單發結節，低回聲，形態不規則，邊界不清， 可見蟹足樣浸潤。
甲狀腺癌B超表現
甲狀腺內低回聲結節，伴沙粒樣鈣化
甲狀腺癌B超表現
易死亡。故危象一旦發生，應及時予以搶救治 療。 術後復發 甲狀腺功能減退
3、甲狀腺炎症
亞急性甲狀腺炎:繼發於病毒性上感，是甲狀腺 疼痛的常見原因；病程約3月，預後不影響功 能，治療使用潑尼松，抗生素無效。
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：自身免疫性疾病， 是甲狀腺腫合併甲減的常見原因；可長期用甲 狀腺素片治療。
臨床表現
較大的結節性甲狀腺腫可以壓迫鄰近器 官，而引起各種症狀。 ①壓迫氣管 ②壓迫食管（少見 ） ③壓迫頸深部大靜脈 ④壓迫喉返神經 結節性甲狀腺腫，可繼發甲狀腺機能亢進， 也可發生惡變。
診斷
B超 甲狀腺功能 性質可疑時，作FNA（fine needle
aspiration）+細胞學 伴隨壓迫症狀時，作頸部CT
普萘洛爾聯合碘劑
手術時機的選擇
甲亢症狀得到基本控制（病人情緒穩 定、睡眠好轉、體重增加），脈率穩定 在每分鐘90次以下，基礎代謝率在＋20 ％以下或T3T4值在正常範圍。腺體縮小 變硬，血管雜音減少，便可進行手術。
甲狀腺次全切除術要點
麻醉：氣管插管全身麻醉； 手術操作應輕柔、細緻，保留兩側葉腺
甲狀腺的解剖（背面觀）
喉返神經的局部解剖變異
甲狀腺功能
合成、 貯存和分泌甲狀腺激素 甲狀腺素：四碘甲狀腺原氨酸（T4）和
三碘甲狀腺素原氨酸（T3）
甲状腺解剖知识
甲状腺解剖知识
甲状腺是人体内一种重要的内分泌腺体，位于颈部前方，呈蝴蝶状。
它是人体代谢的调节中心，对于身体的健康起着重要作用。
甲状腺主要由两个叶组成，中间有一个连接它们的峡部。
每个叶的外侧都有一个腺体，称为甲状旁腺，它们在钙离子平衡中发挥着关键作用。
甲状腺的功能由下丘脑-垂体-甲状腺轴来调节。
下丘脑释放甲状腺释放激素释放因子(TRH)，通过血液传递到垂体，垂体再释放促甲状腺激素(TSH)，TSH刺激甲状腺分泌甲状腺激素(TH)。
TH主要有T3和T4两种形式，它们对于人体的生长发育、代谢速率和体温调节等起着重要作用。
甲状腺的异常功能可能导致一系列的疾病。
甲状腺功能亢进症是由于甲状腺过度活跃导致的，会引起代谢速度加快、心跳加快、体重减轻等症状。
而甲状腺功能减退症则是甲状腺功能不足，会引起代谢速度减慢、体重增加、疲劳等症状。
除了功能异常，甲状腺还可能出现结节或肿瘤。
结节是甲状腺常见的病变之一，多数是良性的，但也有可能是恶性的。
肿瘤则是指甲状腺组织的异常增生，也有良性和恶性之分。
对于甲状腺结节或肿瘤，一旦发现应及时就医，通过超声、活检等检查来明确诊断，并根据具体情况采取相应的治疗措施。
甲状腺作为人体内的一个重要器官，对于人体的健康有着重要的影响。
我们应该保持良好的生活习惯，定期体检，及早发现和治疗甲状腺相关的疾病，以维护自己的健康。
同时，我们也应该加强对甲状腺的了解，增强对自身健康的责任感，共同呵护我们的甲状腺。
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外科基石甲状腺解剖与变异
导读
甲状腺疾病是临床常见病，很多甲状腺疾病需要手术治疗，甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率。
甲状腺手术常见并发症包括术后呼吸困难和窒息，喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺功能低下等，因此熟悉甲状腺的解剖与变异，是减少或避免这些甲状腺手术并发症的关键。
01甲状腺结构甲状腺通常由左右两叶，连接两叶的中间峡部及一上升的椎状叶组成。
其中一叶（通常是右叶）比另一叶小（7%），或完全缺如（1.7%）。
10%的人甲状腺峡部缺如，椎体叶在50%的人中缺如（图1）。
一个小的上皮管或纤维索、甲状舌管总是走行于甲状腺和舌的额骨肓孔之间。
图1. 甲状腺生长的正常残迹
甲状腺通常从第5颈椎延伸至第1胸椎水平，它的位置可能会比
此高（舌甲状腺），但很少低于正常位置。
甲状腺包膜02
甲状腺外有一结缔组织包膜和它的隔膜连在一起，包绕着甲状腺的基质，这是甲状腺的真性包膜。
真性包膜外或多或少有一个从气管前筋膜延伸而来的完整的筋膜层，这是假包膜，即甲状腺周围鞘或称外科被膜。
假包膜或筋膜，在甲状腺切除术中无法与腺体分离。
上甲状旁腺通常位于甲状腺真被膜和假被膜之间，下甲状旁腺可能位于真假被膜之间，也可能位于甲状腺实质内或者位于筋膜的外表面。
03 甲状旁腺
甲状旁腺通常位于甲状腺的后表面，有各自的结缔组织包膜。
它们有时可能会位于甲状腺的被膜内，或者其中一个会沿血管进入甲状腺切迹。
极端的位置很罕见，尽管所有的腺体都高不超过颈动脉分叉，低不超过纵隔。
在实际操作中，外科医生应在甲状腺下动脉进入甲状腺的点开始寻找。
上甲状旁腺可能会位于其上1-2cm处，而下甲状旁腺则可能会位于其下1-2cm处。
如果在此处未发现下甲状旁腺，它的位置可能会更低而不是更高。
多于4个或少于4个甲状旁腺的情况并不少见。
静脉回流04
甲状腺静脉形成一个静脉丛位于甲状腺实质内或腺体表面，静脉丛最后汇聚引流成为三对静脉（图2）：
1）甲状腺上静脉与甲状腺上动脉伴行。
2）甲状腺中静脉起自腺体前后2/3处的表面，没有动脉伴行。
它可能缺如，有时也可能是双支。
3）甲状腺下静脉最大，变异最多。
图2. 甲状腺的静脉回流
05 动脉血供
由两对动脉，即甲状腺上、下动脉和一支不恒定的中间血管——甲状腺最下动脉，为甲状腺供血（图3）。
图3. 甲状腺动脉血供
甲状腺上动脉起自颈外侧动脉，恰好位于颈总动脉分叉点的上方或下方，它向下从前方到达甲状腺的上极，部分与喉上神经伴行。
在甲状腺上极，动脉分成前后干，一支小的甲状旁腺动脉从后干发出至上甲状旁腺。
甲状腺下动脉常常起自甲颈干或锁骨下动脉，向上走行在颈动脉和颈静脉的后方，在颈长肌的前表面向中间、向后穿行。
在穿过椎骨前筋膜后，与喉返神经升支交叉时，此动脉分成两支或多支。
喉返神经可能走行在动脉的前方或后方，或者分支之间（图4）。
最下方的分支发出一细支至下甲状旁腺。
在右侧，2%的下甲状腺动脉缺如。
在左侧，5%下甲状腺动脉缺如。
动脉偶尔是双支的。
图4. 喉返神经与甲状腺下动脉的交叉关系
A-C.常见的变异；D.神经没有折返，与甲状腺下动脉无关；E.神经环位于动脉下方
甲状腺最下动脉是单侧的和不确定的，起自头臂动脉、右侧颈总动脉或主动脉弓，位于气管前方，因此对气管造口术十分重要。
静脉回流06
舌的盲孔和甲状腺的椎状叶常常是甲状舌管的残迹。
在这些结构间是一非常小的上皮管，常常被中断。
偶然的情况下，这些上皮碎片会增生，分泌液体，形成囊肿。
引流或吸收这些囊肿是徒劳的，常常会形成痿管，并发感染。
所有的导管碎片、盲孔和舌骨的中间段都应被切除（西斯特伦克术）。
囊肿的复发是由于未完整地切除导管或舌骨的中央部分。
07 喉返神经
右侧喉返神经走行在右侧锁骨下动脉的前方，由前向后环绕动脉，
在气管食管沟内或附近向上行，经甲状腺右叶后方、环甲软骨关节的后方和甲状软骨的下角进入喉。
左侧喉返神经起自迷走神经跨越主动脉弓的位置，相当于左侧锁骨下动脉在主动脉弓的起源位置。
左侧喉返神经勾绕主动脉弓下方，同右侧喉返神经一样的方式上行。
两支神经都在腺体的中1/3的下缘附近与甲状腺下动脉交叉。
在约1%的病人中，右侧喉返神经常常起自迷走神经，从中部或几乎是从起始处直接进入喉，而未在锁骨下动脉下方环绕。
在这些病例中，右侧锁骨下动脉起自降主动脉，向右走行在食管后方。
这一异常并不典型。
甲状腺外科医生在术前很少能意识到这一点，更少见的是左侧非喉返神经出现在右侧主动脉弓以及食管后左锁骨下动脉。
在下1/3的走行中，喉返神经在气管前筋膜后方上升，与气管食管沟形成一小的角度，在中1/3的走行中，神经位于沟内或甲状腺实质内（图4、图5）。
图5. 102例尸体解剖中，喉返神经位于甲状腺的水平
在约一半的病例中，喉返神经位于气管食管沟中；（上）侧面观；（下）横切面
喉返神经的易损伤性可以以表1中进行评估。
表1. 喉返神经的易损性
•暴露喉的神经
喉返神经组成了中边，上边为甲状腺下动脉，侧边为颈动脉。
神经可以在甲状软骨的后方其进入喉的地方辨别出来。
如果没有找到神经，特别是在右侧，则可怀疑喉返神经不存在。
在神经的走行下段，在气管的表面上可以触及紧绷的线条状神经。
在气管和神经之间右侧较左侧有更多的结缔组织。
在可见的情况下，避免牵拉、挤压和剥离结缔组织都是有必要的。
喉上神经行向下方，在颈动脉内侧、舌骨上角水平，喉上神经分成一支大的内侧感觉喉神经和一支小的外侧运动喉神经，后者仅支配环甲肌。
神经分叉通常位于颈动脉的分叉内（图6）。
图6. 喉上神经分支及颈动脉
A.内侧支在舌动脉起点的上方穿过颈外动脉；
B.内侧支在舌动脉起点的下方穿过颈外动脉；
C.喉上神经在颈外动脉内侧发出分支内侧喉上神经支很难被辨识出来（图7）。
图7. 喉上神经内外侧支和甲状腺上动脉及甲状腺上极的关系
外侧喉上神经支连同甲状腺上动、静脉，走行在锁骨甲状肌下方，继续向下，支配环甲肌。
•记忆要点
下面列出喉返神经和喉上神经外侧支损伤后的结果：
1）单侧喉返神经损伤：受损的声带由于环甲肌的内收而偏向一侧，声音不受影响（不改变）。
2）单侧喉返神经和喉上神经损伤：声带位置居中，导致声音嘶哑和无法咳嗽。
随着时间的发展，声带会继续向中间移，声音好转。
但伴随着气道狭窄，最后不得不行气管造口术。
术后声音嘶哑并不总是手术损伤喉神经的结果，1% ~2%的病人术前有声带麻痹。
梅奥医院的研究者们研究了202例声带麻痹的病例，其中153例（76% ）出现在甲状腺切除术后，36例（18% ）是由于各种已知的病因所致，13例（6% ）是自发性的。
所以我们建议普通外科医生在行甲状腺切除术前行纤维喉镜检査。
尽管采取了一切预防措施，病人仍应当被告知在甲状腺切除术后，会有某种原因所致声音嘶哑的可能性。
当外科医生对转移性甲状腺乳头状癌患者行手术时，交感神经节常常同淋巴结混淆而被切除。
外科医生必须辨明任何明显的淋巴结与椎动脉的关系，它们固定于椎动脉横穿第7颈椎的前方。
颈交感神经损伤后会导致霍纳综合征：① 瞳孔缩小；② 上眼睑下垂；③ 明显的眼球内陷；④ 视网膜血管扩张。
永久性的甲状舌管残迹08
舌的盲孔和甲状腺的椎状叶常常是甲状舌管的残迹。
在这些结构间是一非常小的上皮管，常常被中断。
偶然的情况下，这些上皮碎片会增生，分泌液体，形成囊肿。
引流或吸收这些囊肿是徒劳的，常常会形成痿管，并发感染。
所有的导管碎片、盲孔和舌骨的中间段都应被切除（西斯特伦克术）。
囊肿的复发是由于未完整地切除导管或舌骨的中央部分。